Klinikum Coburg. Event Recorder Bei welchen Patienten indiziert?

Transkript

1 Event Recorder Bei welchen Patienten indiziert?

2 Rörick, Brachmann et al., Deutsches Ärzteblatt; 26. September

3 Aktuelle Monitoringstrategien Standard Monitoring Arm

4 Detektierte Arrhythmien bei Patienten mit Palpitationen mittels Ereignisrekorder De Asmundis et al; Europace; 16:1231-5;

5 Aktuelle Einsatzmöglichkeiten von Ereignisrekordern 1. Unklare Synkopen 2. Unklare Palpitationen 3. Kryptogener Schlaganfall/TIA 4. Monitoring nach Katheterablation von Vorhofflimmern 5. Weitere mögliche Indikationen Therapie-refraktäre Krampfanfälle V. a. ventrikuläre Tachykardien Vermutetes Vorhofflimmern

6 Vergleich der Monitoringstrategien A. Arya. PACE 2007;30: Das kleinste EKG der Welt

7 Nachweis von Vorhofflimmern Längeres Monitoring detektiert häufiger 30%? 20% 16,7%? 10% 6,7% 10,6% 2,7% 0% 1 ECG Multiple ECGs 24 hour Holter 7 day Continuous Monitor N=149 Jabaudon D. Et al. Stroke. 2004;35:

8 Vergleich der detektierten Arrhythmien mittels intermittierendem Ereignisrekorder vs. Langzeit-EKG De Asmundis et al; Europace; 16:1231-5;

9 Vergleich der Detektion von Vorhofflimmern mittels Langzeit-EKG vs. implantierbarer kardialer Monitor Hindricks et al; Circ Arrhythm Electrophysiol;3: ,

10 Detektion von Vorhofflimmern mittels Langzeit-EKG vs. implantierbarer kardialer Monitor Vorhofflimmerlast Sensitivität und positiver prädiktiver Wert Hindricks et al; Circ Arrhythm Electrophysiol;3: ,

11 CONFIRM Trial FIRM-Ablation = Focal Impulse and Rotor Modulation N = 92 Pat./107 Ablationen, parox. + persist. (72%) VHF, FIRM + PVI vs. PVI allein: Rotoren in 97% der Fälle, 2,1±1,0 Rotoren. 273 d FU, überwiegend mit Eventrecorder Narayan et al, JACC 2012

12 CONFIRM Studie Ergebnisse Follow-up > 60% by ICM Terminierung oder Slowing des Vorhofflimmerns unter Rotor-Ablation FIRM + PVI signifikant höherer Langzeiterfolg als PVI allein Narayan et al, JACC 2012

13 Vergleich der biatrialen und linksatrialen chirurgischen Ablation mittels implantierbarem kardialen Monitor N=66 Pecha et al; J Thorac Cardiovasc Surg;148:2161-6,

14 Aktuelle Definition der Synkope in den ESC-Leitlinien

15 Asystolie detektiert mittels mplantierbarem Ereignisrekorder bei einem Patienten mit rezidivierenden Synkopen

16 Zeit-abhängige Detektion der Ätiologie bei unklarer Synkope mittels implantierbarem Eventrekorder Brignole JACC

17 SYNCOPE ISSUE 3 Design der Issue 3-Studie ILR Screeningphase Neurally-mediated syncopes ILR implantation (Reveal DX/XT) ILR follow-up (max 2 yrs) ISSUE 3 Studienphase ILR eligibility criteria: Asystolic syncope 3 s, or Non-syncopal asystole 6 s R Pm ON Pm OFF

18 Ablauf der ISSUE 3-Studie Screeningphase 511 met inclusion criteria and received an ILR SYNCOPE ISSUE 3 Studienphase 89 had ECG documentation of: - syncopal recurrence with asystole of 12±10 s (n=72) or - non-syncopal asystole of 10±6 s (n=17) 77 randomized 12 refused randomization 38 assigned and received Pm ON 39 assigned and received Pm OFF 3 lost to follow-up 8 had Pm reprogrammed DDD/VVI in absence of primary end-point 9 followed-up (registry): 6 implanted Pm 3 no therapy 38 analysed 39 analysed 9 analysed

