BEWERBUNG ZUR TEILNAHME AM WETTBEWERB

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1 Hille Architekten + Stadtplaner BDA WBW Rathaus VG Pellenz Bahnhofstraße Ingelheim Nicht offener Realisierungswettbewerb Rathaus Verbandsgemeinde Pellenz in Plaidt BEWERBUNG ZUR TEILNAHME AM WETTBEWERB Folgende Leistungen werden, soweit Sie zur Ausführung kommen, Gegenstand der Auftragsvergabe sein: 1. Objektplanung, 33 HOAI, mindestens Leistungsphasen 2 bis 5 2. Freianlagenplanung, 38 HOAI, mindestens Leistungsphasen 2 bis 5 Anmerkung zum Ausfüllen der folgenden Seiten der Tabellenblätter: Bewerbungen sind nur mit diesem Bewerbungsformulare, Tabellenblatt 1. 4., möglich. Bitte die Blätter nicht binden. Unterlagen, die über den geforderten Umfang hinausgehen werden nicht berücksichtigt. Mehrfachbewerbungen führen zum Ausschluss. X X Zutreffendes bitte ankreuzen und vorgesehene Felder (soweit zutreffend) ausfüllen Die ausgefüllten Tabellenblätter sind in Papierform einzureichen (Einsendungen per Fax oder E Mail werden nicht berücksichtigt). Diese Seite ersetzt ein Anschreiben. Anlagen bitte gemäß dem Anlagenverzeichnis nummerieren Der Teilnahmeantrag ist rechtsverbindlich zu unterzeichnen Schlusstermin für den Eingang der schriftlichen Teilnahmeanträge bei Hille Architekten + Stadtplaner ist der , 12:00 Uhr.

2 Bewerber Nr.: Eingangsstempel: Daten des Bewerbers/der Bewerbergemeinschaft 1.1 Bezeichnung des Bewerbers/der Bewerbergemeinschaft 1.2 Unternehmensform des Bewerbers/ der Bewerbergemeinschaft* (*bei nicht ständigen Arbeitsgemeinschaften Angabe der Unternehmensform des federführenden Unternehmens) Natürliche Personen Gesellschaft bürgerlichen Rechts und ständige Arbeitsgemeinschaften (GbR) Partnerschaft (gemäß Partnerschaftsgesetz PartGG) Juristische Person (z.b. GmbH, AG) 1.3 Bewerbung als nicht ständige Arbeitsgemeinschaft *Bewerben können sich Architekten und Landschaftsarchitekten, Landschaftsarchitekten jedoch nur in Arbeitsgemeinschaft mit Architekten (unter Federführung des Architekten), die die Teilnahmebedingungen (vgl. Bekanntmachung III.3.1) erfüllen. Angaben zu den ArGe Mitgliedern: Name, Berufsbezeichnung und Art des Unternehmens (Rechtsform) 1.Federführend Architekt 2. Landschaftsarchitekt 3. ggf. weitere Bewerbung in der Kategorie A_Berufsanfänger (Diplom des Federführenden Bewerbers nicht älter als 7 Jahre, Stichtag ist der Tag der Bekanntmachung) B_Sonstige 1.5 Bevollmächtigter/ e Vertreter des Bewerbers/Bewerbergemeinschaft, Berufsbezeichnung. Alle bevollmächtigten Vertreter müssen teilnahmeberechtigt sein, vgl. 3 der Bekanntmachung 1. 2.ggf. 1.6 Kontaktadresse des federführenden Unternehmens Straße Hausnummer PLZ, Ort Projektverantwortlicher Ansprechpartner Telefon E Mail Homepage (wenn vorhanden) www. Tabellenblatt Seite 1

