Keine Angst vor Herzrhythmusstörungen

Transkript

1 Keine Angst vor Herzrhythmusstörungen 1. Triage: erkennen, beurteilen und handeln 2. Pharmakologische Therapieoptionen, FESC MVZ Ambulantes Kardiologisches Zentrum Peine

2 Arrhythmien Der richtige Patient Die richtige diagnostische Methode Die richtige Diagnose Die richtige Therapie Kein Schaden für den Patienten

3 Was häufig ist, ist häufig! Was selten ist, ist selten!

4 Der richtige Patient

5 Ich habe Herzrhythmusstörungen! Ist das gefährlich??

6 Ich habe ein Haustier. Welches Haustier hat sie wohl?

7 Ventrikuläre Extrasystolie Supraventrikuläre Tachykardien Vorhofflimmern, Vorhofflattern Ventrikuläre Tachykardien Bradykarde Herzrhythmusstörungen

8 Erkennen Anamnese von Symptomen, die für eine Arrhythmie sprechen Erkennen von Risikopatienten für eine signifikante Arrhythmie EKG-Dokumentation und Analyse

9 Palpitationen Angstgefühl Herzrhythmusstörungen Symptome AP-Symptomatik Verstärktes Wasserlassen Übelkeit Synkopen und Präsynkopen Schwindelgefühl Herzstillstand keine Beschwerden Plötzlicher Herztod Schwächegefühl Herzstiche Dyspnoe Herzjagen Schwitzen Beginn und Ende der Arrhythmien Pulsfrequenz bei den Arrhythmien

10 Auswirkungen von Beschreibung der Arrhythmien durch den Patienten

11 EHRA Score Vorhofflimmern

12 Arrhythmien Herzrhythmusstörungen sind in der Regel keine eigene Erkrankung, sondern meistens die Folge von Herzerkrankungen oder anderen Einflüssen, die das Herz aus dem Takt bringen. Die zugrundeliegende Herzerkrankung sollte daher behandelt werden.

13 Ursachen von Arrhythmien Ischämie (KHK, AMI) Arterielle Hypertonie Infektionen Intoxikationen (Digitalis, Alkohol, Nikotin) Pharmakologische Nebenwirkungen (Narkotika, Diuretika, Theophyllin, Neuroleptika, Antidepressiva) Elektrolytstörungen (Kalium, Magnesium) Endokrine Erkrankungen (Hyper-, Hypothyreose) Mechanische Faktoren (Klappenfehler, Contusio cordis) Ausdauersport, Leistungssport Vegetative Einflüsse, Stress Schlafapnoe Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern und Vor-OPs

14 Risikoscore für KHK und Schlaganfall ESC

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16 Medikamentenanamnese Risiko ca. 2-3 % > 50 Medikamente im Handel Risiko erhöht wenn: Mehrere QT-Zeit verlängernde Medikamente kombiniert werden Hypokaliämie, Magnesiummangel Weibliches Geschlecht Genetische Disposition

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18 Familienanamnese Plötzliche unklare Todesfälle in der Familie jünger als 50 Jahre Anamnese und Familienanamnese Erbliche Herzrhythmusstörungen: Diagnos8k, Therapie und Präven8on Dtsch Arztebl Int 2011; 108(37): ;

19 Die richtige diagnostische Methode

20 Basisdiagnostik bei Arrhythmien

21 EKG Analyse EKG Ergometrie LZ-EKG Rhythmuskarte Implantierbarer Eventrecorder Auslesen der Speicher von Schrittmacheroder ICD-Systemen

22 ohne Mode switch mit Mode switch

23 Intrakardiales EKG: Vorhofflattern mit schneller-überleitung EKG Intrakardial: Atrium Intrakardial: Ventrikel

24 Speicher des Schrittmachersystems

25 Arrhythmiediagnostik (II) Elektrophysiologische Untersuchung einschliesslich Mapping-Verfahren

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27 Brugada vor und nach med. Provokation

28 Die richtige Diagnose

29 SVES und blockierte SVES Lüderitz Herzrhythmusstörungen

30 P-Wellen Lüderitz Herzrhythmusstörungen

31 Mechanismus der Arrhythmien Reizbildungsstörungen Gesteigerte Automatie Abnorme Automatie Getriggerte Aktivität Erregungsleitungsstörungen Kreisende Erregung im präformierten Leistungsweg Kreisende Erregung ohne präformierten Leitungsweg

32 NEJM

33 EKG-Zeichen supraventrikulärer Tachyarrhythmien Parameter Sinustachykardie Atriale Tachykardie Vorhofflattern Vorhofflimmern P-Welle Vorhofffrequenz Ventrikulärer Rhythmus Normal /min Regelmäßig Abnormal /min regelmäßig Flatterwellen /min Regelmäßig Nicht vorhanden /min unregelmäßig

34 WPW

35 Lokalisation von akzessorischen Leitungsbahnen Bode et al Kardiologe 2009

36 Lokalisation von akzessorischen Leitungsbahnen Bode et al Kardiologe 2009

37 FBI Fast Broad - Irregular Das Risiko eines SCD liegt bei 0,15%/Jahr bei asymptomatischen Individuen, bei 0,25 %/Jahr bei symptomatischen Patienten. Ein Drittel der Patienten mit WPW entwickeln im Laufe des Lebens Vorhofflimmern.

