Herzschrittmacher- und ICD-Kontrolle

Transkript

1 Herzschrittmacher- und ICD-Kontrolle Üben, vergleichen, verstehen anhand von 70 Fällen Bearbeitet von Reinhard Höltgen, Marcus Wieczorek, Thomas Helms 1. Auflage Buch. 344 S. Hardcover ISBN Format (B x L): 19,5 x 27 cm Weitere Fachgebiete > Medizin > Klinische und Innere Medizin > Kardiologie, Angiologie, Phlebologie Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, ebooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte.

2 150 Diagnostische Funktionen Fall 32 Ausschnitt aus den durchgeführten Tests Betrachten Sie nun den in Abb dargestellten Reizschwellentest im Atrium. Klinik Es erfolgte die erste postoperative Schrittmacherabfrage am Operationsfolgetag bei einer 88-jährigen Patientin mit einem Zweikammer-Schrittmachersystem vom Typ Sigma DR 303, Fa. Medtronic. Indikation zur Schrittmacherimplantation war das intermittierende Auftreten eines AV-Blocks III. Relevante Informationen zu System und Programmierung: Schrittmachertyp: Zweikammer-Schrittmacher Modus: DDD Grundfrequenz: 50/min Max. Synchronfrequenz: 140/min Wahrgen. AV-Intervall: 160 ms Stim. AV-Intervall: 180 ms Atriale Empfindlichkeit: 0,50 mv Ventrikuläre Empfindlichkeit: 2,80 mv Stimulationsmodus in A und V: unipolar Wahrnehmungsmodus in A und V: bipolar Welche Informationen können Sie dem Erstabfragebericht (Abb. 32.1) entnehmen Das atriale Histogramm zeigt nahezu ausschließlich wahrgenommene Impulse. Die Frequenzverteilung liegt zu nahezu 60 % im Frequenzbereich 70 80/min, gefolgt von ca. 39 % im Frequenzbereich von 60 70/min. Im ventrikulären Histogramm zeigt sich bezüglich der Frequenz ein nahezu identisches Verteilungsmuster, dabei allerdings nahezu ausschließlich ventrikuläre Stimulation. Die bis auf eine Stelle hinter dem Komma genaue prozentuale Betrachtung weist, korrespondierend dazu, die Annotation AS-VP mit 99,7 % aus. Wie sind diese Ergebnisse zu interpretieren Es handelt sich um atriale Wahrnehmung mit konsekutiver Ventrikelstimulation ( VAT ) in einem normofrequenten Bereich. Gestützt wird diese Annahme durch das Elektrokardiogramm in Abb Welche Art der Testung wurde durchgeführt Wie der Beschriftung zu entnehmen ist, handelt es sich um einen Impulsdauer-Schwellenwerttest. Während vor Testbeginn noch Marker in Atrium und im Ventrikel erscheinen, finden sich während des Tests nur atriale Marker Testmodus ist AAI. Bei vorgewählter Amplitude (1,00 V) wird sukzessive die Impulsdauer zurückgefahren. Nach Erreichen der Impulsdauer von 0,06 ms wurde der Test beendet. Welche Auffälligkeiten bestehen Mit Beginn der atrialen Stimulation (0,25 ms) folgt dem atrialen Stimulus eine nur schwer erkennbare P-Welle, nachfolgend jedoch ein QRS-Komplex. Zeitgleich mit QRS erfolgt der Marker AR, und im atrialen EGM (Kanal 3) lässt sich eine Wahrnehmung von ca. 1,5 mv nachweisen. Dem nächsten AP folgt wieder ein niedrigstamplitudiges P, gefolgt von einem QRS-Komplex diesmal mit der zeitgleichen Annotation AS, aber mit einer intrakardial gleich großen Amplitude. Der nächste Marker lautet AS, er korreliert mit einer etwas deutlicher sichtbaren P-Welle (Pfeil), das entsprechende atriale Elektrogramm beträgt nun ca. 5,5 mv (Skala). Mit geringen Abweichungen lässt sich dieses Verhalten bis zu einer Impulsdauer von 0,12 ms nachweisen. Wie ist dieses Verhalten zu interpretieren Die atrialen Wahrnehmungsereignisse nach atrialer Stimulation fallen eindeutig mit der ventrikulären Depolarisation zusammen. Es handelt sich um eine Wahrnehmung des ventrikulären Ereignisses durch die atriale Sonde, eine so genannte Far-field-Wahrnehmung. Bei genauer Betrachtung nimmt die AV-Zeit vom ersten auf den zweiten Stimulus um ca. 30 % zu. Während das erste Far-field noch refraktär ( AR ) wahrgenommen wird, und der Schrittmacher gemäß vorgegebener Frequenz weiter stimuliert, wird das zweite, etwas später einfallende Far-field- Ereignis als echtes atriales Ereignis ( AS ) angesehen. Der Schrittmacher wird erst nach Ablauf der Periodendauer weiterstimulieren, die der programmierten Stimulationsfrequenz entspricht. Da zwischenzeitlich ein echtes atriales Ereignis ( AS ) eintritt, wird die Stimulation weiter verzögert. Prinzipiell arbeitet das Aggregat aber programmgemäß. Die intrinsischen atrialen Ereignisse erkennt man an den P-Wellen und den intrakardialen Amplituden, die deutlich höher sind als die der Farfields.

