2009, Fries Dietmar. Empfehlungen der AGPG der ÖGARI. Dietmar Fries

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1 Gerinnungsmanagement bei traumatischer Massivblutung: Empfehlungen der AGPG der ÖGARI Dietmar Fries Klinik für Allgemeine und Chirurgische Intensivmedizin Medizinische Universität Innsbruck

2 conflict of Interest: Astra Zeneca, Baxter, Braun, Biotest, CSL Behring, Delta Select, Dynabite, Dade Behring, Fresenius, Glaxo, Hemogem, Haemoscope, Lilly, Mitsubishi Pharma, NovoNordisk, Pentapharm.

3 British Committee for Standards in Haematology Stainsby D et al. Brit J Haematol 2006 PT, aptt < 1,5x Hemoglobin > 8g/dl Platelet count > 75x109/l fibrinogen > 1g/l Management of bleeding following trauma: a European guideline Spahn et al. Crit Care 2007 haemoglobin: 7-9g/dl (1C) PT, aptt > 1,5x (1C) platelet count > 50x10 9 /l (1C) platelet count in traumatic brain injury >100 9 /l (2C) fibrinogen > 1g/l (1C) Key issues in advanced bleeding care in trauma, Rossaint R, et al. Shock 2006 PT and aptt > 1,5x Hemoglobin > 8g/dl Platelet count > 75x109/l fibrinogen > 1g/l ml/kg FFP?!?

4 Whole Europe? No there is a small country in the mountains, which has his own rules and recommendations.

5 Coagulopathy in Trauma Patients Brohi K: J. Trauma (2003) 55: % mortality Mortalität 50 in % ISS normal Coagulopathy

6 TIC - Trauma Induced Coagulopathy 1. massive bleeding consumptional coagulopathy 2. dilutional coagulopathy: - interaction: colloids coagulation fibrin polymerisation disturbance 3. hyperfibrinolysis 4. hypothermia 5. acidosis 6. anaemia 7. electrolyte disturbances SU

7 Pathophysiologie Koagulopathie Blutverlust Hypovolämie Transfusion Morbidität/Mortalität Volumen

8 Blutvolumen CO and DO2 Makrozirkulation Vasokonstriktion Perfusion Mikrozirkulation Ischämie Hypovolemia MOF Septischer Schock Endotoxämie Darm Niere, ml ml ml ml ml

9 Immediate versus dalayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries n = 598 Patienten Alter: 31a 11 Bickell W.H. et al. NEJM 1994; 331: systolischer Blutdruck: 90 mmhg Penetrierende Brustkorbverletzungen immediate fluid resuscitation (n= 309): Überleben 62% delayed fluid resuscitation (n=289): Überleben 70% p=0.04

10 Statistik: Fisher Exact Test immediate fluid repacement Survivor Non Survivor Patient delayed fluid repacement p=0.0404

11 Statistik: Fisher Exact Test immediate fluid repacement Survivor Non Survivor delayed fluid repacement p=

12 Immediate versus dalayed d fluid resuscitation ti for hypotensive patients with penetrating torso injuries Bickell W.H. et al. NEJM 1994; 331: immediate fluid resuscitation (n= 309): Überleben 62% aber :... delayed fluid resuscitation (n=289): Überleben 70% p= Patienten der delayed group erhielten Flüssigkeit 70 Patienten t starben präoperativ (41/29)

13 Hypotensive resuscitation during active Hemorrhage: impact on in hospital mortality Dutton RP: J Trauma (2002) 6:1141 Patients (n=110) with hemorrhagic shock were randomized: 1. target SBP > 100 mm Hg 2. target SBP of 70 mm Hg Fluid therapy was titrated to this endpoint SBP > 100 mmhg SBP = 70 mmhg Active bleeding 2,97 min 2,57 min (n.s.) death 4 4 (n.s.) predicted survival 94 % 90 % (n.s.) actual survival 92,7 % 92,7 % (n.s.)

