Autologe Hämotherapie und Patient Blood Management. Autologe Hämotherapie - die Methoden. Präoperative Eigenblutspende (EBS)

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1 Autologe Hämotherapie und Patient Blood Management Biscoping J. Klinik für Anaesthesie und Operative Intensivmedizin St. Vincentius-Kliniken, Karlsruhe Autologe Hämotherapie - die Methoden präoperative Eigenblutspende (EBS) akute normovolämische Hämodilution (ANH) maschinelle Autotransfusion (MAT) intra- und postoperativ Präoperative Eigenblutspende (EBS) Arzneimittelherstellung gemäß 2 Abs. 1 AMG Herstellungserlaubnis nach 13 AMG (Anzeigepflicht bei Personenidentität, 67 AMG) Sachkundige Person nach 15 Abs. 3 AMG Aufklärungsverpflichtung über Möglichkeiten der Anwendung von Eigenblut ( 13 TFG) Transfusionswahrscheinlichkeit von > 10% ernsthaft in Betracht kommt.

2 Ziele der präoperativen EBS Zugewinn an Erythrozytenmasse (extrakorporal gelagert + in vivo regeneriert) Determinanten für den Erythrozytengewinn 1. Zeitintervall letzte Entnahme bis Operation 2. Ausmaß der Anämie nach EBS (Alter und Geschlecht ohne wesentlichen Einfluss) Kriterien der Spendetauglichkeit kompensierte Organfunktionen (ggf. durch Dauermedikation) Normbereich relevanter Laborparameter (Hb / Hkt, Leukozyten) Fehlen von Kontraindikationen (s Hämotherapie-Richtlinien) Zeitintervall und Ausgangshämatokrit Klassisches Konzept 3 EBS im Abstand von einer Woche, letzte Spende 1-2 Wochen vor der Operation Intensivierte EBS 2 (3) EBS innerhalb einer Woche, langes Intervall (3-4 Wochen) zwischen letzter EBS und Operation ca. 50% gesteigerter Erythrozytengewinn (Singbartl et al. 2007) Niedriger Ausgangshämatokrit steigert den Erythrozytengewinn

3 Einfluss des Hämatokrits auf den Erythrozytengewinn bei der präoperativen Eigenblutspende Singbartl G et al. (2007) Minerva anestesiologica 73: Bei Durchführung der präoperativen Eigenblutspende wird ein intensiviertes Spendeprogramm empfohlen 1 C+ Hämotherapie Leitlinien, 4. Auflage (2009) Eigenblutspende bei bevorstehenden Tumoroperationen? 1. Werden mit der EBS auch Tumorzellen entnommen, so findet bereits eine hämatogene Streuung statt 2. Auch intraoperativ kommt es nachweislich zur hämatogenen Streuung aus dem OP-Gebiet 3. Mit Zunahme der Lagerungsdauer hemmt die Azidose die Überlebensfähigkeit (nach 3 Wochen bei in-vitro-untersuchungen keine lebensfähigen Tumorzellen mehr nachweisbar)

4 Präoperative Eigenblutspende - Pro und Contra the next unknown virus keine Bildung von erythrozytären allo- Antikörpern nach EBS erhöhte Antikörperbildung bei nicht hämato-onkologisch alloimmunisierten Patienten nach allogener Transfusion ungünstige demographische Entwicklung: - steigender Bedarf - verringerte Verfügbarkeit autologe Verfahren sind gesundheitspolitisch gewollt komplexe erythrozytäre allo-antikörper auf Basis von Äquivalenzkosten EB teurer als Fremdblutkonserven klinikinterner organisatorischer, logistischer Aufwand lange (4-6 Wochen) präoperative Vorlaufzeit (Physiologie der Erythropoese) Akute normovolämische Hämodilution (ANH) Herbeiführen einer Anämie bei gleichzeitigem Volumenersatz zur Wahrung der Normovolämie Nur sinnvoll für Patienten mit hochnormalen präoperativen Hb- / Hk-Werten Dilutionsanämie wird durch HZV-Steigerung kompensiert und limitiert Gewinn max. 1-1,5 homologe Erythrozytenkonzentrate kein lagerungsfähiges Produkt (< 6 Stunden) Die präoperative normovolämische Hämodilution kann nur bei Patienten mit hochnormalen Hb-Werten als Methode mit limitiertem Effekt empfohlen werden. 1 A Hämotherapie Leitlinien, 4. Auflage (2009)

5 Maschinelle Autotransfusion (MAT) Prinzip und physikalische Grundlagen Sammeln des intra- und postoperativen Wund-/ Drainageblutes unter Zusatz von Heparin, maschinelle Aufbereitung durch Separationsphase (Zellzentrifugation) und Waschphase (NaCl 0,9%) unter Zentrifugation Produktqualität - frische, funktionsfähige, gewaschene Erythrozyten - normaler 2,3-DPG-Gehalt - normale in vivo-überlebenszeit - ca. 90%ige Elimination gelöster Bestandteile - klinisch zufriedenstellende Elimination von Leuko- und Thrombozyten Maschinelle Autotransfusion (MAT) Indikation große intra- bzw. postoperative Blutverluste bei aseptischen Eingriffen (z.b. Gefäßchirurgie, Traumatologie) Bereitstellung der MAT als Alternative zur EBS mit regelhaft hoher Verwurfrate; evtl. Reservoir (Sammelbeutel) vorgeschaltet Kontraindikation bakteriell kontaminierte operative Eingriffe Tumoroperationen, wenn nicht gleichzeitig die Bestrahlung (50 Gy) des MAT-Blutes möglich ist Wirksamkeit der MAT Hämatokrit des Patienten Qualität des intraoperativen Absaugvorgangs Wiedergewinnungsrate an Erythrozyten