38 AVNRT

39 Prävalenz von Vorhofflimmern

40 Vorhofflattern NEJM

41 BQRST >120 ms; > 100/min

42 Ventrikuläre Arrhythmien und Prevention des Sudden death ESC Leitlinie 2006

43 Ventrikuläre Arrhythmien und Prevention des Sudden death ESC Leitlinie 2006

44 Ventrikuläre Arrhythmien und Prevention des Sudden death ESC Leitlinie 2006

45 Ventrikuläre Tachykardie Die meisten Tachykardien mit breitem QRS- Komplex sind VT wenn: Myokardinfarkt in der Anamnese oder pulsloser Patient, Patient im Schock oder Patient herzinsuffizient

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47 Ventrikuläre Tachykardien aus dem (RV)OT LSB Inferiore Achse

48 Die richtige Therapie

49 Therapie abhängig von: Lüderitz Herzrhythmusstörungen

50 Lüderitz Herzrhythmusstörungen

51 Vorhofflimmern: Ziele der Behandlung linker Vorhof Schlaganfall verhindern: Schlaganfälle gehen in Deutschland auf Vorhofflimmern zurück Gerinnsel im Vorhof à Antikoagulation Deutsche Herzstiftung

52 Lebensstil bei elektrischen Erkrankungen Dtsch Arztebl Int 2011; 108(37): ;

53 Therapie bei Arrhythmien Aufklärung

54 Therapie für inadäquate Schockabgaben bei Elektrodenprobleme eines ICD-Systems

55 Wearable Cardioverter Defibrillator Selbst-gelende Defibrillations- Elektroden EKG-Elektroden Trocken & nichtklebend 4 Elektroden zur Darstellung von 2 Monitoring- Kanälen Reaktionstasten Monitor 150 Joule biphasischer Schock Speicherung von EKGs, Tragezeit, etc. Zoll

56

57 Medikamentöse Therapie

58 Antiarrhythmisch wirksame Medikamente Klassifikation nach Vaughan Williams: Natriumkanalblocker Ia Chinidin, Ajmalin, Prajmalin, Disopyramid Ib Mexiletin, Lidocain Ic Flecainid, Propafenone ß-Rezeptorenblocker Kaliumkanalblocker Amiodaron, Sotalol, Dronedaron Calciumantagonisten Verapamil, Diltazem Andere: If-Kanalblocker: Ivabradin Digitalis Adenosin Vernakalant

59 CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) ist das Akronym einer von 1986 bis 1998 durchgeführten klinischen Studie über die Wirksamkeit von Arzneimitteln aus der Gruppe der Klasse-I-Antiarrhythmika zur Verhinderung des plötzlichen Herztodes nach einem Herzinfarkt.

60 Proarrhythmie Lüderitz Herzrhythmusstörungen

61 Beta-Rezeptorenblocker Basismedikation Frequenzreduktion bei atrialen und supraventrikulären Tachykardien durch die bremsende Wirkung auf den AV-Knoten. Günstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis: gute Verträglichkeit bei relativ geringem Risiko für bedeutsame unerwünschte Nebenwirkungen. Keine relevante QT-Zeit-Verlängerung Cave: Sinusbradykardien oder AV- Blockierungen, bronchiale Obstruktion, Psoriasis, Schlafstörungen, depressive Verstimmungen,

62 Klasse I-Antiarrhythmika Nur bei herzgesunden oder minimaler Herzerkrankung Ersteinstellung meist stationär EKG-Kontrollen Monitoring Cave: Proarrhythmie QRS-Breite, Repolarisationsstörungen Einsatz bei AF, (VES, andere)

63 Flecainid Cave: Sinusbradykardien, Gefahr einer 1:1-Überleitung: daher: Kombination mit Betarezeptorenblocker oder Klasse IV-AA. Kontraindiziert bei Herzinsuffizienz und KHK Kontraindiziert bei primär elektrischen Erkrankungen Extrakardial: Doppelbilder, Schwindel. Kopfschmerzen, Praästhesien, Erhöhung der Transaminasen

64 Propafenon Verlangsamend auf alle Strukturen des Reizleitungssystems Cave: Proarrhythmie, Sinusbradykardien, AVblockierungen Extrakardial: orthostatische Dysregulation, Mundtrockenheit, Schwindel, Somnolenz, zerebraler Krampfanfälle, cholestatische Hepatitis, Agranulozytose Einsatz: Supraventrikuläre und ventrikuläre Arrhythmien

65 Vorhofflimmern: Pill in the pocket Rhythmuspille wird nur beim Anfall, nicht auf Dauer eingenommen Voraussetzungen: Nur für Patienten ohne schwerwiegende Herzerkrankung Anfälle von Vorhofflimmern weniger als 3-mal im Monat

