Anlage zur Beitrittserklärung zum OT2-Vertrag zwischen dem DAV und der BARMER GEK - für jede Betriebsstätte gesondert auszufüllen -
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- Hella Fürst
- vor 5 Jahren
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Transkript
1 Apothekenstempel (oder Name und Adresse der Apotheke): Zu meinen Betriebsstätten mache ich weitere Angaben gemäß der/den beigefügten Anlage(n). Betriebsstätte Hauptapotheke Filiale Name der Apotheke Institutionskennzeichen der Betriebsstätte (Für Filialapotheken) Institutionskennzeichen der Hauptapotheke Rechtsform* Einzelkaufmann GbR 1 ohg 2 Straße/Hausnummer PLZ Ort *Angaben sind freiwillig Vom Beitritt erfasste Hilfsmittel Der Beitritt bezieht sich auf die von den Anlagen erfassten Präqualifizierungsbereiche: 02 Anziehhilfen für Kompressionsstrümpfe 02A 05 Bandagen 05A / 05A5 (inkl ) 05 Bandagen 05B 05 Bandagen 05B3 / 05B5 (inkl ) 05 Bandagen 05C 05 Bandagen 05D 05 Bandagen 05E 17 Kompression Flach Arm 17B 17 Kompression Flach Bein 17A / 17A4 17 Kompression Rund Bein 17A / 17A4 (inkl ) 1 Gesellschaft bürgerlichen Rechts Offene Handelsgesellschaft
2 17 Kompression Sonstiges 17A / 17A4 17 Kompression Sonstiges 17B 17 Kompression Sonstiges 17C 17 Kompression Sonstiges 17D 17 Kompression Zurichtung 23 Orthesen/Schienen 23 Zurichtung 23 Orthesen/Schienen 23A 23 Orthesen/Schienen 23A3 23 Orthesen/Schienen 23B 23 Orthesen/Schienen 23B3 23 Orthesen/Schienen 23C 23 Orthesen/Schienen 23C3 23 Orthesen/Schienen 23D 23 Orthesen/Schienen 23D3 23 Orthesen/Schienen 23E 23 Orthesen/Schienen 23F 23 Orthesen/Schienen 23G 23 Orthesen/Schienen 23G3 24 Prothesen Brust 24C Bei den kursiv gedruckten Bereichen handelt es sich um neue Unterteilungen. Kontakt Betriebsstätte * Servicetelefon* / Telefon / Telefax* / *Angaben sind freiwillig Angaben zur Leistungsdauer 02 Anziehhilfen für Kompressionsstrümpfe 02A Seite 2 von 7
3 05 Bandagen 05A / 05A5 (inkl ) 05 Bandagen 05B 05 Bandagen 05B3 / 05B5 (inkl ) 05 Bandagen 05C 05 Bandagen 05D 05 Bandagen 05E 17 Kompression Flach Arm 17B 17 Kompression Flach Bein 17A / 17A4 17 Kompression Rund Bein 17A / 17A4 (inkl ) 17 Kompression Sonstiges 17A / 17A4 17 Kompression Sonstiges 17B 17 Kompression Sonstiges 17C Seite 3 von 7
4 17 Kompression Sonstiges 17D 17 Kompression Zurichtung 23 Orthesen/Schienen 23 Zurichtung 23 Orthesen/Schienen 23A 23 Orthesen/Schienen 23A3 23 Orthesen/Schienen 23B 23 Orthesen/Schienen 23B3 23 Orthesen/Schienen 23C 23 Orthesen/Schienen 23C3 23 Orthesen/Schienen 23D 23 Orthesen/Schienen 23D3 23 Orthesen/Schienen 23E Seite 4 von 7
5 23 Orthesen/Schienen 23F 23 Orthesen/Schienen 23G 23 Orthesen/Schienen 23G3 24 Prothesen Brust 24C Bei den kursiv gedruckten Bereichen handelt es sich um neue Unterteilungen. Seite 5 von 7
6 Ansprechpartner für die Krankenkassen 3 Name: Inhaber Filialleiter Mitarbeiter Telefon: Fax: 02 Anziehhilfen für Kompressionsstrümpfe 02A 05 Bandagen 05A / 05A5 (inkl ) 05 Bandagen 05B 05 Bandagen 05B3 / 05B5 (inkl ) 05 Bandagen 05C 05 Bandagen 05D 05 Bandagen 05E 17 Kompression Flach Arm 17B 17 Kompression Flach Bein 17A / 17A4 17 Kompression Rund Bein 17A / 17A4 (inkl ) 17 Kompression Sonstiges 17A / 17A4 17 Kompression Sonstiges 17B 17 Kompression Sonstiges 17C 17 Kompression Sonstiges 17D 17 Kompression Zurichtung 23 Orthesen/Schienen 23 Zurichtung 23 Orthesen/Schienen 23A 23 Orthesen/Schienen 23A3 23 Orthesen/Schienen 23B 23 Orthesen/Schienen 23B3 23 Orthesen/Schienen 23C 23 Orthesen/Schienen 23C3 23 Orthesen/Schienen 23D 23 Orthesen/Schienen 23D3 23 Orthesen/Schienen 23E 23 Orthesen/Schienen 23F 23 Orthesen/Schienen 23G 23 Orthesen/Schienen 23G3 24 Prothesen Brust 24C Bei den kursiv gedruckten Bereichen handelt es sich um neue Unterteilungen. 3 Mindestens ein Ansprechpartner ist namentlich zu benennen. Weitere Angaben zu diesem Ansprechpartner und Angaben über weitere Ansprechpartner sind nicht zwingend erforderlich. Vorlage ggf. kopieren. Seite 6 von 7
7 Fachpersonal Bezeichnung 4 Anzahl Personen 4 Hier bitte Berufsbezeichnung der an der Hilfsmittelversorgung beteiligten Personen eintragen. Seite 7 von 7
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