14 Independent HR for mortality Early vasopressor Aggressive volume therapy 12 h 24 h 12 h 24 h 05 0,5 10 1,0 5 Independant HR for mortality (95% CI) Sperry J: J Trauma 2008;64:9

15 prospektive Studie mit n=208 Patienten nach Trauma Blutabnahme: 10 min nach Ankunft im Schockraum Ausmaß des hypovolämen Schocks korreliert mit Schwere der begleitenden Koagulopathie

16 What is the first critical factor? sequence of critical of clotting factor concentrations : 1. Fibrinogen (F1) 2. Prothrombin (F2) 3. Factor V 4. Factor VII 5. Platelets ets Hiippala ST Anesth Analg 1995

17 Fibrinogen (FIB) und Thrombozyten (PLT) bei Patienten, welche im Rahmen großer Wirbelsäulen-OP s normovolämisch hämodiluiert wurden. McLoughlin TM et al. Anesth&Analg 1996

18 British Committee for Standards in Haematology Stainsby D et al. Brit J Haematol 2006? fibrinogen 1g/l Management of bleeding following trauma: a European guideline Spahn et al. Crit Care 2007 fibrinogen? 1g/l (1C) Rossaint R et al. Shock 2006?? fibrinogen 1g/l? Recommendations on the use of recombinant activated Key issues in advanced d bleeding care in trauma, factor VII as an adjunctive treatment for massive bleeding-a European perspective. Vincent JL et al. Crit Care 2006 fibrinogen 05g/l 0.5g/l four out of four patients with a fibrinogen count of <50mg/dl were seen to have diffuse microvascular bleeding Ciavarella D et al. Clotting factor levels and the risk of diffuse microvascular bleeding in the massively transfused patient. t Br J Haematol 1987??

19 critical level of fibrinogen in clinical practice? Charbit B et al.: fibrinogen as an early predictor for severe PPH. J Thromb Haemost (2007) Gerlach R et al.: postoperative hemorrhage after intracranial surgery and fibrinogen. Stroke (2002) Blome M et al.: fibrinogen and postoperative p bleeding in CABG. Thromb Haemost (2005) Ucar HI et al. Preoperative fibrinogen and postoperative bleeding after open heart surgery. Heart Surg Forum (2007) Karlsson M et al. Plasma fibrinogen level, bleeding and transfusion after on-pump CABG prospective observational study. Transfusion (2009) increased bleeding tendency, if fibrinogen level is below g/dl

20 Critical blood loss - fibrinogen baseline concentration Singbartl K et al. Anest&Analg 2003 Maximal Allowable Blood Lo oss (ml) F if bi IN b IN IT IT m0 g m / dg l / d ( Hl c( th IN c IT t IN 4 5 IT % 4 ) 5 % ) F if bi IN b IN IT IT m0 g m /dg l /d (Hl c(h t IN c IT t IN 4 0 IT % 4 ) 0 % ) F if bi IN b IN IT IT m0 g m /dg l /d (Hl c(h t IN c IT t IN 4 5 IT % 4 ) 5 % ) F if bi IN b IN IT IT m0 g m /d g l /d ( Hl c ( th INc IT t IN 4 5 IT % 4 ) 5 % ) >2000ml F ii b P L A S M A - M I N ( m g / d l ) P L A S M A - M I N (m g /d l) BL ml BL ml BL 750 ml FI 150 mg/dl: 750 ml or ml Critical FI levels may be reached before the need of RBC s!!!

21 Fibrinogen (g) : transfused red blood cell concentrates <0.2 < >0.6

22 Significant coagulopathy after infusion of HES 130/0.4. Fibrinogen concentrate improved clot firmness significantly. Reduced need for RBC transfusion in patients receiving fibrinogen.

23 Prophylactic fibrinogen infusion reduces bleeding after coronary artery bypass surgery. A prospective randomised pilot study. Karlsson et al. Thromb. Haemost patients were randomised to receive 2 g fibrinogen concentrate or no infusion before CABG. Fibrinogen reduced postoperative blood loss by 32% (p=0.010). Haemoglobin was sig. higher 24 h after surgery in the FIB group (p=0.018).

24 Group A: retrospective data from 42 elective patients Group B: 5 prospective patients treated according to the algorythm Group C: ROTEM guided administration of fibrinogen A mean of 5.7 gfibrinogen concentrate 1. transfusion rate (RBC Units) 2. postoperative blood loss (ml): * A B C * A B C

25 Coagulation management in critical ill patients: between bleeding and thrombosis

26 MCF (m mm) Hypercoagulabilty due to administration of very high dosages of fibrinogen concentrate? Relationship between the INTEM MCF and the plasma Fibrinogen concentration Fibrinogen i (mg/dl)

27 24-hours after fibrinogen administration: NO difference in fibrinogen plasma levels

