Bewerbungsbogen Bewerberauswahl nach VgV

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1 Seite 1 von 8 Bewerbungsbogen Bewerberauswahl nach VgV Architektonischer Realisierungswettbewerb "Neubau des LVR-Hauses am Ottoplatz" Lfd. Nummer Vor dem Ausfüllen des Bewerbungsbogens bitte die Erläuterungen lesen! Die grau hinterlegten Felder bitte frei lassen. Bewerbung als Zutreffendes bitte ankreuzen Einzelbewerber/in! als Bewerbergemeinschaft (Mit der Bewerbung ist zwingend Anhang B einzureichen)! (1) Angaben Bewerber/in bzw. bevollmächtigte/r Vertreter/in der Bewerbergemeinschaft Büro / genaue Firmenbezeichnung: Bevollmächtigter Vertreter/in: Adresse: Telefon: Telefax: -Adresse: ggf. URL:

2 Seite 2 von 8 (2) Mindestanforderungen / Ausschlusskriterien erfüllt Bewerbungsdatum (Eingang): Termingerechte Vorlage:! Bewerbungsbogen vollständig ausgefüllt und rechtsverbindlich unterschrieben:! Nachweis des bevollmächtigten Vertreters / der bevollmächtigten Vertreterin durch Vorlage einer Vollmachtserklärung als Anlage:! Nachweis der Vertretungsbefugnis bei Personengesellschaften oder juristischen Personen durch Handelsregister o.ä., bei Bewerbergemeinschaften von jedem Mitglied, als Anlage/n:! Eigenerklärungen in Anlage A (1), zur Unabhängigkeit, bzw. Verknüpfungen zu anderen Unternehmen / Unterschrift:! Eigenerklärungen in Anlage A (2), über das Nichtzutreffen möglicher Ausschlussgründe gemäß 123 und 124 GWB / Unterschrift:! Eigenerklärung in Anlage A (3), zu Beruflichen Befähigung / Teilnahmeberechtigung, bei Bewerbergemeinschaften von jedem Mitglied / Unterschrift:! Eigenerklärung in Anlage A, (4) über den Abschluss einer Berufshaftpflichtversicherung 45 Absatz (1) und (4) VgV / Unterschrift:! Eigenerklärung des Nichtbestehens von Tatbeständen von Geldbuße oder Freiheitsstrafe nach 21 des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes, 98 c des Aufenthaltsgesetzes, 19 des Mindestlohngesetzes und / oder 21 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes, s. Anlage A - Bewerbungsbogen (5) / Unterschrift! Im Fall einer Bewerbergemeinschaft zusätzlich, eine von allen Mitgliedern unterzeichnete Bewerbergemeinschaftserklärung in Anlage B / Unterschriften:! Nettojahresumsatz im Durchschnitt der letzten drei Jahre (2013/2014/2015) für Objektplanungsleistungen im Sinne HOAI : Mindestanforderung 1,0 Mio. EUR netto pro Jahr im Durchschnitt, Angaben entsprechend nachfolgender Tabelle! Anzahl der festangestellten Architekten/innen, bzw. Ingenieure/innen inkl. Büroinhaber / Büroinhabende im Durchschnitt der letzten drei Jahre (2013/2014/2015) mit Tätigkeiten im Leistungsbild Objektplanung im Sinne HOAI :! Mindestanforderung 5 pro Jahr im Durchschnitt, Angaben entsprechend nachfolgender Tabelle Genau zwei Referenzprojekte mit Zuordnung Neubau i.s. HOAI , bei denen mindestens die LPH 2-5 i.s. HOAI 2013 durch den Bewerber / die Bewerberin erbracht wurden, davon:! das in den letzten zehn Jahren (09/2006 bis 08/2016) realisiert wurde mit Abschluss LPH 8 i. S. HOAI und mind. Übergabe an den Auftraggeber. Es müssen mindestens die Leistungen der LP 2-5 durch den Bewerber / die Bewerberin erbracht worden sein:! für das in den letzten fünf Jahren (09/2011 bis 08/2016) mind. die LPH 2-5 erbracht wurden:! mit einer Bruttogrundfläche (BGF) bezogen auf den Neubauanteil von m²:! mit anrechenbaren Kosten 15 Mio., brutto (KG ) i.s. der HOAI 35:! das mindestens der Honorarzone III i.s. HOAI zuzuordnen ist:! im Bereich Verwaltungs- bzw. Bürogebäude oder vergleichbare Nutzung:!

