Präklinische Gabe von Tranexamsäure und Faktorenkonzentraten wo stehen wir?

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1 Sitzung: Hämotherapie DIVI 2015 Präklinische Gabe von Tranexamsäure und Faktorenkonzentraten wo stehen wir? Prof. Dr. Christian von Heymann, DEAA Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie Vivantes Klinikum im Friedrichshain, Berlin

2 Interessenkonflikt CSL Behring Novo Nordisk Octapharma GmbH HICC GbR -2-

3 Agenda Rationale für eine präklinische Gabe von Tranexamsäure Rationale für eine präklinische Gabe von Faktorenkonzentraten -3-

4 Ursachen der Trauma-Mortalität Organversagen 7% Koagulopathie 39% ZNS-Schäden 42% Sauaia A. J Trauma

5 Trauma-Koagulopathie Register DGU Koagulopathie * / Pat. (34.2%) Koagulopathie + Koagulopathie - p ISS (Mittel) 30+/ /-12 <0.001 Multiorganversagen (%) <0.001 Frühsterblichkeit <24 h (%) 13 1,5 <0.001 Krankenhausmortalität (%) <0.001 * Quick < 70% u/o Thrombos < 100/nl Maegele M et al. Injury

6 Pathophysiologie der Trauma-induzierten Koagulopathie David J et al. Anesthesiology

7 Aktivierung von Protein C und Fibrinolyse Prospektive Beobachtungsstudie N=208, Traumapatienten Ziel: Einfluss von apc und der Fibrinolyse von Traumapatienten im Schock Basen Defizit (mmol/l) Brohi K et al. J Trauma

8 Schwere des Traumas und Ausprägung der Hyperfibrinolyse retrospektive Analyse N=33, Traumapatienten mit Hyperfibrinolyse HF: fulminant<30 Min, intermediär: 30-60Min., spät: >60 Min. Schöchl H et al. J Trauma

9 Mortalität und Ausprägung der Hyperfibrinolyse retrospektive Analyse N=33, Traumapatienten mit Hyperfibrinolyse HF: fulminant<30 min, intermediär: 30-60Min., spät:>60 Min. Schöchl H et al. J Trauma

10 Pathophysiologie Traumakoagulopathie - Fazit Hypothermie Azidose Dilution Endogene Antikoagulation (apc) Koagulopathie Hyperfibrinolyse Verlust Gerinnungsfaktore n/thrombozyten -10-

11 Nicht-Überlebende (%) Golden Hour of Trauma - Mortalität 100 Prävention und Therapie Koagulopathie präklinisch, RTS, OP 50 Initiale Mortalität bis 50% ITS Spät-Mortalität, 20% 0 2 h 4 h 1 Wo 3 Wo 5 Wo Zeit nach Trauma ACS: Care of the Surgical Patient, Vol.1, IV, 6, New York Scientific -11- American :3-4

12 1. Schritt: Hemmung der Fibrinolyse Prospektiv-randomisierte Studie, N= Traumapatienten Intervention: 1g Tranexamsäure in 10 Min, 1 g Tranexamsäure über 8 h vs. Plazebo; Effektivitäts (Mortalitäts)- und Sicherheitsanalyse CRASH 2 Trial Collaborators. Lancet June 15,

13 Welche Patienten profitieren besonders? Warum dann Tranexamsäure beim blutenden Traumapatienten im Schock nicht bereits präklinisch einsetzen? CRASH 2 Trial Collaborators. Lancet June 15,

14 1. Schritt: Hemmung der Fibrinolyse CRASH 2 Trial Collaborators. Lancet June 15,

15 CRASH 2 Studie: Kritik Nur wenige Patienten mit hohem Risiko und schwerem Trauma erfasst Roberts et al., BMJ 2012;345:e5839 Effekt von Tranexamsäure auf Mortalität von Patienten mit traumatischer Blutung Traumapatienten: TXA oder Placebo (innerhalb von 3h) Ergebnisse entsprechen CRASH2 (Blutung und Thromboembolie) Reduktion Mortalität v.a. bei Patienten mit hohem Risiko -15-

16 Was sagen die Guidelines? Antifibrinolytic agents Recommendation 24 We recommend that tranexamic acid be administered as early as possible to the trauma patient who is bleeding or at risk of significant hemor- rhage at a loading dose of 1 g infused over 10 minutes, followed by an intravenous infusion of 1 g over 8 h. (Grade 1A) We recommend that tranexamic acid be adminis- tered to the bleeding trauma patient within 3 h after injury. (Grade 1B) We suggest that protocols for the management of bleeding patients consider administration of the first dose of tranexamic acid en route to the hospital. (Grade 2C) Spahn D et al. Crit Care

17 Präklinischer Einsatz Tranexamsäure wo stehen wir? Injury September 7, 2013 Tranexamsäure kann präklinisch beim penetrierenden Trauma eingesetzt werden ohne Zeitverlust für Bergung und Transport Air Medical Journal September-October, 2013 N=13 Patienten, Zeit bis TXa-Gabe=32 Min, keine Komplikationen, TXA erfolgreich in Trauma-Algorithmus (permissive Hypotonie etc. integriert) -17-