28 Kernaussagen zum Fibrinogenkonzentrat: füh frühzeitige Korrektur Messung der Fibrinpolymerisation im TEG /ROTEM wird empfohlen der 10-min Wert der Gerinnselfestigkeit im FIBTEM-Test: 7mm Fibrinogenwert: mg/dl Dosis: 50 mg/kg Fibrinogenkonzentrat steht kein Fibrinogenkonzentrat zur Verfügung, Transfusion von FFP (mindestens 30 ml/kg) Fibrinogen

29 Clot stability: Interaction Fibrinogen FXIII - Platelets Fibrin XIIIa Thrombo- Platelets zyten

30 FXIII Aktivität beeinflusst signifikant Gerinnselfestigkeit Fibrinogen und FXIII sind für Maximalamplitude verantwortlich FXIII

31 Coagulation Factor XIII reduces postoperative bleeding after surgery with extracorporal circulation Gödje et al. Thorac Cardiovasc Surgery 2006 FXIII Spiegel > 70%: Geringes Drainageblutvolumen l verminderter Transfusionsbedarf (FFP und RBC) Faktor XIII

32 Increased Risk for postoperative hemorrhage after Intracranial Surgery in Patients with decreased F XIII activity 6.4-fach erhöhtes Risiko: Faktor XIII < 60% 12-fach erhöhtes Risiko: zusätzlich Fibrinogen < 1.5g/L Gerlach et al. Stroke eine unerwartete Blutungskomplikation zu entwickeln... Faktor XIII

33 FXIII Substitution bei chirurgischen Intensivpatienten In den Jahren 2006 und 2007 wurden an der ACI bei 96 Patienten FXIII Konzentrat verabreicht Indikation: FXIII<60% und klinisch relevante Blutung EKS vor/nach FXIII: 24 vor FXIII 24 nach FXIII 48 nach FXIII 2 (0 22) 1 (9 7) 0 (0-4) darüber hinaus: stat. signifikante Reduktion der Transfusion von Thrombozytenkonzentraten, FFP sowie Gabe von Fibrinogenkonzentrat und PPSB-Konzentrat Faktor XIII

34 Faktor XIII und Faktor XIII-Konzentrat: Wird trotz ausreichender Fibrinogengabe bei suffizienter Thrombinbildung keine ausreichende Clotfestigkeit erzielt, kann die FXIII Aktivität ität kritisch vermindert sein empirische Gabe von Faktor XIII-Konzentrat (30 IE/kg) Alternative: Transfusion von FFP Faktor XIII

35 What is the next critical factor? sequence of critical of clotting factor concentrations : 1. Fibrinogen 2. Prothrombin 3. Factor V 4. Factor VII 5. Platelets ets Hiippala ST Anesth Analg 1995

36 The thrombogram in rare inherited coagulation disorders: in relation to clinical bleeding Dieri RA et al. Thromb. Haemost Effect of clotting factor concentrations ti on ETP: Half normal ETP was seen in: Prothrombin 50% n= 21 Factor X 5% n=10 Factor VII 2% n=22 Factor V 1% n=22 Prothrombin

37 Efficacy of fibrinogen and PCC used to reverse dilutional coagulopathy a porcine model D. Fries et al. Anesth&Analg 2006 dilutional coagulopathy in 20 pigs group A) 8g FI IE PCC + red blood cells group B) saline + red blood cells liver injury blood loss mortality ROTEM -analysis

38 ROTEM results: Clotting Time (CT) in sec Maximum Clot Firmness (MCF) in mm , * * 3 80,00 70,00 60,00 50,00 40, * * 3 Treatment-1 Control-1 Treatment-2 Control-2 Treatment-3 Control-3 Treatment-4 Control-4 Treatment-5 Control-5 Treatment-1 Control-1 Treatment-2 Control-2 Treatment-3 Control-3 Treatment-4 Control-4 Treatment-5 Control-5

39 Efficacy of fibrinogen and PCC used to reverse dilutional coagulopathy a porcine model survival fibrinogen/pcc treated animals: 100% placebo group: % p < 0,001 D. Fries et al. Anesth&Analg blood loss 0 V2 * F2

40 electron microscopic scan of a blood clot: baseline dilution fibrinogen

41 ProPig-Study : placebo

42 ProPig-Study : Pi liver injury after PCC/fibrinogen i

43 PCC, rfii and r3-factor-combination in Acute Trauma Induced Coagulopathy aporcinemodel - Group A: Control Group (n=10) Group B: 200 mg/kg fibrinogen + 35 IU/kg PCC (n=10) Group C: 200 mg/kg fibrinogen + rfii (n=10) Group D: 200 mg/kg fibrinogen + 3F (rfii-rfvii-rfx) Group E: 200 mg/kg fibrinogen (n=10) (n=10)