3 Seite 3 von 8 (3) Referenzprojekte und Kriterien (Architektur) Projektbezeichnung: Verfasser/in: Ort und Anschrift: Art der Baumaßnahme: Auftraggeber/in: Auftragnehmer / in bei Bietergemeinschaften Kurzbeschreibung: Referenzprojekt Planungszeitraum (Monat/Jahr): Bearbeitete LPH i. S. HOAI : Datum (Monat/Jahr) des Abschlusses LPH 5 i. S. HOAI 2013 HOAI 34: Datum (Monat/Jahr) der Fertigstellung mit Abschluss LPH 8 i. S. HOAI und mind. Übergabe an den Auftraggeber: Honorarzone i.s. HOAI : Anrechenbare Kosten in Euro, netto, i. S. HOAI : Kosten gem , jedoch indiziert auf den Baupreisindex von 110,9 von Februar 2016 (NRW-Baupreisindex für Bürogebäude): Bearbeitete Bruttogrundfläche BGF in m²: Projektbezeichnung: Verfasser/in: Ort und Anschrift: Art der Baumaßnahme: Auftraggeber/in: Auftragnehmer / in bei Bietergemeinschaften Referenzprojekt 3.2 Kurzbeschreibung: Planungszeitraum (Monat/Jahr): Bearbeitete LPH i. S. HOAI : Datum (Monat/Jahr) des Abschlusses LPH 5 i. S. HOAI 2013 HOAI 34: kann für eine Referenz entfallen Honorarzone i.s. HOAI : Anrechenbare Kosten in Euro, netto, i. S. HOAI : Kosten gem , jedoch indiziert auf den Baupreisindex von 110,9 von Februar 2016 (NRW-Baupreisindex für Bürogebäude): Bearbeitete Bruttogrundfläche BGF in m²:

4 Seite 4 von 8 (4) Erläuterungen Zu (1): Bei Bewerbergemeinschaften muss jedes Mitglied teilnahmeberechtigt sein. Jedes Mitglied der Bewerbergemeinschaft muss benannt werden. Die Bewerbergemeinschaftserklärung muss von jedem Mitglied der Bewerbergemeinschaft unterschreiben werden (s. Anlage B). Bei Bewerbergemeinschaften mit mehr als vier Mitgliedern ist die Anlage B entsprechend zu vervielfältigen und einzureichen. Zu (2): Zu (3) Die Bewerbungen müssen bis zum bis Uhr im Büro Fiebig Schönwälder Zimmer Architektur + Stadtplanung eingegangen sein. Es sind ausschließlich unter eigenem Namen gefertigte Referenzprojekte mit Zuordnung Neubau im Sinne HOAI einzureichen. Der Verfasser, bzw. die Verfasserin ist jeweils zu nennen. Die Referenzprojekte müssen nicht von jedem Mitglied der Bewerbergemeinschaft vorgewiesen werden, vielmehr sind die Angaben zu den Referenzprojekten von der Bewerbergemeinschaft insgesamt zu machen. Mitarbeiterreferenzen sind nicht zugelassen. (5) Rechtsverbindliche Unterschrift Die rechtsverbindlichen Unterschrift des Bewerbers / der Bewerberin (Büroinhabende bzw. Geschäftsführende), bei Bewerbergemeinschaften des / der bevollmächtigten Vertreters /in) sind auf dem Bewerbungsbogen, der Anlage A und, sofern erforderlich, auf der Anlage B im Original zu leisten. Ich bestätige die Richtigkeit der oben gemachten Angaben. Des Weiteren bestätige ich, dass ich die vorstehenden Ausführungen zur Kenntnis genommen habe und im Falle der Auswahl am architektonischen Realisierungswettbewerb Neubau des LVR-Hauses am Ottoplatz" teilnehmen werde. in Druckbuchstaben Name des Bewerbers / der Bewerberin (Büroinhabende bzw. Geschäftsführende), bei Bewerbergemeinschaften des / des bevollmächtigten Vertreters /in

