278e. Ary L. Goldberger Atlas der Herzrhythmusstörungen. Für die deutsche Ausgabe Ivan Diaz Ramirez und Martin Möckel

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1 278e Ary L. Goldberger Atlas der Herzrhythmusstörungen Für die deutsche Ausgabe van Diaz Ramirez und Martin Möckel Die Elektrokardiogramme in diesem Atlas ergänzen die Abbildungen von Kapitel 274 und Kapitel 276. Befunde mit spezifischem Lehrwert sind hervorgehoben. Alle Abbildungen stammen aus ECG Wave-Maven, Copyright 2003, Beth srael Deaconess Medical Center, edu. Abbildung 278e-1 Respiratorische Sinusarrhythmie, als physiologischer Befund bei einem gesunden jungen Patienten. Die Sinusfrequenz ist zu Beginn der Aufzeichnung während der Exspiration langsam, beschleunigt sich dann während der nspiration und erfährt mit der Exspiration erneut eine Verlangsamung. Diese Veränderungen sind die Folge einer atemabhängigen Modulation des Vagotonus. Abbildung 278e-2 Sinustachykardie (110/min) mit atrioventrikulärem Block (AV-Block). Grades (PR-nterval = 0,28 s). Die P-Welle wird nach der ST-T-Welle in den Ableitungen V 1 V 3 sichtbar und ist in den anderen Ableitungen von der T-Welle überlagert. Vorhoftachykardien können ein ähnliches Bild hervorrufen, sie haben aber meist eine höhere Frequenz. Suttorp et al., Harrisons nnere Medizin (SBN ), 2016 ABW Wissenschaftsverlag 278e-1

2 Teil 10 Kardiovaskuläre Erkrankungen Abbildung 278e-3 Sinusrhythmus (P-Wellen-Frequenz ca. 60/min) mit AV-Block. Grades mit 2:1-Überleitung, der eine deutliche Bradykardie (Kammerfrequenz ~30/ min) verursacht. Bei dem AV-Block. Grades mit 2:1-Überleitung kann nicht mit Sicherheit zwischen Typ Mobitz (Wenckebach) und Typ Mobitz (Mobitz) unterschieden werden. Bei schmalem QRS-Komplex (wie hier) handelt sich meistens um einen AV-Block. Grades Typ (Blockierung oberhalb des kompakten AV-Knotens). Außerdem ist eine linksventrikuläre Hypertrophie mit begleitender P sinistroatriale vorhanden. Abbildung 278e-4 Sinusrhythmus mit AV-Block. Grades (wahrscheinlich Typ Mobitz bei begleitendem Schenkelblock) und 2:1-Überleitung mit einer Kammerfrequenz von etwa 30/min. P sinistroatriale. Rechtsschenkelblock mit linksanteriorem Hemiblock. Möglicher inferiorer Myokardinfarkt. 278e-2 Suttorp et al., Harrisons nnere Medizin (SBN ), 2016 ABW Wissenschaftsverlag

3 Atlas der Herzrhythmusstörungen 278e Abbildung 278e-5 Deutliche Bradykardie mit junktionalem Ersatzrhythmus (Herzfrequenz 25/min). Die Herzfrequenz ist regelmäßig, der Verlauf zwischen den schmalen QRS-Komplexen ist isoelektrisch, P-Wellen fehlen. Bei diesem mit Atenolol behandelten Patienten könnte ein Sick-Sinus-Syndrom zugrunde liegen. Das Serumkalium war mit einem Wert von 5,5 mval/l leicht erhöht. Abbildung 278e-6 Sinusrhythmus mit einer Frequenz von 64/min und AV-Block. Grades (kompletter AV-Block) mit einer daraus resultierenden effektiven Pulsfrequenz von 40/min. Die schmalen QRS-Komplexe sprechen für einen hohen junktionalen Ersatzrhythmus. P sinistroatriale. Suttorp et al., Harrisons nnere Medizin (SBN ), 2016 ABW Wissenschaftsverlag 278e-3