3 Zulassungskriterien: Bei Bewerbergemeinschaften gelten die Angaben für alle Mitglieder. Für die Richtigkeit der Angaben haftet der/die bevollmächtigte/ n Vertreter gemäß Die Zulassungskriterien müssen die Bewerber ausnahmslos erfüllen. 2. Bewerber 2.1. EIGENERKLÄRUNG zur wirtschaftlichen Verknüpfung gem. 4 VOF 4 (2) Wirtschaftliche Verknüpfung mit Dritten? (Gesellschaftsrechtliche Verbindungen sind kein zwingender Ausschlussgrund) *Auskunft ob und auf welche Art auf den Auftrag bezogen zusammengearbeitet werden soll: 2.2. EIGENERKLÄRUNG zum Nichtvorliegen von Ausschlusskriterien gem. 4 VOF 4 (6 9) Liegt einer der in 4 (6 9) genannten Ausschlussgründe vor Ja * *Das Vorliegen einer der o.g. Ausschlussgründe führt zum Ausschluss 2.3. EIGENERKLÄRUNG zur Berufshaftpflichtversicherung 5 (4) c) Eine Berufshaftpflichtversicherung mit einer Mindestdeckungssumme in Höhe von mind. 2,0 Mio (Personenschäden) und 0,5 Mio (sonstige Schäden) besteht, bzw. kann im Falle der Beauftragung abgeschlossen werden. In diesem Fall ist eine formlose Erklärung des Versicherers über den Versicherungsabschluss im Auftragsfall als Anlage einzureichen NACHWEIS der Berufszulassung 5 (5) a) Die Arge Partner sind zur Führung der Berufsbezeichnung architekt bzw. Landschaftsarchitekt berechtigt. *Die Nachweise aller Arge Partner sind als Anlage beizufügen. Sie erfolgen i.d.r. durch eine aktuelle Bescheinigung der zuständigen Architektenkammer oder durch eine Kopie der letzten Beitragsrechnung. Ist in dem jeweiligen Herkunftsland die Berufsbezeichnung nicht gesetzlich geregelt, so erfüllt die fachlichen Voraussetzungen, wer über ein Diplom, Prüfzeugnis oder einen sonstigen Befähigungsnachweis gemäß Richtlinie 2005/36/EG verfügt ggf. NACHWEIS über den Zeitpunkt des Diploms nur Bewerber der Kategorie A_Berufsanfänger! 5 (5) a) Das Diplom/die Diplome aller Büroinhaber des federführenden Unternehmens ist nicht älter als 7 Jahre. Stichtag ist der Tag der Bekanntmachung. Der Nachweis erfolgt durch die Vorlage der Diplomurkunden aller Büroinhaber. *Der/die Nachweise ist/sind als Anlage beizufügen. Bei Bewerbungen als Arbeitsgemeinschaft ist der Nachweis vom federführenden Bewerber (Landschaftsarchitekt) zu erbringen. Tabellenblatt Seite 2

4 3. Referenzprojekte (bitte ausfüllen und zutreffendes ankreuzen) Bewerber Nr.: Zum Nachweis der Fachkunde, Leistungsfähigkeit, Erfahrung, Eignung und Kompetenz für die anstehende Wettbewerbsaufgabe sollen drei verschiedene Referenzprojekte auf max. je einem A3 Blatt, einseitig bedruckt, eingereicht werden. Die Präsentation erfolgt in Form einer Ausstellung. Projektnachweis P1 vom Bewerber (max. 5 Punkte) Oktober 2013) aus dem Bereich Verwaltung, Büro und Rathausbau. Projektnachweis P2 vom Bewerber (max. 5 Punkte) Oktober 2013) nach Wahl für einen öffentlichen Bauherrn. Projektnachweis P3 vom Bewerber (max. 5 Punkte) Oktober 2013) nach Wahl oder einem erfolgreichen Wettbewerbsbeitrag in einem regulären Wettbewerbsverfahren nach RPW, GRW, RAW, der mit einem Preis oder einer Anerkennung ausgezeichnet wurde. Nachweis durch den Ausdruck einer Veröffentlichung in Wettbewerbe Aktuell oder ähnliches. Projektbezeichnung Ort Nutzungsart Projektgröße/Kenndaten: Größe des Projektes, BGF/BRI Baukosten brutto gemäß DIN 276, KG bearbeitete Lph gemäß HOAI, im eigenen Büro erbracht, bei Berufsanfängern auch als Projektleiter, mindestens jedoch die Lph. 2 5 Auftraggeber (für Nachfragen) Bezeichnung, Adresse, Ansprechpartner, Telefonnummer, E Mail Fertigstellung Monat/Jahr Anlage Referenzblatt A_P1 ja nein A_P2 ja nein A_P3 ja nein Nur Kategorie A: ggf. Bestätigung Projektleitung wenn zutreffend A_P1.1 ja nein A_P2.1 ja nein A_P3.1 ja nein Anlage Nachweis Auszeichnung A_P3.2 ja nein Tabellenblatt Seite 3

5 4. Bewerber 4.1 Rechtsverbindliche Erklärung: Ich/Wir beantragen die Teilnahme am Wettbewerbsverfahren und versichern mit meiner/unserer Unterschrift. dass bei keinem der Bewerber Ausschlusskriterien nach 4 (4 6) VOF vorliegen die Richtigkeit aller sonstigen Angaben Hinweis: Bei Arbeitsgemeinschaften ist eine formlose Erklärung zur gesamtschuldnerischen Haftung und Legitimation des bevollmächtigen Vertreters mit der Angebotsabgabe (2. Stufe der VOF) vorzulegen. Ort: Datum: Rechtsverbindliche Unterschrift des Bewerbers, des/ r bevollmächtigten Vertreters/ r gemäß Verzeichnis der einzureichenden Anlagen bzw. Nachweise Bitte die Anlagen gemäß dem Verzeichnis nummerieren und zutreffendes ankreuzen. A_2.4 Aktuelle Nachweise der Berufszulassung aller Bewerber (Arge Partner) A_2.5 nur Kategorie A: Diplomurkunden aller Bewerber (Arge Partner) A_P1 A_P1.1 A_P2 A_P2.1 A_P3 A_P3.1 A_P3.2 geeigneter schriftlicher Nachweis Auszeichnung Projekt 3 Tabellenblatt Seite 4