5 Seite 5 von 8 Anlage A zum Bewerbungsbogen Bewerberauswahl nach VgV Architektonischer Realisierungswettbewerb "Neubau des LVR-Hauses am Ottoplatz" Lfd. Nummer (1) Unabhängigkeitserklärung Ich erkläre, dass keine Verknüpfungen mit anderen Unternehmen bestehen. Ich erkläre, dass folgende Verknüpfungen mit anderen Unternehmen bestehen und dass ich auf folgende Art auf den Auftrag bezogen in relevanter Weise mit Anderen zusammen arbeiten werde: Verknüpfungen mit anderen Unternehmen: Zusammenarbeit mit Anderen: (2) Ausschlusskriterien im Sinne von 123 (1), (2) und (4) GWB sowie im Sinne von 124 (1) GWB Ich erkläre, dass keine Person, deren Verhalten meinem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig aufgrund von Sachverhalten im Sinne von 123 (1) und (2) GWB verurteilt ist*. Ich erkläre außerdem, dass keine in 124 (1) GWB erwähnten Ausschlussgründe vorliegen*. * Sofern ein in 123 (1) und (2) GWB und/oder in 123 (4) GWB und/oder in 124 (1) GWB erwähnter Tatbestand vorliegt ist dieser in separatem Schreiben zu benennen UND darzustellen, ob und wenn ja welche Selbstreinigungsmaßnahmen i.s. des 125 GWB ergriffen wurden. Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Richtigkeit der Angaben bezüglich der Tatbestände nach 123 und 124 GWB durch den Auftraggeber überprüft werden können. Fehlerhafte Angaben führen unmittelbar zum Ausschluss aus dem Vergabeverfahren. (3) Eigenerklärung zur Beruflichen Befähigung/Teilnahmeberechtigung Der sich in der Rechtsform einer natürlichen Person bewerbende Bewerber erklärt hiermit, dass er nach den Gesetzen der Länder berechtigt ist, die Berufsbezeichnung Architekt/in oder die Berufsbezeichnung Ingenieur/in zu tragen bzw. er/sie berechtigt ist, in der Bundesrepublik Deutschland als Architekt/in oder Ingenieur/in tätig zu werden und bauvorlageberechtigt ist. Der oder die sich als juristische Person bewerbende Bewerber/Bewerbergemeinschaft erklärt/erklären hiermit, im Auftragsfall für die Durchführung der Aufgabe einen verantwortlichen Berufsangehörigen gemäß dem vorstehenden Absatz zu benennen. Für Bewerbergemeinschaften erklärt der bevollmächtigte Vertreter der Bewerbergemeinschaft, dass mindestens ein Mitglied eine natürliche Person ist, die diese Anforderungen erfüllt bzw. die Bewerbergemeinschaft im Auftragsfall für die Durchführung der Aufgabe einen verantwortlichen Berufsangehörigen benennt, der die Anforderungen erfüllt. (4) Berufshaftpflicht Ich versichere, im Auftragsfall eine Berufshaftpflichtversicherung mit Deckungssummen bei Personenschäden von 5 Mio. EUR und sonstigen Schäden von 3 Mio. EUR pro Jahr zu stellen Die Maximierung der Ersatzleistung muss mindestens das Dreifache der Deckungssumme betragen.

6 Seite 6 von 8 (5) Weitere Erklärungen Ich erkläre, dass gegen keine Person, deren Verhalten meinem Unternehmen zuzuordnen ist, nach den Tatbeständen des 21 des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes, des 98c des Aufenthaltsgesetzes, des 19 des Mindestlohngesetzes und/oder des 21 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes eine Geldbuße oder eine Freiheitsstrafe verhängt wurde. Ich bestätige die Richtigkeit der oben gemachten Angaben. Des Weiteren bestätige ich, dass ich die vorstehenden Ausführungen zur Kenntnis genommen habe. des Bewerbers / der Bewerberin (Büroinhabende bzw. Geschäftsführende), bei Bewerbergemeinschaften des / des bevollmächtigten Vertreters /in in Druckbuchstaben Name des Bewerbers / der Bewerberin (Büroinhabende bzw. Geschäftsführende), bei Bewerbergemeinschaften des / des bevollmächtigten Vertreters /in

7 Seite 7 von 8 Anlage B Bewerbungsbogen Bewerberauswahl nach VgV Architektonischer Realisierungswettbewerb "Neubau des LVR-Hauses am Ottoplatz" Lfd. Nummer (1) Vollmacht Bewerbergemeinschaft Hiermit wird (Name, Vorname) für die rechtsverbindliche Vertretung aller Mitglieder dieser Bietergemeinschaft im vorliegenden Bewerbungs- und ggf. Wettbewerbsverfahren bevollmächtigt. Mitglied 1 der Bewerbergemeinschaft = bevollmächtigter Vertreter: Name / Firma: Anschrift: Inhaber/in / Partner/in (Name, Vorname, Kammernummer, Eintragungsort, Datum der Kammereintragung): Name in Druckbuchstaben Mitglied 2 der Bewerbergemeinschaft: Name / Firma: Anschrift: Inhaber/in / Partner/in (Name, Vorname, Kammernummer, Eintragungsort, Datum der Kammereintragung): Name in Druckbuchstaben

8 Seite 8 von 8 Mitglied 3 der Bewerbergemeinschaft: Name / Firma: Anschrift: Inhaber/in / Partner/in (Name, Vorname, Kammernummer, Eintragungsort, Datum der Kammereintragung): Name in Druckbuchstaben Mitglied 4 der Bewerbergemeinschaft: Name / Firma: Anschrift: Inhaber/in / Partner/in (Name, Vorname, Kammernummer, Eintragungsort, Datum der Kammereintragung): Name in Druckbuchstaben