66 Ajmalin Gilurytmal Klasse Ia-AA mit kurzer HWZ, Iv Gabe Akuttherapie paroxysmaler supraventrikuläre und ventrikuläre Tachykardien, Termininierung bei WPW-Tachykardie bei offener Präexzitation wegen der Blockierung der akzessorischen Leitungsbahn Demaskierung von Brudaga-Syndromen Cave: QRS-Verbreiterung, Übelkeit, Kopfschmerzen, Interaktion mit Furosemid

67 Amiodaron Sehr gute Wirkung auf atriale und ventrikuläre Arrhythmien Kumulative Aufsättigung von 6-8 g über Tage, dann mg/d Einsetzbar bei bedeutsamer struktureller Herzerkrankung und LV-Dysfunktion/ Herzinsuffizienz Cave: Verlängerung der QT-Zeit, aber nur selten Proarrhythmie, Hypotonie Interaktion: Flecainid, Digoxin extrakardiale Nebenwirkungen

68 Amiodaron Extrakardiale Nebenwirkungen Übelkeit und Erbrechen, Bauchschmerzen, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Albträume, Schwindel Hornhautablagerungen, Veränderungen der Schilddrüse, Anstieg der Leberwerte Bei Husten und Atemnot: Veränderungen der Lunge Sonnenempfindlichkeit Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert

69 Dronedaron Kombinierter Kalium-, Natrium- und Calciumkanalblocker mit überwiegender antiarrhythmischer Wirkung Klasse III Zugelassen zur Behandlung von paroxysmalem und persistierendem Vorhofflimmern bei Pat. auch mit KHK und Hypertonie, nicht bei Herzinsuffizienz und / oder permanentem Vorhofflimmern, nicht bei VES oder VT Laborkontrollen anfangs in 2-, später in 6 monatigen Abständen

70 Dronedaron Rote Hand Brief

71 Klasse IV-Antiarrhythmika Non-Dihydropyridintyp-Calciumantagonist Leitungsverzögernde Wirkung auf den AV-Knoten Frequenzreduktion bei supraventrikulären Tachykardien Verapamil-sensitive ventrikuläre Tachykardie Cave: Asystolien bei SSS, AV-Blockierungen, cave Kombination mit Betablocker, cave VT Negativ inotrope Wirkung, Vasodilatation mit RR- Senkung, GI-Beschwerden, periphere Ödembildung

72 Adenosin Supraventrikuläre Tachykardien ohne Präexitation Keine Gabe bei Pat. mit KHK durch Auslösen einer schweren Koronarischämie Cave: Induktion von Vorhofflimmern, bei WPW daher Gefahr einer FBI-Tachykardie, NW; Dyspnoe, Flush, Engegefühl, Hypotension Bronchokonstriktion, Sinusbradykardie Aminophyllin antagonisiert, Dipyridamol verstärkt

73 Ivabradin If-Kanal-Blocker verzögert die diastolische Depolarisation an der Membran der Sinusknotenzellen Selektive Wirkung auf die Sinusfrequenz Cave: keine Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern

74 Vernakalant Kardioversion bei kurzzeitig bestehendem Vorhofflimmern Konversionsrate 51% innerhalb von 90 Minuten

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76 Magnesium Akuttherapie von Torsaden, VF, VES Cormagnesin: 1-2 g über 5 Minuten Cave: RR-Abfall, Wärmegefühl, Übelkeit, AV- Block Interaktion mit Calciumantagonisten

77 Digitalis Frequenzkontrolle bei tachykardem Vorhofflimmern

78 Digitalis-Intoxikation ESC

79 VES Kalium und Magnesiumsubstitution ß-Rezeptorenblocker Flecainid oder Propafenon (herzgesunde) (Amiodaron) Ggf. Ablation im (RV)OT

80 Vagale Manöver WPW Ajmalin i.v. 1 mg/kg KG, Flecainid i.v. (1-2 mg/ kg KG), Propafenon i.v. (1-2 mg/kg KG) Kardioversion Langzeittherapie Katheterablation Calciumantagonisten Betablocker Klasse I, III

81 AVNRT Vagale Manöver Adenosin (18) mg i.v. Bolus Ajmalin 50 mg i.v., 3-5 min Metoprolol 5 mg i.v., 3-5 min Verapamil 5 mg i.v., 3-5 min Langzeittherapie Katheterablation Calciumantagonisten Betablocker Klasse I, III

82 AF:

83 BQRST VT: Amiodaron ggf. mit Magnesium, bei Ineffektivität DC-Kardioversion bei therapierefraktären Fällen Klasse I-AA SVT ohne Präexzitation AF, Afla, AT: Amiodaron oder bei gesunden Herzen: Klasse I AVNRT oder AVRT Vagusmanöver Adenosin iv. Kalziumantagonist oder Betablocker DC-Kardioversion

84 Triage: erkennen, beurteilen und handeln Bei Fragen und Problemen: Kontaktaufnahme zu einem Kardiologischen Zentrum

85 Vielen Dank Für Ihre Aufmerksamkeit!