19 Dokumentierte Ereignisse im implantierten Ereignisrekorder In der ISSUE-3 Studie Tachycardia Tachicardia 10% Normal Normal SR SR Asystole (11 ± 4 s) Bradycardia Total end-points: 158

20 SYNCOPE ISSUE Number at risk Pm OFF Pm ON Dauer bis zum ersten Synkopenrezidiv Kaplan-Meier survival estimates 25% 37% log rank: p=0.039 RRR at 2 yrs: 57% 25% 57% Months Pm ON Pm OFF

21 Stufendiagnostik der Synkopenabklärung ESC-Leitlinien 2012 Plötzliche Bewußtlosigkeit (Anamnese, klin. Unters., EKG) Synkope andere Bewußtlosigkeit gesicherte Ursache unklare Ursache andere Disziplin, spez. Tests hohes Risiko für SD niedriges Risiko für SD, Synkopen:+++ niedriges Risiko für SD, Synkope:+ frühe, konsequente Abklärung ILR weitere Abklärung ILR keine weitere Abklärung

22 Einsatz der implantierbaren Ereignisrekorder bei ungeklärter Synkope Ergebnisse eines Europäischen Surveys 2014 A Rezidivierende Synkope ohne strukturelle Herzerkrankung B Rezidivierende Synkope in Hoch-Risikopatienten C Bradykardie bei neurokardialer Synkope D Mögliche Arrhythmie bei transienter Bewusstlosigkeit 45 teilnehmende Kliniken in Europa Sciaraffia et al; Europace;16: ,

23 Detektierte Arrhythmien bei 625 Patienten mit Palpitationen und Schwindel: 15-Tage Ereignisrekorder vs. Langzeit-EKG De Asmundis et al; Europace; 16:1231-5;

24 Schlaganfall - Ätiologie 15% 85% Gefäßruptur Arterienverschluss 20% kardioembolisch 25 30% artherotrombotisch Durch den Verschluss großer Arterien, welche das Gehirn versorgen Durch Ablösen und erneutes Festsetzen kardialer Thromben 5-20% lakunär Durch den Verschluss kleiner Arterien im Gehirn 25-30% kryptogen (ESUS) ohne bekannte Ursache 5-10% andere Ursachen Arterielle oder kardiale Erkrankungen, Infektionen, Toxine Das kleinste EKG der Welt

25 Vorhofflimmern: Symptome und Schlaganfall Vorhofflimmern ist häufig asymptomatisch bei 30-40% der Patienten Selbst bei Patienten mit Symptomen ist die Ratio von asymptomatisch zu symptomatisch 12:1 1 Asymptomatisches Vorhofflimmern kann risikoreicher sein Erstsymptom Kardiomyopathie Erstsymptom Schlaganfall 25% der Patienten mit VHF-assoziiertem Schlaganfall hatten keine bekannte Vorgeschichte von Vorhofflimmern 2 Selbst Patienten mit Schlaganfall und bekanntem paroxysmalem Vorhofflimmern sind 50-70% zum Zeitpunkt des Schlaganfalls im Sinusrhyhtmus 3 1 Rho R: Prog CV Disease: 2005:48;79 2. Jabaudon D, Stroke:2004: 35: Falk R: NEJM 2002; 347:1883.

26 Häufigkeit von Vorhofflimmern bei kryptogenem Schlaganfall Year Author Journal N AF yield method 2003 Barthelemy Ann Noninv Electrocard d Event recorder 2004 Shafqat Int Med Journal % Holter 2004 Jaboudon Stroke d Holter 2008 Tayal Neurology 56 23% MCOT 2008 Douen Stroke NA 13.9 ECG and Holter 2009 Kamel J stroke % Repeat ECG 2009 Elijovich J of Stroke and Cer Dis 20 20% 30d event monitor 2009 Yu J of Stroke and Cer Dis Holter 2011 Baht Stroke Res & Treatment 62 15% 21d monitor 2011 Dangayah Ther & Clin Risk 51 29% Recurrent Holter 2012 Sobocinski Europace 249 6% Intermittent ECG 2012 Manina Int Emerg Med % 96hr Holter 2013 Cotter Neurology 51 25% Reveal XT 2013 Etgen Stroke 22 27% Reveal XT 2013 Higgins Stroke % 7d Holter 2013 Ritter Stroke 60 17% 7d Holter Kishore et al; Stroke;45: , 2014