4 Teil 10 Kardiovaskuläre Erkrankungen Abbildung 278e-7 Sinusrhythmus mit einer Frequenz von 90/min und fortgeschrittenem AV-Block. Grades Typ Mobitz mit intermittierender Progression zu einem kompletten AV-Block bei einem Patienten mit Lyme-Karditis. Abbildung 278e-8 Multifokale Vorhoftachykardie mit unterschiedlicher Morphologie der P-Welle und wechselndem P-P-ntervall; chronische rechtsatriale Belastung mit zeltförmigen P-Wellen in Ableitung, und (inferiore P-Achse); superiore QRS-Achse; langsame R-Progression mit verzögertem Umschlag in den präkordialen Ableitungen bei einem Patienten mit schwerer chronisch obstruktiver Lungenerkrankung. 278e-4 Suttorp et al., Harrisons nnere Medizin (SBN ), 2016 ABW Wissenschaftsverlag

5 Atlas der Herzrhythmusstörungen 278e Abbildung 278e-9 Sinusrhythmus bei einem Patienten mit Parkinson-Syndrom. Tremorartefakt, am besten erkennbar in den Extremitätenableitungen. Tremorartefakte können gelegentlich mit einem Vorhofflattern/-flimmern verwechselt werden. Grenzwertige linksventrikuläre Hypertrophie. Abbildung 278e-10 Vorhoftachykardie mit einer Vorhoffrequenz von 200/min (siehe Ableitung V 1 ), 2:1-Überleitung auf die Kammer und einer ventrikulären Extrasystole. Ebenfalls erkennbar ist eine linksventrikuläre Hypertrophie mit intraventrikulärer Leitungsverzögerung und langsamer präkordialer R-Progression. (Ein alter Myokardinfarkt der Vorderwand kann nicht ausgeschlossen werden.) Suttorp et al., Harrisons nnere Medizin (SBN ), 2016 ABW Wissenschaftsverlag 278e-5

6 Teil 10 Kardiovaskuläre Erkrankungen Abbildung 278e-11 Vorhoftachykardie mit 2:1-Überleitung. Die P-Wellenfrequenz liegt bei ungefähr 150/min, die Kammerfrequenz beträgt etwa 75/min. Die nicht übergeleiteten ( zusätzlichen ) P-Wellen direkt nach dem QRS-Komplex sind am besten in Ableitung V 1 zu erkennen. Zudem liegen ein inkompletter Rechtsschenkelblock und eine grenzwertige Verlängerung der QT-Zeit vor. Abbildung 278e-12 Vorhoftachykardie (180/min mit 2:1-Überleitung auf die Kammer; siehe Ableitung V 1 ). Eine linksventrikuläre Hypertrophie ist in den Brustwandableitungen und anhand unspezifischer Veränderungen der ST-Strecke und der T-Wellen zu erkennen. Zögerliche R-Progression (V 1 V 4 ), vereinbar mit altem Vorderwandinfarkt. 278e-6 Suttorp et al., Harrisons nnere Medizin (SBN ), 2016 ABW Wissenschaftsverlag

7 Atlas der Herzrhythmusstörungen 278e Abbildung 278e-13 AV-Knoten-Reentry-Tachykardie mit einer Frequenz von 150/min. n der Ableitung sind Pseudo-R-Zacken durch eine retrograde Vorhoferregung sichtbar, die bei einer AV-Knoten-Reentry-Tachykardie normalerweise gleichzeitig mit der Kammererregung entstehen. Drehung der Herzachse nach links bei linksanteriorem Hemiblock. Abbildung 278e-14 Vorhofflattern mit 2:1-Überleitung. Die typischen Flatterwellen sind teilweise in der ST-Strecke versteckt, zu sehen beispielsweise in den Ableitungen und V 1. Suttorp et al., Harrisons nnere Medizin (SBN ), 2016 ABW Wissenschaftsverlag 278e-7

