Synkopen aus neurologischer und kardiologischer Sicht. Sicht des Kardiologen. Dr. med. Jens Hellermann, Altstätten

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1 Synkopen aus neurologischer und kardiologischer Sicht Sicht des Kardiologen Dr. med. Jens Hellermann, Altstätten

2 Die kardiologische Sicht Stimmt die Diagnose? Kann ich die Lebensqualität verbessern? Welche Ursache ist wirklich tödlich? Was gibt es für Hilfsmittel? Fälle im Alter Persistenz Ereignisrekorder Anamnese

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4 Häufigkeit 156 K35.9 Akute Appendizitis 147 J18.9 Pneumonie 144 A09 Diarrhoe und Gastroenteritis 131 N40 Prostatahyperplasie 128 R55 Synkope und Kollaps

5 Lebensqualität Rose J Clin Epidemiol 2000

6 Mortalität Soteriades N Engl J Med 2002

7 Risikostratefizierung Hohes Risiko Brustschmerzen wie bei ACS Herzinsuffizienz Moderate bis schwere Klappenvitien Anamnestisch ventrikuläre Arrhythmien EKG mit kardialer Ischämie Long QTc (> 450 ms) Brugada, ARVD Familienanamnese für plötzlicher Herztod Trisfascikulärer Block/Pausen 2 3 Sekunden Persisitierende Sinusbradykardie (40 60/min) Schrittmacher/ICD Zerebrale Ischämie/Blutung

8 OESIL Risiko Score Alter > 65 Jahre: 1 Kardiovaskuläre Erkrankung: 1 Synkope ohne Prodromi: 1 Abnormales EKG: 1 Score 2 : erhöhtes Risiko eines Herztodes Colivicchi Eur Heart J 2003

9 EGSYS Risiko Score Abnormales EKG / Kardiopathie: 3 Palpitationen / Dyspnoe: 3 Syncope im Liegen / Anstrengungssyncope: 2 Alter > 64 Jahre: 1 Keine begünstigenden Faktoren: 1 keine Prodromi: 1 Verschwommenes Sehen: 1 Neurovegetative Zeichen während Erholung: 1 Begünstigende Faktoren: 2 Neurovegetative Vorzeichen: 2 Score 1 : kardiale Synkope, Score 2 : nicht kardiale Synkope EGSYS 2 Europace 2006

10 Calgary Syncope Symptom Study 1. Bifaszikulärer Block, Asystolie, SVT, DM? 5 2. Gesicht blau gefärbt? 4 3. Alter > 35 Jahre? 3 4. Erinnerungen? 2 5. (Prä ) Synkope bei längerem Sitzen oder Stehen? Schwitzen oder Wärmegefühl? (Prä ) Synkope bei Schmerzen oder medizinichen Eingriffen? +1 Punktzahl < 2 zeigt mit 90% Sensitivität (91% Spezifität) eine rhythmogene Synkope an Sheldon Eur Heart J 2006

11 Vergleich Klinik vs. OESIL Score Dipaola Am J Emerg Med 2010

12 TOLC Algorithmus Altstätten Notfall / Stationen / Geriatrie Anamnese / Status + Schellong / EKG / Thorax Röntgen / Labor / ABGA Initiale Untersuchungen Echo / 48h EKG / Carotisduplex + Druckmassage / Ergometrie / 7 Tage Holter / implant. Ereignisrekorder Tilt Table / EPS / signal averg. ECG (KSSG) Risiko - Stratefizierung

13 Anamnese Frau S. 73 Jahre Puls 130/min regelmässig, BD 96/56 mmhg Synkope beim Trinken Sturz mit Monokelhämatom, Prellmarken 5x Erbrechen, kein Schwindel, Kopfschmerzen Tochter verständigt, Notarzt, Rettungswagen BD 190/80 mmhg, Puls 80/min

14 Diagnosen Frau S. 73 Jahre KHK 3 Gefässerkrankung 01/05 MK inferior, Lyse, CK max U/L 03/05 PCI, 2xStent RCA/RIVA, RCX chron. verschlossen Diabetes mellitus II (ED 2003) Hypercholesterinämie, behandelt Arterielle Hypertonie Positive Familienanamnese

