Gerinnungsstörungen bei Trauma und Massenblutungen. Daniel Bolliger Departement Anästhesie, Universitätsspital Basel

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1 Gerinnungsstörungen bei Trauma und Massenblutungen Daniel Bolliger Departement Anästhesie, Universitätsspital Basel

2 Trauma vs. Massenblutung in OP Trauma Perioperative Bleeding Verletzungsmuster unkontrolliert, massiv kontrolliert, chirurgisch Initiales Bild hypovoläm, Schock normovoläm, «normaler» BD Volumentherapie verzögert fortlaufend Monitoring verzögert geplant, früh durchgeführt Gerinnungsstörung Gerinnungstherapie Hypothermie, Azidose, Trauma- induzierte Koagulopathie (DIC), Verbrauch, Dilution, MTP, Antifibrinolytika, Gerinnungsfaktor Dilution, Verbrauch, (DIC), (Hypothermie), (Azidose) FFP vs. Gerinnungsfaktoren, Antifibrinolytika

3 Definition Massenblutung Verlust des gesamten Blutvolumens innerhalb von 24 Std. Verlust von 50% des gesamten Blutvolumens innerhalb von 3 Std. Kontinuierlicher Blutverlust von 150ml/min Schweregrad des Blutverlusts (ACS/ATLS) Klasse I Klasse II Klasse III Klasse IV Blutverlust <750 ml ml ml >2000 ml Herzfrequenz (min -1 ) <100 >100 >120 >140 Blutdruck (mmhg) normal normal vermindert vermindert Atemfrequenz (min -1 ) >40 Urinproduktion (ml h -1 ) <5 Neurologie fast normal eher ängstlich ängstlich, konfus lethargisch Rascher Blutverlust, der zu einer Dekompensation und zu einer Kreislaufinsuffizienz führt trotz Volumensubstitution und interventionellen/chirurgischen Massnahmen.

4 Lethal Triad: Bloody Vicious Cycle Blutung Koagulopathie Acidose Hypothermie

5 Prognose bei Gerinnungsstörung Gerinnungsstörungen sind assoziiert mit erhöhten Transfusionsraten Gerinnungsstörungen sind assoziiert mit erhöhter Morbidität und Mortalität Etwa 25% der Traumapatienten haben eine Gerinnungsstörung bei Ankunft auf der Notfallstation Brohi et al. J Trauma 2003, Schöchl et al. J Trauma 2009

6 Trauma- assoziierte Gerinnungsstörungen Gerinnungsstörung Trauma-induzierte Koagulopathie «exogen» - Azidose - Hypothermie - Blutung - Verdünnung Akute Trauma- Koagulopathie «endogen»

7 Gerinnungsstörungen durch Hypothermie und Azidose Thrombingeneration Fibrinbildung und -lyse Verminderte/verzögerte Thrombinbildung Verminderte Fibrin-Synthese Vermehrte Fibrinolyse Martini et al. J Trauma 2009, Fries and Martini BJA 2010

8 Gerinnungsfaktoren sind Enzyme Substrat Enzym Ca ++ Kofaktor Ca ++ Phospholipid-Oberfläche Prothrombinase: Enzym: Faktor Xa Kofaktor: Faktor Va Substrat: Prothromin Hypocalcämie Acidose Hypothermie hemmen die Enyzmfunktion!

9 Dilutionskoagulopathie Hypocalcämie Acidose Enyzmfunktion! Erhaltene Thrombingeneration Fibrinogen-Mangel hemmen (Hauptpathologie) die Neigung zu vermehrter Fibrinolyse Bolliger et al. BJA 2009/2010

10 Trauma-induzierte Koagulopathie Endothelial lesion Hypoperfusion/Shock Thrombin Protein C apc TM PAI-1 Reduced Thrombin Generation (?) Reduced Fibrin Synthesis (?) Increased Fibrinolysis Fibrin tpa Brohiet al. J Trauma 2008

11 Aktiviertes Protein C

12 Fibrinolyse

13 Trauma vs. Massenblutung Massive Trauma Massive Perioperative Bleeding

14 Diagnostik und Therapie Blutender Patient «Vollblut transfundieren» Massive Transfusion Protocol (MTP) «Gerinnungsanalyse» und gezielte Therapie Quick, aptt, Fibrinogen oder ROTEM

15 Massentransfusionsprotokoll Shaz et al. Anesth Analg 2009

16 Nutzen/Risiken von MTP Der Nutzen eines Massive Transfusion Protocols ist heute umstritten wegen: - Es wird nicht Vollblut transfudiert - Observationsstudien mit retrospektiver Datenanalysen - Survivorship-Bias - erhöhte Morbidität und Mortalität nach Verabreichung von Blutprodukten

17 Keine Vollbluttransfusion PRBC Hct 55% 335 ml Plt 5.5x ml FFP 80% 275 ml 500 ml warmes Blut Hkt: 38-50% Plt: K Koag Fakt: 100% Fibrinogen: 1500 mg 660 ml kalte Infusion Hkt: 29% Plt: 87 K Koag Fakt: 65% Fibrinogen: 750 mg Armand and Hess. Transfus Med Rev 2003

18 Rasche Diagnostik und Therapie Laborbasiert Point-of-Care, bedside Tanaka et al. JCVA 2012

19 Zusammenfassung 1.) Stabilisierung der Rahmenbedingungen 2.) Hemmung der potentiellen Fibrinolyse. Dosierung: primär 1 g TXA, Repetition von 1 g erwägen. 3.) MTP bei massivsten persistierenden Blutungen erwägen bzw. fehlender interventioneller/chirurgischer Therapieoptionen. CAVE: Aufgetaute FFPs und ECs (0-) müssen im Schockraum vorhanden sein.

20 Rahmenbedingungen Substrat Enzym Ca ++ Kofaktor Ca ++ Phospholipid-Oberfläche

21 Zusammenfassung 4. ) ROTEM-gesteuerte Faktorensubstitution. Fibrinogenkonzentrat 2-4 g, ev. repetieren PCC eher niedrig dosieren (10 U/kg KG) Gabe von FXIII-Konzentrat erwägen (10-20 U/kg KG) 5.) Substitution von Thrombozyten falls Tc-Zahl < (< bei potentieller Einnahme von Plättchen-Hemmer oder persistierender massiver Blutung). 6.) Gabe von rfviia (NovoSeven ) mit dem Ziel eines Thrombinbursts. Dosierung: (90) µg/kg

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