Standardbogen. S: Stammdaten Patienten-Code: Interne Bemerkung: A: Präklinik V2015 (11/15) Seite 1 von 5

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1 S: Stammdaten Patienten-Code: Interne Bemerkung: Patientenalter am Unfalltag Geburtsdatum Geburtsdatum unbekannt geschätztes Alter.. S Jahre Geschlecht männlich weiblich Wenn weiblich, bestand eine Schwangerschaft? Unfall-Anamnese Unfallzeitpunkt Datum Ursache Zuverlegt Uhrzeit Unfall Verdacht auf Gewaltverbrechen Verdacht auf Suizid unbekannt..20 : Uhr Unfallmechnismus stumpf penetrierend (bitte Klinik angeben) Gesundheitszustand vor Unfall ASA vor Unfall 1 gesund 2 leichte Einschränkungen 3 schwere systemische Erkrankung 4 lebensbedrohliche Allgemeinerkrankung Antikoagulation? unbekannt Wenn ja, welche? Thrombozytenaggregationshemmer Vitamin K-Antagonisten Unfallart Verkehr PKW-/LKW-Insasse Motorradfahrer Fahrradfahrer Fußgänger angefahren Andere (Zug, Schiff, ) Sonstige Sturz Schlag (Gegenstand, Ast, ) Schuss Stich Andere (Explosion, Verpuffung, ) NOAK Heparine und andere über 3 m Höhe unter 3 m Höhe A: Präklinik Rettungszeiten Alarmierung Verletzungen keine leicht mittel schwer Ankunft Notarzt (NA) Unfallstelle Abfahrt Unfallstelle Schädel-Hirn A Transport: bodengebunden mit NA bodengebunden ohne NA Vitalzeichen RTH Blutdruck (systolisch) Puls Atemfrequenz (spontan) privat / selbst mmhg /min /min Sauerstoffsättigung (SpO2) % Kapnometrie durchgeführt? Glasgow Coma Scale Augenöffnen Verbale Antwort Motorische Antwort spontan (4) orientiert (5) Aufforderung (6) auf Aufforderung (3) verwirrt (4) gezielt (Schmerz) (5) Gesicht Thorax Abdomen Wirbelsäule Becken Obere Extremitäten Untere Extremitäten Weichteile Volumengabe Kristalloide Kolloide Therapie nein ja Endotracheale Intubation auf Schmerzreiz (2) inadäquat (3) ungezielt (Schmerz) (4) Alternative Atemwegssicherung keine (1) unverständlich (2) Beugekrämpfe (3) Analgosedierung keine (1) Streckkrämpfe (2) keine (1) Herzdruckmassage Katecholamine + + Thoraxdrainage GCS-Wert Pupillenweite Lichtreaktion Tranexamsäure normal (0) spontan (0) Beckengurt Anisokorie (1) verzögert (1) beidseits weit (2) lichtstarr (3) NACA-Index (I) (II) (III) (IV) (V) (VI) (VII) Seite 1 von 5

2 B1: SR-/OP-Phase Patienten-Code: Aufnahme Datum..20 Uhrzeit : Uhr Diagnostik nein ja Uhrzeit Sono Abdomen (FAST) : Uhr Vitalzeichen Blutdruck (systolisch) Puls Atemfrequenz (spontan) mmhg /min /min Freie Flüssigkeit bei Sono Abdomen? Röntgen Thorax : Uhr Röntgen Becken : Uhr Röntgen Wirbelsäule : Uhr B1 Sauerstoffsättigung (SpO2) % Temperatur C Atmung Bereits bei Ankunft beatmet? Wenn ja: FiO2 % PaO2 Glasgow Coma Scale mmhg oder kpa* Augenöffnen Verbale Antwort Motorische Antwort spontan (4) orientiert (5) Aufforderung (6) auf Aufforderung (3) verwirrt (4) gezielt (Schmerz) (5) auf Schmerzreiz (2) inadäquat (3) ungezielt (Schmerz) (4) keine (1) unverständlich (2) Beugekrämpfe (3) keine (1) Streckkrämpfe (2) keine (1) + + Pupillenweite Lichtreaktion normal (0) spontan (0) Anisokorie (1) verzögert (1) beidseits weit (2) lichtstarr (3) Labor GCS-Wert Hämoglobin g/dl oder mmol/l* cct (isoliert) : Uhr Ganzkörper-CT (inkl. cct) : Uhr MRT : Uhr ROTEM : Uhr EXTEM-CT EXTEM-MCF FIBTEM-A10 Wurde Teleradiologie genutzt? nein ja Volumengabe Kristalloide Kolloide Therapie Schockraum nein ja Endotracheale Intubation Herzdruckmassage Katecholamine (Erst-/Weitergabe) Thoraxdrainage Beckengurt sek mm mm Thrombozytenzahl /µl oder gpt/l* TPZ (Quick) % PTT sek INR [ohne Einheit] Base Excess (-/+) mmol/l Ca (ionisiert) mmol/l oder mg/dl* Ethanol (Plasma) µmol/l oder mg/dl* Fibrinogen µmol/l oder g/dl* Operative Notfalleingriffe bis Aufnahme ICU / IMC nein ja Schnittzeit Operative Hirndruckentlastung : Uhr Laminektomie : Uhr Thorakotomie : Uhr Laparotomie : Uhr Revaskularisation : Uhr Embolisation : Uhr Stabilisierung Becken : Uhr Stabilisierung Extremitäten : Uhr * Bitte die in Ihrem Haus verwendeten Einheiten unterstreichen (diese können in der Online-Eingabe vom TR-Klinikadministrator unter Festlegung Einheiten ausgewählt werden) Seite 2 von 5

