Indikationen. Langzeit-EKG. Entwicklung. Vorbereitung

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1 Indikationen Langzeit-EKG Quantifizierung von Herzrhythmusstörungen Synkopendiagnostik Nachweis / Ausschluss passagerer Herzrhythmusstörungen Therapiekontrolle (med., apparativ) Differenzierung möglicher Ursachen 1 3 Entwicklung technischer Fortschritt in der Miniaturisierung und Digitatilsierung erfunden von Norman J. Holter in den 60-er Jahren erster klinischer Einsatz verschiedenste Registriergeräte ambulant als externer Recorder subcutan als Implantat Vorbereitung 2 4

2 Patienteneinweisung Ziel der Untersuchung nicht Baden / Duschen keine Strombehandlung normaler Tagesablauf Protokoll führen Recorder Recorder / SD-Karte initialisieren (personalisieren) Aktivierung der Schrittmachererkennung bei PM-Trägern vor dem Beginn der Aufzeichnung alle Kanäle auf optimale Signalqualität überprüfen 5 7 Anlegen Vorbereitung der Haut rasieren entfetten dicke Hornhautschichten abschaben Elektrodenpositionen gerätespezifisch Verschaltung Kreuzung elektr. Herzachse Klebeelektroden über Knochen anbringen Kabel zuordnen und fixieren Artefakte erschweren Auswertung Verkennung von Analyseprogrammen Vorbeugung Muskel, Bewegung elektrostatische Entladungen technisch selten 6 8

3 Interpretation Grundrhythmus > 50% einer Epoche 9 11 Allgemein Sinusrhythmus Wilson-Ableitung vs. LZ-EKG Extremitätenableitung vs. LZ-EKG Richtung einer Erregungsausbreitung Seite einer Schenkelblockierung Dynamik Frequenzvariationen Achtung bei Sinusknotenfrequenz <40/min SA-Block? Be- und Entschleunigungen HF progressiv, regressiv 10 12

4 Vorhofflimmern / -flattern persistierend, permanent, intermitthierend plötzliche Tachykardie häufig junktional VH-Flattern Typ I gut abgrenzbar VH-Flattern Typ II schwer abgrenzbar Übergänge der Grundrhythmen svt / VT selten Grundrhyrhmus Übergänge Länge Häufigkeit Ersatzrhythmus f? P-Welle / QRS-Komplex Form Ort der Entstehung Polarität Dauer Übergänge der Grundrhythmen Ursachenforschung Supraventrikuläre Hyperexitation 14 16

5 sves P-Welle: Ursprung multifokale sves Lagewechsel ausschließen Verteilung vegetative Abhängigkeit: Auftreten unter Frequenzverlangsamung Auftreten unter Frequenzbeschleunigung 17 Vorhofflimmern Grundrhythmus oder paroxysmal vagal vs. sympatikoton nachts in den Morgenstunden psychisches Ereignis Beschleunigung der Herzfrequenz nach Mahlzeiten nach Frequenzverlangsamung nach einer längeren Periode von sves physisches Ereignis 19 svt sves Salve svt P-Welle P-Wellen-Anzahl > QRS-Komplex-Anzahl (AVB) keine P-Welle oder auf ST-Strecke (Reentrytachykardie) Vorhofflattern Sägezahnwellen schwer abgrenzbar Ausschluss VH-Tachykardie mit AV-Block 3 Abgrenzung über P-Wellen.Frequenz 18 20

6 VT Ventrikuläre Hyperexitation VES Salve nichtanhaltende VT anhaltende VT vegetative Einflüsse beurteilen nicht anhaltende Tachykardie (Salve) 30 s anhaltende < < Tachykardie VES Beschreibung morphologisch Beschreibung Polarität Beschreibung quantitativ: Häufigkeit/ZE Beziehung in Abhängigkeit Tagesaktivität am Tag Katecholamine in der Nacht vagal tageszeitunabhängig ventrikuläre Erregbarkeitssteigerung 22 VT vs. svt + SB Dauer je breiter, umso sicherer ventrikulär (>0,14s) Morphologie monomorphe QRS-Komplexe Frequenz meist niedrige f ( /min) Gegenwart einer AV-Dissoziation (AV-Bl.III. ) 24

7 Bedeutung Bradykardien Pausen Ausdruck Sinusknoten-Dysfunktion Sinus-Pause SK-Stillstand Vorsicht bei Bradykarie mit regelmäßigen QRS-Komplexen bei VHF = VHF + AVB Differenzierung Sinusbradykardie progressive Verlangsamung SA-Blöcke abgestufte Verlangsamung Bradykardie bei SA -und AV-Blöcken, abhängig von: Grad des Blockes Frequenz des Ersatzrhythmus Reizleitungsstörungen 26 28