6 Sowohl bei zu erwartendem großen Blutverlust als auch bei intraoperativ akut auftretenden Blutungen kann der Einsatz der MAT, unter Beachtung der Kontraindikationen, empfohlen werden. 1 C+ Der Einsatz der MAT bei Tumoroperationen kann nach vorheriger Bestrahlung des Wundblutes vor Retransfusion empfohlen werden. 2 C+ Hämotherapie Leitlinien, 4. Auflage (2009) AMG und MAT - mit der 15. AMG-Novelle Entfall des bisherigen 4a Abs. 3 AMG ( Offizinalrecht ) - somit auch MAT Anzeigepflicht ( 67 AMG) aber - nach AMG ist MAT eine Spende i.s. von 2 Nr. 1 TFG - Krankenhäuser, die MAT durchführen, wären Spendeeinrichtungen i.s. von 2 Nr. 2 TFG Prinzip Autologe Direkttransfusion Aus dem Wundgebiet abgesaugtes Drainageblut wird gesammelt Produkt Defibriniertes, erythrozytenhaltiges autologes Blutpräparat Qualität, Risiken und Nebenwirkungen Funktionstüchtige Erythrozyten (2.3-DPG, ATP), Hk 15-25%, ungehinderte Passage aktivierter und destruierter Leukozyten, Temperaturanstieg, Störungen des pulmonalen Gasaustausches, Gerinnungsstörungen (bei orthopäd. Patienten 10-15%) Paradoxon der Nutzen Risiko - Abwägung

7 Direkte Autotransfusionssysteme liefern Blut unzureichender Qualität Rosolski T, Mauermann K, Frick U, Hergert M. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther (2000) 35:21-24 Consta Vac, Solcotrans, Haem-o-trans im Drainageblut Hk (< 0,3) und Thrombozyten (< /µl) erniedrigt ungerinnbares, defibriniertes Blut (Quick, PTT, TZ, Fibrinogen nicht meßbar) Gerinnung, Fibrinolyse, Komplementreaktion aktiviert Vielzahl von Zelltrümmer (LDH, Elastase, β-thromboglobulin ) Patient Blood Management Optimierung des Erythrozytenvolumens Minimierung von Blutung und Blutverlust Erhöhung und Ausschöpfung der Anämietoleranz: - präoperativ - intraoperativ - postoperativ Influence of body core temperature on blood loss and transfusion requirements during off-pump coronary artery bypass grafting Hofer CK et al. (2005) J Thorac Cardiovasc Surg. 129:838 n = 30 je Gruppe Blutverlust Transfusion Normothermie 1,5 ± 0,5 l 0,4 ± 0,4 l t 1,8 C Hypothermie 2,7 ± 1,0 l 1,1 ± 0,9 l

8 Patient Blood Management Optimierung des Erythrozytenvolumens Minimierung von Blutung und Blutverlust Erhöhung und Ausschöpfung der Anämietoleranz: - präoperativ - intraoperativ - postoperativ Präoperative Hämoglobinwerte bei Patienten zum elektiven endoprothetischen Gelenkersatz Anzahl Gesamt Frauen Männer (61,8%) 253 (38,2%) Alter (Jahre/MW) 71,7 73,0 69,9 Hüft-TEP (n) Knie-TEP (n) Präoperative Hämoglobin-Werte (g/dl) Mittelwert 13,9 13,5 14,5 Minimum 10,4 10,4 11,1 Maximum 17,9 17,3 17,9 Anzahl 212 (32%) Transfundierte Patienten 169 (41%) 43 (17,0%) Patienten mit präoperativer Anämie nach WHO-Definition Anämie nach WHO Gesamt (n=662) Frauen (n=409) Hb < 12 g/dl Männer (n=253) Hb < 13 g/dl Anzahl über 60-jährig (8,76 %) (8,80 %) (8,70 %) Gesamt (n=624) Frauen (n=383) Hb < 12 g/dl Männer (n=241) Hb < 13 g/dl Anzahl (9,29 %) (9,40 %) (9,13 %) intra-/postoperative Transfusionen bei präoperativer Anämie (nach WHO) Anzahl (67,2 %) (77,8 %) (50,0 %)

9 Präoperativer Hb-Gehalt und Transfusionshäufigkeit - unter Berücksichtigung der WHO-Definition einer Anämie - Orthopädische Ambulanz Indikation zur Operation allgemeine Patienteninformation Anamnese, Größe, Gewicht Labor: Hämoglobin, Hämatokrit, Ferritin Präoperative Hämotherapie Erythrozytenvolumen < ml Erythrozytenvolumen > ml Hb-Wert < 11,5 Hb-Wert > 11,5 Ferritin < 100 µg Ferritin > 100 µg Abklärung Anämie < 28 Tage vor OP-Termin > 28 Tage vor OP-Termin 500 mg Ferinject Eigenblutspende Zusätzlich Ferinject 500 mg wenn Ferritin > 100 µg 1000 mg wenn Ferritin < 100 µg/ keine weiteren Massnahmen Blutgruppe / AKS ausreichend Auswertung der ersten 126 Patienten (seit ) keine weiteren Maßnahmen erforderlich 44 Eisensubstitution 54 Eigenblutspende und Eisensubstitution 27 empfohlen Abklärung der Anämie durch Hausarzt 1

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