3 B2: SR-/OP-Phase Patienten-Code: Hämostase-Therapie Weiterversorgung B2 Zeit erste EK Gabe Bluttransfusion (EK) Einheiten : Uhr Frischplasma (FPP) Thrombozytenkonzentrat Medikamentöse Gerinnungstherapie Einheiten oder ml* Einheiten oder ml* nein ja Zeitpunkt Beginn: Tranexamsäure : Uhr Fibrinogen PPSB Kalzium Faktor XIII Weiterverlegung OP ICU/IMC Tod im Schockraum anderes Krankenhaus C: Intensivstation C Aufnahme Datum:..20 Labor / Vitalwerte Uhrzeit: : Uhr Hämoglobin g/dl oder mmol/l* Thrombozytenzahl /µl oder gpt/l* TPZ (Quick) % PTT sek INR [ohne Einheit] Base Excess (-/+) mmol/l Ca (ionisiert) mmol/l oder mg/dl* Ethanol (Plasma) µmol/l oder mg/dl* Fibrinogen µmol/l oder g/dl* Temperatur C ROTEM EXTEM-CT sek EXTEM-MCF mm FIBTEM-A10 mm Hämostase-Therapie (innerhalb der ersten 48 Stunden nach Aufnahme auf die ICU) Bluttransfusion (EK) Einheiten Frischplasma (FFP) Einheiten oder ml* Uhrzeit: : Uhr Sonstiges Aufenthaltsdauer/ Beatmungstherapie nein ja Organversagen (SOFA-Score > 2) nein ja Atmung Koagulation Leber Herz-Kreislauf ZNS Niere MOV Sepsis Wenn ja: Fokus? Katheter Lunge Wunden Urosepsis Abdomen Andere Dauer in Stunden oder Tagen* Intensivtherapie (ohne IMC) Mechanische Beatmung Therapie nein ja Nierenersatzverfahren ECMO (Extrakorporaler Lungensupport) Medikamentöse Gerinnungstherapie nein ja Tranexamsäure Fibrinogen PPSB Kalzium Faktor XIII * Bitte die in Ihrem Haus verwendeten Einheiten unterstreichen (diese können in der Online-Eingabe vom TR-Klinikadministrator unter Festlegung Einheiten ausgewählt werden) Seite 3 von 5

4 D1: Abschluss Patienten-Code: Entlassungs-/Todesdatum Outcome Datum..20 Uhrzeit : Uhr (Pflicht bei Weiterverlegung innerhalb 48 Stunden) D1 gut erholt mäßig behindert Entlassung/Verlegung Entlassung nach Hause Verlegung in Reha-Klinik Verlegung in ein anderes Krankenhaus (siehe unten) Sonstige Tod Therapiebegrenzender Patientenwille schwer behindert tot Todesursache nicht ansprechbar SHT Hämorrhagie Organversagen Sonstige Klinikrelevante thromboembolische Ereignisse? keine Lungenembolie Apoplex Tiefe Beinvenenthrombose Herzinfarkt Andere thromboembolische Ereignisse Verlegung in anderes Krankenhaus nein Wenn ja: Bestand Thromboseprophylaxe? ja (bitte Klinik angeben) D2: Diagnosen Operationen OPS 301 Datum D2 Seite 4 von 5

5 D3: Diagnosen Patienten-Code: D D3 Um weitere Diagnosen schriftlich festhalten zu können, kopieren Sie bitte diese Seite in benötigter Anzahl. Seite 5 von 5