8 SA-Block Schenkelblöcke schwierige Abgrenzung zu SK-Dysfunktion Frequenzvarationen kontrollieren Pausen > 2 PP-Intervalle Sinuspause wahrscheinlich Sinusbradykardie mit HF <40/min SAB 2 Typ Mobitz Kontrolle längerer Epochen Sinusarrhythmie mit größeren Pausen auf Wenkebachperiodizität prüfen 29 keine Loalisation SB Phase 3 SB Phase 4 Auftreten bei f Auftreten bei f Verschwinden bei f Verschwinden bei f Gefahr permanenter SB Abgrenzung gegen ER schwierig Gefahr trifaszikulärer Block Gefahr trifaszikulärer Block 31 AV-Block Dynamik Beschreibung AVB 1+2 wie im Routine-EKG genaue Beschreibung AVB 3 Auslöser Ablöser AVB 3 bei VHF EKG? Beurteilung aller Blöcke unter f : verschwinden entstehen fortbestehen zunehmen 30 32

9 orthodrome RT Präexitationssyndrome 33 antegrade Erregung des AV- Knotens, bei retrograder Erregung des Kent-Bündels häufigere der beiden Formen (90%) EKG keine Deltawelle mehr (da Kent- Bündel nur retrograd leitet) schmale QRS-Komplexe P-Wellen negativ oder auf der ST-Strecke lokalisiert WPW-Syndrom verkürzes PR-Intervall verbreiterte QRS-Komplexe Vorhandensein einer Deltawelle Beschreibung in Abhängigkeit von HF Gefahr: Reentrytachykardie antidrome RT antegrade Erregung des Kentbündels, bei retrograder Erregung des AV-Knotens selten EKG WPW-Zeichen Abgrenzung von VT eher schwierig 34

10 Vorsicht bei... ST-Strecke kein SR (v.a.b. Vorhofflimmern, ~flattern) Hypertrophie Schenkelblock Präexitation bestimmter Medikation (bestimmte Betablocker, Antiarhythmika, Antidepressiva, Diuretika...) ausgeprägten Elektrolytstörungen Beurteilung Myokardischämie ms nach J-Punkt v.a. bei asscendierendem / descendierendem Verlauf > 0,2 mv / > 0,1 mv unter verschiedenen Tagesaktivitäten bewerten Herzschrittmacher 38 40

11 Grundfunktionen failure to capture Für Funktionsweise PM folgende Fragen beantworten: funktioniert die Stimulation (pace) regelrecht funktioniert die Erfassung (capture) regelrecht (Reizschwelle; folgt Reaktion auf Stimulus?) funktioniert die Detektion (sense) regelrecht 41 fehlende Auslösung, Exit-Block auf den Spike folgt keine Antwort (, bei Einfallen außerhalb der Refraktärzeit / Repolarisation) Vorsicht bei Spikeeinfall in Repolarisation keine Auslösung nicht failure to capture failure to sense mögliche Ursachen: unzureichende Energieressourcen für Stimulation schlechter oder fehlender Kontakt der Elektrode schwere Komplikation Stimulation nicht mehr gesichert 43! failure to pace fehlende Stimulation Spike fehlt innerhalb des Stimulationsintervalls festgesetzte Zeit, die nach dem letzten (stimulierten oder spontanen) Komplex vergeht, nach der eine Stimulation erfolgen soll Grund ist ein elektronischer Fehler eher selten fehlende Detektion Undersensing failure to sense I PM kann Spontanaktivität nicht erfassen Stimulation ohne Berücksichtigung möglicher Spontanaktivität 42 44

12 failure to sense II fehlende Detektion Oversensing Erfassung und Fehlinterpretation von Aktivität neben QRS-Komplex z.b. T-Welle 45 z.b. Kontraktionen der peripheren Muskulatur Stimulation richtet sich nach dieser vermeintlichen Aktivität längere Pausen ohne Stimulation Schwerpunkte Auswertung PM-Träger PM-Eigenschaften Modell, Stimulationsmodus, Stimulationsfrequenz, Polarität, Frequenzadaptation?, AV-Intervall Funktionsweise Bestehen eines Spontanrhythmus Beschreibung auf Vorhof -und Ventrikelebene AV-Überleitung SK-Chronotropie Fehlfunktionen von Stimulation Auslösung Detektion 47 Einkammersystem Quellen Stimulationsintervall Kardiologie, Hans Christian Lederhuber, Elsevier Urban & Fischer EKG endlich verständlich, Albrecht Ohly, Elsevier Urban & Fischer 1.Auflage 2008 DasLangzeit-EKG - das Handbuch der Interpretation des Elektrokardiogramms, Jan Adamec & Richard Adamec, HUBER-Verlag 46 48