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17 Scores bei Frau S. 73 Jahre OESIL + 3 Punkte Erhöhtes Risiko EGSYS + 3 Punkte Kardial Calgary 8 Punkte Rhythmogen

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19 24 h Holter

20 R Test

21 Karotissinusmassage Patient älter als 40 Jahre nach initialer Evaluation (I/B) NICHT bei CVI/TIA innerhalb 3 Monate (III/C) NICHT bei Karotisgeräusch ( Duplex)

22 Anamnese Herr M. 74 Jahre 2 Synkopen unter identischen Umständen: Nach der Arbeit auf der Hühnerfarm ging Herr M. in seinen Schrebergarten, trank eine Flasche Bier und lief nach Abschluss der Arbeiten auf ebenem Grund zu seinem Auto. Dabei ohne jegliche Prodromi kompletter Bewusstseinsverlust, beim zweiten Mal zog er sich mittelschwere Schürfwunden im Gesicht zu.

23 EKG

24 Holter Grundrhythmus tendenziell tachykarder Sinusrhythmus mit intermittierendem grösstenteils frequenzabhängigem LBBB Ausgeprägte supraventrikuläre Extrasystolie (> 100/h) mit Salven Bradyarrhythmien mit postextrasystolischen Pausen (2 Sek.) Bradykardien bei ventrikulärem Bigeminus (resultierende Frequenz um 40bpm)

25 Scores bei Herr M. 74 Jahre OESIL + 4 Punkte Erhöhtes Risiko EGSYS + 3 Punkte Kardial Calgary 3 Punkte Rhythmogen

26 Interne Ereignisrekorder Reveal (Medtronic) with CareLink Confirm (St. Jude Medical) Wiederholte Synkopen Keine Hochrisiko Patienten und hohe Wahrscheinlichkeit einer Rezidivsynkope Hochrisiko Patienten, bei denen die intensive Abklärung kein Ergebnis brachte Patienten mit Reflexsynkopen mit Frage nach Bradykardien

27 Verlauf Reveal Implantation Unauffällig Sekunden Asystolie Schrittmacherimplantation

28 Anamnese Herr R. 82 Jahre Notfallmässige Zuweisung des Patienten durch HA via Rettung bei Kreislauf Kollaps von ca. 3 Minuten in der Hausarztpraxis mit Bradykardie und Pulslosigkeit. Der Patient gibt an während dem Kollaps nie das Bewusstsein verloren zu haben und alles um sich herum mitbekommen zu haben. Er habe auch vernommen, wie HA gesagt habe, dass er weg sei, habe dann aber nicht die Augen öffnen wollen, sondern abwarten was passiert.

29 Diagnosen Herr R. 82 Jahre 1. Paroxysmales Vorhofflimmern EKG vom : normokardersinusarrythmie Echokardiographie: Normal grosser linker Ventrikel, EF biplan= 51.6%, Relaxationsstörung 2. Chronische Niereninsuffizienz KDOQI Stadium III 3. St. n. anämisierender GI Blutung am Gastroskopie vom 06/10: Dieulafoy Läasion im Magenfundus, Marcoumar abgesetzt 4. St. n. Sepsis mit Multiorganversagen 06/10 bei St. n. Sigmaresektion bei perforierter Sigmanekrose mit kotiger Peritonitis

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31 EKG

32 Echo

33 Holter

34 Genaue Anamnese Die Hausarztpraxis habe der Patient ursprünglich zu einem Verbandswechsel bei einer Ablederung am rechten Arm aufgesucht. Der Patient sei vor 10 Tagen vor dem Spital stolpernd gestürzt. Beim Anblick der Wunde und unter Schmerzen beim Verbandwechseln im Sitzen kollabiert

35 Die kardiologische Sicht Stimmt die Diagnose? Kann ich die Lebensqualität verbessern? Welche Ursache ist wirklich tödlich? Was gibt es für Hilfsmittel? Anamnese Persistenz Ereignisrekorder