44 Blood Loss after Liver Injury (ml/kg BW) * * * Blood loss after liver injury (=uncontrolled haemorrhage) (ml/kg) was significantly decreased in all groups compared to saline treated animals (P < 0.05). * *

45 Survival after liver injury and uncontrolled haemorrhage Kum. Überle eben 1,0 0,8 0,6 Fibrinogen rfii Fibrinogen - PCC Fibrinogen Fibrinogen 3F 0,4 Control 0,2 0, Best surviaval: fibrinogen-rfii (P=.029) and fibrinogen-pcc (P =.017)

46 ETP ETP (nm x min) baseline Placebo 3F-FI FI PCC-FI rfii - FI bloodwd dilution study drug 2h after injury Fibrinogen 411 ± ± ± ± ± 122 2h after drug administration of PCC: Increase in ETP PCC 461 ± ± ± ± ± 632*# + FII 424 ± ± ± ± 363*# # 691 ± 87 3F 425 ± ± ± ± 430*# 583 ± 176 Saline 420 ± ± ± ± ± 138

47 Thrombosis in the left ventricular system after administration of PCC

48 Kernaussagen zu PPSB: Blutverluste > %: mangelnde Thrombinbildung (CT Verlängerung bzw. PT < 30%) trotz ausreichender Fibrinogengabe und bestehender Blutungsneigung wird die Gabe von PPSB (20-30 I.E./kg KG) empfohlen Alternative: FFP (mindestens 30ml/kg) sollte Sonderfall: polytraumatisierte Patienten unter oraler AK- Therapie. Hier wird PPSB und Vitamin K an erster Stelle notwendig. soll PPSB

49 What is the next critical factor? sequence of critical of clotting factor concentrations : 1. Fibrinogen (F1) 2. Prothrombin (F2) 3. Factor V 4. Factor VII 5. Platelets ets Hiippala ST Anesth Analg 1995

50 Zugelassene Indikationen für rfviia Hämophilie A und B mit Hemmkörper (HK) (Mb. Glanzmann) Faktor VII Mangel spontan erworbene FVIII/IX HK off label use : Lebererkrankungen Leberchirurgie Traumatologische Blutungen Chirurgische Blutungen Peripartale Blutungen Blutungen in der Herzchirurgie Thrombozytopenie rfviia

51 rfviia as an adjunctive therapy for bleeding control in severly injured trauma patients Boffard et al. J Trauma 2005 blunt trauma: grade B recommendation?!

52 rfviia as an adjunctive therapy for bleeding control in severly injured trauma patients Patienten mit stumpfen Trauma: Verminderung der Boffard et al. J Trauma 2005 transfundierten t EKs in den ersten 48 Stunden nach rfviia Gabe. rfviia

53

54 Retrospektive Analyse von 365 Massivtransfusion, i wobei 32% rfviia erhalten haben. Frühe Gabe : rfviia Gabe VOR Transfusion von 8 EKs Späte Gabe : rfviia Gabe NACH Transfusion von 8 EKs rfviia

55 Guidelines zur Anwendung von rfviia Israeli Multidisciplinary i li rfviia Task Force Martinowitz et al. J Thromb Haemost Massivblutung (100% Blutverlust in 24 Stunden, 50% in 3 Stunden, 150 ml/min, 1,5 ml/min/kg über 20 min) 2. Versagen aller konventionellen Methoden (Chirurgie, interventionelle Radiologie, Packing, etc.) 3. appropriate replacement therapy including FFP, Cryo, platelets 4. Pufferung bei ph < Wärmen bei Hypothermie wird empfohlen, ist jedoch nicht Vorraussetzung rfviia

56 Kernaussagen zu rfviia (NovoSeven ) Blutungen, die konventionell (chirurgisch i h oder interventionell radiologisch) nicht sanierbar sind und/oder Versagen einer umfassend durchgeführten Gerinnungstherapie Einzeldosis: µg/kg; g; kann b.b. wiederholt werden sollte rfviia

57 multiple KM-Extravasate nach Überrolltrauma rechtsbetont SR-CT vom (Schulter, Thorax, Abdomen, Becken)

58 3 1 1) Blutansammlung Hinterhorn rechts 2) Blutung hochparietal, parasagittal rechts 3) eingeblutete, subdurale Hygrome CT vom (Tag 1 post Trauma) 3 2