8 Teil 10 Kardiovaskuläre Erkrankungen Abbildung 278e-15 Vorhofflattern mit einer Frequenz von 300/min und variabler Überleitung (meist 2 : 1 oder 3 : 1). Flatterwellen sind am besten in der Ableitung sichtbar. Abbildung 278e-16 Breitkomplextachykardie. Vorhofflattern mit 2:1-Überleitung und Linksschenkelblock, nicht zu verwechseln mit einer ventrikulären Tachykardie. Eine Vorhofaktivität mit einer Frequenz von 320/min liegt eindeutig in Ableitung vor, die Kammerfrequenz beträgt 160/min. 278e-8 Suttorp et al., Harrisons nnere Medizin (SBN ), 2016 ABW Wissenschaftsverlag

9 Atlas der Herzrhythmusstörungen 278e Abbildung 278e-17 Linksschenkelblock. Vorhofflimmern mit Linksschenkelblock. Der ventrikuläre Rhythmus ist unregelmäßig. Grobe Flimmerwellen sind am besten in V 1 zu erkennen. Abbildung 278e-18 Vorhofflimmern mit komplettem AV-Block und junktionalem Ersatzrhythmus, was einen verlangsamten ventrikulären Rhythmus (45/min) verursacht. Die QRS-Komplexe zeigen eine intraventrikuläre Leitungsstörung mit Drehung der Herzachse nach links und eine linksventrikuläre Hypertrophie an. Außerdem ist die QT-Zeit verlängert (U-Welle). Suttorp et al., Harrisons nnere Medizin (SBN ), 2016 ABW Wissenschaftsverlag 278e-9

10 Teil 10 Kardiovaskuläre Erkrankungen Abbildung 278e-19 Vorhofflimmern mit Drehung der Herzachse nach rechts und linksventrikulärer Hypertrophie. Das EKG legt eine biventrikuläre Hypertrophie bei diesem Patienten mit Mitralstenose und Aortenvitium nahe. Abbildung 278e-20 Präexzitation bei Wolf-Parkinson-White-Syndrom mit der Trias aus verkürzter PR-Zeit, breiten QRS-Komplexen und Delta-Wellen. Die Polarität der Delta-Wellen (leicht positiv in V 1 und V 2, positiv in den Ableitungen und den linkslateralen Brustwandableitungen) steht im Einklang mit einer rechtsseitigen akzessorischen Leitungsbahn. 278e-10 Suttorp et al., Harrisons nnere Medizin (SBN ), 2016 ABW Wissenschaftsverlag

11 Atlas der Herzrhythmusstörungen 278e Abbildung 278e-21 Vorhofflimmern bei einem Patienten mit Wolff-Parkinson-White-Syndrom und intermittierender antegrader Leitung über die akzessorische Leitungsbahn, was zu einer Tachykardie mit breiten Komplexen führt. Der Rhythmus ist wechselhaft unregelmäßig und die Frequenz ist extrem schnell (um 230/min). Nicht alle QRS-Komplexe kommen durch Präexzitation zustande. Abbildung 278e-22 Beschleunigter idioventrikulärer Rhythmus, der seinen Ursprung im linken Ventrikel hat und daher das Bild eines Rechtsschenkelblocks verursacht. ST-Streckenhebungen in den präkordialen Ableitungen bei zugrunde liegendem akutem Myokardinfarkt. Suttorp et al., Harrisons nnere Medizin (SBN ), 2016 ABW Wissenschaftsverlag 278e-11

12 Teil 10 Kardiovaskuläre Erkrankungen Abbildung 278e-23 Verlängerte (0,60 s) QT-Zeit bei einem Patienten mit angeborenem Long-QT-Syndrom. Abbildung 278e-24 Monomorphe ventrikulärer Tachykardie mit einer Frequenz von 170/min. Das Bild eines Rechtsschenkelblocks in V 1 und ein R:S-Verhältnis < 1 in V 6 sprechen für eine ventrikuläre Tachykardie. Die Morphologie der ventrikulären Tachykardie (Rechtsschenkelblock mit inferiorer Achse und Drehung nach rechts) spricht für einen basisnahen linksventrikulären Ursprung. Zusätzlich liegen Grundlinienartefakte in den Ableitungen V 1 V 3 vor. 278e-12 Suttorp et al., Harrisons nnere Medizin (SBN ), 2016 ABW Wissenschaftsverlag