3 Fall Abb. 32.1a u. b Abb. 32.2

4 152 Diagnostische Funktionen Abb. 32.3

5 Fall Diese Situation macht den Reizschwellentest unübersichtlich. Wissenswertes/Besonderheiten Kann man trotzdem eine Aussage über die Reizschwelle machen Ja. Nach dem zweiten Stimulus mit 0,09 ms (Pfeil) folgt keine P-Welle, kein Ereignis im A EGM und keine übergeleitete ventrikuläre Aktion. Die Reizschwelle beträgt somit 0,12 ms bei 1,00 V. Nota bene Unter klinischen Bedingungen können Far-field-Signale, die so spät erscheinen, dass sie nicht als refraktär wahrgenommen werden, durch konsekutiven Reset zu einer Stimulation unterhalb der Grundfrequenz führen. Wie könnte man sich behelfen Vergleichen Sie dazu Abb Hier wurde die atriale Empfindlichkeit mit 2,00 mv zunächst für die Dauer des Tests so programmiert, dass die ventrikulären Far-field-Signale (1,5 mv, s.o.) nicht mehr wahrgenommen werden können. Der atriale Impulsdauer-Schwellenwerttest kann problemlos durchgeführt werden, und die Reizschwelle von 0,12 ms bei 1,00 V bestätigt sich, da der zweite Stimulus mit 0,09 ms nicht mehr zu einer atrialen Depolarisation führt (Pfeil). 1. Für den Alltagsbetrieb muss eine Empfindlichkeit gewählt werden, die reale Ereignisse ausreichend sicher abbildet, dabei aber Oversensing, auch Fehlwahrnehmungen solcher Far-field-Elektrogramme möglichst vermeidet. Im Einzelfall gelingt dies nicht durch Wählen eines fest vorgegebenen Empfindlichkeitswerts. Auch die Wahl einer geeigneten Refraktärperiode ist ein mögliches Instrument. Weiterhin besteht die Option, zwischen uni- und bipolarer Wahrnehmung zu wählen, sofern eine bipolare Elektrode implantiert ist. Sollten alle Programmieroptionen nicht den gewünschten Effekt zeigen, ist klinisch zu entscheiden, ob konservativ vorgegangen werden kann oder eine Sondenrevision erfolgen muss. Dabei ist zu berücksichtigen, welche Schrittmacherfunktionen für den Patienten erforderlich sind, und auf welche Optionen ggf. verzichtet werden kann. 2. Unipolare Wahrnehmung bedeutet, dass das wahrgenommene Signal zwischen der distalen Elektrodenspitze (Kathode) und dem Gehäuse des Schrittmachers (Anode) erfasst wird. Auf diese Weise wird eine vergleichsweise große Antenne für die Wahrnehmung aufgespannt, die die Erfassung von Störsignalen, so auch Far-field-Elektrogrammen, begünstigt. Bipolare Wahrnehmung wird durch den Bipol zwischen einer distalen Elektrode, in der Regel an der Elektrodenspitze, und einer etwas proximaler (z.b. 10 mm) angebrachten Ringelektrode realisiert. Bipolare Wahrnehmung ist somit für Störsignale deutlich weniger anfällig. Sie ermöglicht eine empfindlichere Einstellung der Wahrnehmung. Abb. 32.4