59 FibTEM MCF: extem MCF: Gerinnungsmanagement bei polytraumatisierten Patienten mittels FFP und Einzelfaktiorenkonzentraten 12 EK 1 TK 15 FFP 10 g Fibrinogen 6 mm 4 mm 27 mm 48 mm 27 mm 61 mm Fibrinogen: 232 mg/dl 60 mg/dl 285 mg/dl

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61 Metaanalyse zur Effektivität ität von FFP Herz-, Gefäßchirurgie: kein signifikanter Nutzen Coumarin-Reversierung: kein signifikanter Nutzen DIC/Massivtransfusion: kein signifikanter Nutzen HUS / TTP: Nutzen für Plasmatausch Neonatologie: kein signifikanter Nutzen Sonstiger Einsatz: kein signifikanter Nutzen Stanworth SJ, Br J Haematol 2004 FFP

62 Volume expansion and plasma protein clearance during intravenous infusion of 5% albumin and autologous plasma. Hedin A and Hahn G. Clinical Science 2005;10: mL/kg 5% Albumin versus FFP Albumin PV + 17% Fib -12% AT -16% Plt - 7% PT aptt FFP PV + 21% Fib + 6% AT + 3% Plt -10% PT aptt FFP verursacht Volumenexpansion und Dilution kein relevanter Anstieg der Faktorenkonzentrationen FFP

63 3fold increase in nosocomial infections

64 Conclusion: no difference in new bleeding episodes new onset acute lung injury was more frequent in the transfused group (18% vs. 4%, p =.021). risk-benefit ratio of FFP transfusion in critically ill medical patients with coagulopathy may not be favorable. Crit Care Med. 2005; 33(11):

65 Each unit of FFP was independently associated with a 2.1% higher risk of MOF and a 2.5% higher risk of ARDS.

66 Kernaussagen zu Frischplasma (FFP): die übliche Dosis von ml/kg FFP ist unzureichend fixes Verhältniss FFP:EK:TK unklar bei relevanter Gerinnungsstörung mit Blutungsneigung sollten initial Faktorenkonzentrate angewendet werden Faktor V Mangel kann nur mit Gabe von FFP behandelt werden soll FFP

67 What is the next critical factor? sequence of critical of clotting factor concentrations : 1. Fibrinogen (F1) 2. Prothrombin (F2) 3. Factor V 4. Factor VII 5. Platelets ets Hiippala ST Anesth Analg 1995

68 Recommendations of platelet transfusion by the joint thrombocyte working party of the German Societies of Transfusion Medicine i and Immunohaematology (DGTI), Thrombosis and Haemostasis Research (GTH), and Haematology and Oncology (DGHO) Greinacher A, Kiefel V, Klüter H, Kroll H, Pötzsch B, Riess H Diagnostic procedures: > to Chronic thrombocytopenia: t > Surgical procedures: Low risk: to Median risk: > High risk: Cardiac surgery after bypass: Liver failure: > Bleeding more than one RBC/24h: >

70 Hyperfibrinolyse wann? 1. Große Blutverluste 2. Leber (-transplant) -chirurgie i 3. Herz/ -Thoraxchirurgie 4. Geburtshilfe 5. Urologische Operationen 6. Polytrauma (ISS>25) 7. CPR 8. Thoraxtrauma 9. SHT-Trauma 10. DIC 11.

71 Hyperfibrinolyse beim Polytrauma tissue contusion/trauma, tissue factor is able to induce hyperfibrinolysis y depending on amount and severity of the trauma. Hyperfibrinolysis is highly suspected in: severe multiple traumatized patients pulmonary contusion ISS > 25 cardiopulmonary resucitation ti Enderson B. J Trauma 1991; 31: oral communication: Martinowitz U, Goerlinger K, Vorweg M,...

72 First treat hyperfibrinolysis... Aprotinin (Trasylol ) Inhibition of plasmin through by binding Cave: high risk for anaphylactic reactions dosage: Bolus of 1-2 Mio IU followed by IU/h Tranexamic Acid (Cyclocapron ) Tranexamic acid blocks the Lysin binding site of Plasmin dosage: mg/kg, followed by 1-2 mg/kg/h /h (better 3 5 g)... then replace fibrinogen!!!