18 Agenda Rationale für eine präklinische Gabe von Tranexamsäure Rationale für eine präklinische Gabe von Faktorenkonzentraten -18-

19 Welche Faktoren gehen in der Blutung zuerst verloren? 60 Patienten (elektiv), >20% Blutvolumen verlust Substitution: bis 0,2 BV-Verlust nur kolloidal 0,21-1,0 BV-Verlust EK+Koll. >1.0 calc. BV-Verlust: 2-3 FFP 32 Patienten (elektiv), normale vs. abnomale Hämostase, Blutverlust 1,14 x calc. BV Fibrinogen (mg/dl) 307±61 > 128±47 * Thrombozyten (/µl) 319±72 > 178±62 * BV-Verlust Fibrinogen (< 1g/l) 1.41 ( ) F II (<20 U/dl) 2.01 ( ) F V (<25 U/dl) 2.29 ( ) F VII (<20 U/dl) 2.36 ( ) Thrombos (<50/nl) 2.30 ( ) Hiippala S et al. Anesth Analg 1995 Murray D et al. Anesth Analg

20 Fibrinogen-Metabolismus in der Blutung Martini WZ et al. AJP-Endocrinology and Metabolism

21 Wirkungsweise von Lysinanaloga (Tranexamsäure) Mannucci, NEJM, 1998;339:

22 Faktorenkonzentrate: Assoziation mit reduzierter Mortalität N=131, > 5 EK s/24 h, retrospektiv ROTEM-Algorithmus: 1.Fibrinogen (7g/24h) 2.PPSB (2.400 IE/24 h) 3.TK (n=29) 4.FFP (n=12) 5.rFVIIa (n=8) Nienaber U et al. Injury 2011: FFP vs. Faktorenkonzentrate bei Trauma- Koagulopathie: Kein Unterschied in der Mortalität Signifikant geringerer Transfusionsbedarf in der Faktorenkonzentratgruppe Schöchl H et al. Crit Care

23 Faktorensubstitution bei Traumapatienten was sagen die Guidelines? Plasma Recommendation 26 We recommend the initial administration of plasma (fresh frozen plasma (FFP) or pathogen-inactivated plasma) (Grade 1B) or fibrinogen (Grade 1C) in patients with massive bleeding. Spahn D et al. Crit Care

24 Faktorensubstitution bei Traumapatienten was sagen die Guidelines? Fibrinogen and cryoprecipitate Recommendation 27: We recommend treatment with fibrinogen concentrate or cryoprecipitate in the continuing management of the patient if significant bleeding is accompanied by thromboelastometric signs of a functional fibrinogen deficit or a plasma fibrinogen level of less than 1.5 to 2.0 g/l. (Grade 1C) Spahn D et al. Crit Care

25 Prothrombinkomplex in der schweren Blutung von Heymann C, Rundshagen I. unpublizierte Daten -25-

26 PPSB präklinisch Fallbericht: 84 j Pat., SHT (GCS 10) und multiple Frakturen inkl. V.a. Beckeninstabilitätnach VKU, Warfarin wegen Vorhofflimmern, POCT-INR vor Ort: 2,9; Gabe von IE PPSB iv. vor Ort INR bei Aufnahme: 1,2. Lendrum RA, Kotze JP, Lockey DJ, Weaver AE. Case studies in prehospital care from Lpre-hospital administration of prothrombin complex concentrate -26- to the head-injured patient. Emerg Med J 2013;30:

27 Aber: Die Leitlinien erwähnen die präklinische Gabe von Faktorenkonzentraten nicht. Effektivität? Bislang nur kontrollierte Daten zur Effektivität aus Schockraumbehandlung. Trotzdem kann die frühzeitige Gabe von Faktorenkonzentraten aus hämostaseologischer Sicht das Gerinnungssystem schnell stabilisieren (schwere Blutung, Vit. K-Antagonisten) Präklinische Daten (v.a. Fibrinogen) zur Effektivität fehlen. Prospektiv-randomisierte Studie zu präklinischem Fibrinogen ist abgeschlossen, aber Ergebnisse noch nicht publiziert. Beachte: Dokumentationspflicht als Anwendung von Plasmaderivaten. -27-

28 Tranexamsäure/Faktorenkonzentraten: präklinisch Wo stehen wir? Beide Präparationen sind für den präklinischen Einsatz geeignet. Proof of Principle in Hinsicht auf Effektivität in prospektiven präklinischen Studien bislang noch nicht untersucht. TXa wird auf deutschen (und auch international) Rettungsmitteln vorgehalten; Umfrageergebnisse folgen im kommenden Jahr. Fibrinogen präklinisch: geplante Studie von DFG abgelehnt, bislang keine prospektiven Daten zur Effektivität publiziert. -28-

29 Vielen Dank! -29-