27 Gladstone et al, NEJM 2014 Intensiviertes EKG-Monitoring nach TIA/Schlaganfall demonstriert hohe Ereignisrate von Vorhofflimmern

28 Erhöhte Inzidenz von Vorhofflimmern detektiert mittels implantierbarem Ereignisrekorder bei kryptogenem Schlaganfall 25.5% of all recordings Cotter et al; Neurology;80: , 2013 CRYSTAL AF Study

29 Crystal-AF-Studie Fragestellung: Ist ein Langzeitmonitoring-Strategie mit dem implantierbaren kardialen Monitor (ICM) dem herkömmlichen Standard-Monitoring- Verfahren für die Erkennung von AF bei kryptogenen Schlaganfallpatienten überlegen? Studienziele: Detektion von Vorhofflimmern bis zu 36 Monaten je Studienarm Anteil der Patienten mit kryptogenem Schlaganfall, welche an Vorhofflimmern als zu Grunde liegender Ursache leiden Erfassen der Maßnahmen, welche nach der Diagnosestellung von Vorhofflimmern folgen T,Sanna, J. Brachmann, NEJM 2014 Das kleinste EKG der Welt

30 Crystal-AF-Studie Ein-/Ausschlusskriterien Einschlusskriterien: Symptomatische Episode einer kryptogenen transitorischen ischämischen Attacke (TIA) ODER ein kryptogener Schlaganfall. Ein Schlaganfall/TIA wird als kryptogen eingestuft, wenn nach den (SSS)-TOAST Kriterien trotz ausführlicher Tests keine mögliche Ursache festgestellt werden kann. EKG 24h-Holter TE-Echo Bildgebung der Arterien CTA oder MRA Ausschluss arterieller Quellen Ausschlusskriterien: Vorhofflimmern in der Anamnese Kontraindikation für OAC Indikation für einen Schrittmacher oder ICD T,Sanna, J. Brachmann, NEJM 2014 Das kleinste EKG der Welt

31 Crystal-AF-Studie Methode und Patienteneinschluss Definition von VHF: Eine Episode mit unregelmäßigem Herzschlag, ohne erkennbare P- Wellen, Dauer 30 Sekunden. AF Episoden wurden von dem behandelnden Arzt identifiziert und von einem unabhängigen Komitee bestätigt. T,Sanna, J. Brachmann, NEJM 2014 Das kleinste EKG der Welt

32 Crystal-AF-Studie: Patienten-Charakteristik

33 Crystal-AF-Studie: 12 Monats-Ergebnis Das kleinste EKG der Welt T,Sanna, J. Brachmann, NEJM

34 Crystal-AF-Studie: 12 Monats- Ergebnis T,Sanna, J. Brachmann, NEJM 2014 Das kleinste EKG der Welt

35 Crystal-AF-Studie: 3 Jahres Ergebnis T,Sanna, J. Brachmann, NEJM 2014 Das kleinste EKG der Welt

36 Benötigte EKG-Tests zur Detektion von Vorhofflimmern in der Kontrollgruppe Follow-up Period ECGs Holter Monitors Event Recorders Incremental Patients Found with AF 0-6 months months months months months months Total CRYSTAL AF Studie

37 Asymptomatische VHF-Episoden: Beide Arme 3 out of every 4 first episodes of AF were asymptomatic CRYSTAL AF Studie

38 Klinische Entscheidungen: OAK-Therapie von Patienten mit Vorhofflimmern: Beide Arme Approximately 90% of patients with AF were prescribed OAC ISC Conference 2014 CRYSTAL AF Studie

39 Fazit Herzrhythmusmonitoring mit einem implantierbaren Ereignisrekorder (kardialen Monitor) zur Erkennung von Rhythmusstörungen bei Patienten mit Synkopen, kryptogenem Schlaganfall und anderen wichtigen Diagnosen ist dem Standard-Monitoring überlegen. Die Erkennung von Vorhofflimmern änderte die Medikation zur Antikoagulation bei 97% der Patienten. Nach Ablation von Vorhofflimmern ist die Detektion von Rezidiven am konsequentesten durch kontinuierliches Monitoring zu erreichen. Langzeit-Monitoring mit implantierbarem Ereignisrekorder sollte bei Patienten mit unklaren Synkopen bzw. kryptogenen Schlaganfällen frühzeitig durchgeführt werden