74 Predicting Life threatening Coagulopathy in the Massively Transfused dtrauma Patient: Pti thypothermia and Acidoses Aid Revisited it Cosgriff n et al. Journal of Trauma 1997 no risk factor = 1% ISS>25 = 10% ISS>25 + SBP < 70 mmhg = 39% ISS>25 + Temp < 34 0 C = 49% ISS>25 + ph < 7.1 = 58% ISS>25 + SBP < 70 mmhg + Temp < 34 0 C = 85% ISS>25 + SBP < 70 mmhg + Temp < 34 0 C + ph < 7.1 = 98% Postinjury life-threatening coagulopathy in the seriously injured requiring massive transfusion is predicted by persistent hypothermia and progressive metabolic acidosis

76 me Bleeding Ti RBC s and Coagulation Abnahme von 2 U Blut Valeri R et al. Transfusion 2001 BT nach Retransfusion der Plättchen (A) BT nach Retransfusion der Erys (B) A Hct: Hct: Plt: Plt: B Rheologie ADP Thrombinaktivierung

77 Near-wall excess of platelets induced by lateral migration of RC Uijttewaal WS et al. Am J Physiol Rheologie: Ery-Flow presst Plättchen in den peripheren Gefäßfluss Plättchenkonz. ist dort 7-fach erhöht

78 Auswirkung des Hämatokrit auf die Adhäsionsfähigkeit von Plättchen Escolar et al. Transfusion 1994 Hkt = 40% Plt = /µL CS= 36% Hkt = 20% Plt = /µL CS= 24% Hkt = 20% Plt = /µL CS=3,7%

79 Neue lokale l Hämostyptika für den präklinischen Einsatz 1. QuickClot 2. HemCon 3. Combat Gauze 4. Celox 5. Hemostat 6. WoundStat 7. TraumaDEX 8. FSD = fibrin sealant dressing lokale Hämostyptika

80 QuickClot = Zeolite QuikClot ACS+ (Zeolite) ist ein molekularer Schwamm. Es ist biologisch inert und bindet Wassermoleküle in einer Hydrogenverbindung QuikClot soll eine lokalisierte Gerinnselbildung mit einem stabilen Clot ermöglichen. Es wird nicht absorbiert. lokale Hämostyptika

81 Klinischer Einsatz von QuickClot Oberschenkelenukliation bei einem Patienten mit Leberversagen.: komplexe Gerinnungsstörung große Wundfläche lokale Hämostyptika

82 HemCon = poly-ß-n-acetyl-d-glucosamin=shrimps FDA Zulassung: 2003 ( Operation Iraqi Freedom ) Bis 2006 wurden weit mehr als Verbände verkauft Bestandteil des sog. Prehospital Trauma Life Support Military Section; Anwendung wird bei allen Special Operations Forces trainiert Deacetylierte Form von Chitin Chitosan hat topische hämostatische Wirkung lokale Hämostyptika

83 hämostyptische Wundverbänden: QuickClot, HemCon und Combat Gauze ist dem üblichen Gauze-Druckverband überlegen ist eine lokale Blutstillung an der Körperoberfläche nicht zu erreichen (z.b. in Präklinik, Schockraum), so sollte die Anwendung lokaler Hämostyptika erwogen werden die Wahl des Hämostypikums sollte entsprechend der anatomischen Gegebenheiten der Wunde und der mechanischen Eigenschaften des Wundverbandes getroffen werden sollte lokale Hämostyptika

84 Pre hospital hemostatic kit Israelian Army rfviia 9.6mg Tranexamic acid 3gr Fibrinogen 4 (2)gr Bicarbonate Saline for reconstitution(150ml) Chitosan bandage 50ml,10mlX2 syringes, needles, venflons etc.instruction

85 Zusammenfassung: 1. Anämie: 8 10 g/dl. 2. Vermeidung von Hypothermie, gewärmte Infusionslösungen verwenden, aktiv wärmen, sofern möglich. 3. Azidose: Pufferung, falls Gerinnungstherapie erwogen wird. 2. Hyperfibrinolyse: Einsatz von Tranexamsäure bei allen massiven Blutungen erwägen. 3. Thrombozyten: > x10 3 μl 4. Frischplasma: alleinige Therapie mit FFP ist oft unzureichend; gezielte Einzelfaktorentherapie ist vorzuziehen. 5. Fibrinogen: > 1,5 g/dl-2,0 g/l 6. Einsatz von rfviia: bei konventionell nicht stillbaren Blutungen. 7. Lokale Hämostyptika: scheinen effektiver als herkömmliche Wundverbände und sind nach Lokalisation und Art der Blutung den herkömmlichen Wundverbänden vorzuziehen

86 Danke für Ihre Aufmerksamkeit