Ich erkläre hiermit den Beitritt zum OT2-Vertrag zwischen dem DAV und der BARMER GEK vom IK mit Wirkung zum
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- Georg Bösch
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1 Rücksendung nur per Post! AV Mecklenburg-Vorpommern e. V. Wismarsche Straße Schwerin Beitrittserklärung OT2-Vertrag Ich erkläre hiermit den Beitritt zum OT2-Vertrag vom Der Beitritt wird für die Hauptapotheke Filiale Filiale Filiale IK mit Wirkung zum IK mit Wirkung zum IK mit Wirkung zum IK mit Wirkung zum erklärt. Zu meinen Betriebsstätten mache ich weitere Angaben gemäß der/den beigefügten Anlage(n). Ort: Datum: Unterschrift: Apothekenstempel (oder Name und Adresse der Apotheke):
2 Zu meinen Betriebsstätten mache ich weitere Angaben gemäß der/den beigefügten Anlage(n). Betriebsstätte Hauptapotheke Filiale Name der Apotheke Institutionskennzeichen der Betriebsstätte (Für Filialapotheken) Institutionskennzeichen der Hauptapotheke Rechtsform* Einzelkaufmann GbR 1 ohg 2 Straße/Hausnummer PLZ Ort *Angaben sind freiwillig Vom Beitritt erfasste Hilfsmittel Der Beitritt bezieht sich auf die von den Anlagen erfassten Präqualifizierungsbereiche: 02 Anziehhilfen für Kompressionsstrümpfe 02A 05 Bandagen 05A 05 Bandagen 05B 05 Bandagen 05B3 05 Bandagen 05C 05 Bandagen 05D 05 Bandagen 05E 17 Kompression Flach Arm 17B 17 Kompression Flach Bein 17A 17 Kompression Rund Bein 17A 17 Kompression Sonstiges 17A 17 Kompression Sonstiges 17B 17 Kompression Sonstiges 17C 17 Kompression Sonstiges 17D 1 Gesellschaft bürgerlichen Rechts 2 Offene Handelsgesellschaft Seite 2 von 8
3 17 Kompression Zurichtung 23 Orthesen/Schienen 23 Zurichtung 23 Orthesen/Schienen 23A 23 Orthesen/Schienen 23A3 23 Orthesen/Schienen 23B 23 Orthesen/Schienen 23B3 23 Orthesen/Schienen 23C 23 Orthesen/Schienen 23C3 23 Orthesen/Schienen 23D 23 Orthesen/Schienen 23D3 23 Orthesen/Schienen 23E 23 Orthesen/Schienen 23F 23 Orthesen/Schienen 23G 23 Orthesen/Schienen 23G3 24 Prothesen Brust 24C Bei den kursiv gedruckten Bereichen handelt es sich um Unterteilungen nach den PQ-Bedingungen ab dem Kontakt Betriebsstätte * Servicetelefon* / Telefon / Telefax* / *Angaben sind freiwillig Angaben zur Leistungsdauer 02 Anziehhilfen für Kompressionsstrümpfe 02A 05 Bandagen 05A Seite 3 von 8
4 05 Bandagen 05B 05 Bandagen 05B3 05 Bandagen 05C 05 Bandagen 05D 05 Bandagen 05E 17 Kompression Flach Arm 17B 17 Kompression Flach Bein 17A 17 Kompression Rund Bein 17A 17 Kompression Sonstiges 17A 17 Kompression Sonstiges 17B 17 Kompression Sonstiges 17C 17 Kompression Sonstiges 17D Seite 4 von 8
5 17 Kompression Zurichtung 23 Orthesen/Schienen 23 Zurichtung 23 Orthesen/Schienen 23A 23 Orthesen/Schienen 23A3 23 Orthesen/Schienen 23B 23 Orthesen/Schienen 23B3 23 Orthesen/Schienen 23C 23 Orthesen/Schienen 23C3 23 Orthesen/Schienen 23D 23 Orthesen/Schienen 23D3 23 Orthesen/Schienen 23E 23 Orthesen/Schienen 23F Seite 5 von 8
6 23 Orthesen/Schienen 23G 23 Orthesen/Schienen 23G3 24 Prothesen Brust 24C Bei den kursiv gedruckten Bereichen handelt es sich um Unterteilungen nach den PQ-Bedingungen ab dem Seite 6 von 8
7 Ansprechpartner für die Krankenkassen 3 Name: Inhaber Filialleiter Mitarbeiter Telefon: Fax: 02 Anziehhilfen für Kompressionsstrümpfe 02A 05 Bandagen 05A 05 Bandagen 05B 05 Bandagen 05B3 05 Bandagen 05C 05 Bandagen 05D 05 Bandagen 05E 17 Kompression Flach Arm 17B 17 Kompression Flach Bein 17A 17 Kompression Rund Bein 17A 17 Kompression Sonstiges 17A 17 Kompression Sonstiges 17B 17 Kompression Sonstiges 17C 17 Kompression Sonstiges 17D 17 Kompression Zurichtung 23 Orthesen/Schienen 23 Zurichtung 23 Orthesen/Schienen 23A 23 Orthesen/Schienen 23A3 23 Orthesen/Schienen 23B 23 Orthesen/Schienen 23B3 23 Orthesen/Schienen 23C 23 Orthesen/Schienen 23C3 23 Orthesen/Schienen 23D 23 Orthesen/Schienen 23D3 23 Orthesen/Schienen 23E 23 Orthesen/Schienen 23F 23 Orthesen/Schienen 23G 23 Orthesen/Schienen 23G3 24 Prothesen Brust 24C Bei den kursiv gedruckten Bereichen handelt es sich um Unterteilungen nach den PQ-Bedingungen ab dem Mindestens ein Ansprechpartner ist namentlich zu benennen. Weitere Angaben zu diesem Ansprechpartner und Angaben über weitere Ansprechpartner sind nicht zwingend erforderlich. Vorlage ggf. kopieren. Seite 7 von 8
8 Fachpersonal Bezeichnung 4 Anzahl Personen 4 Hier bitte Berufsbezeichnung der an der Hilfsmittelversorgung beteiligten Personen eintragen. Seite 8 von 8
Anlage zur Beitrittserklärung zum OT2-Vertrag zwischen dem DAV und der BARMER GEK - für jede Betriebsstätte gesondert auszufüllen -
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