Maßnahme. Leistung A)ALLGEMEINE ANGABEN. Name des Büros/ Bewerbers. ausführende Niederlassung. Anschrift Telefon Fax Homepage

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1 Maßnahme Leistung Erweiterungsneubau für das Finanzamt Leipzig II Objektplanung Gebäude und Innenräume Eingangsdatum Bewerbungsbogen: Bewerber-Nr. A)ALLGEMEINE ANGABEN ( AUFZÄHLUNGEN IDENTISCH MIT AUFTRAGSBEKANNTMACHUNG) Name des Büros/ Bewerbers Kontakt Anschrift Telefon Fax Homepage Kontakt Anschrift Telefon Fax ausführende Niederlassung vertragsschließende Niederlassung (sofern abweichend) Rechtsform des Büros (Freiberuflicher Architekt, Ingenieur, GbR, GmbH, AG, ) Hauptgesellschafter Anschrift Das Büro besteht seit: B) BEWERBERGEMEINSCHAFT / ARGE ja nein mit: (Name, Anschrift) Bevollmächtigter Vertreter: Erklärung, dass die Mitglieder der ARGE gesamtschuldnerisch haften, ist beizufügen. liegt bei Seite 1 von 8

2 C) ANGABE, OB RECHTLICHE/WIRTSCHAFTLICHE VERKNÜPFUNGEN BESTEHEN Wirtschaftliche Verknüpfung mit anderen Unternehmen (1. Anstrich 4 Abs. 2 VOF)? nein wenn ja, mit welchen? Der Bewerber arbeitet auf den Auftrag bezogen in relevanter Weise mit anderen zusammen (2. Anstrich 4 Abs. 2 VOF). nein wenn ja, mit welchen? Ist beabsichtigt, Unteraufträge zu vergeben? ja zu welchem Anteil? % nein D) AUSSCHLUSSGRÜNDE NACH VOF 4 Abs. 6 VOF Buchstaben a bis g (rechtskräftige Verurteilung nach 129, 129 a, 129 b, 263 und 334 StGB, nach Artikel 2 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung oder 370 AO) 4 Abs. 9 VOF Buchstabe a Buchstabe b Buchstabe c Buchstabe d Buchstabe e (Insolvenzgründe) (rechtskräftiges Urteil Zuverlässigkeit) (schwere Verfehlung) (Nichtzahlung von Steuern und Abgaben) (falsche Erklärungen) Ausschlussgründe nach 4 Abs. 6 und 9 VOF liegen nicht vor. Seite 2 von 8

3 E) PERSONELLE LEISTUNGSFÄHIGKEIT Büroinhaber Name berufliche Fachrichtung Nachweis der Berufszulassung (Kopie der Urkunde über die Eintragung in die Architektenliste bzw. in die Liste der bauvorlageberechtigten Ingenieure, (s. Buchst. E der Bekanntmachung) Nachweise beigefügt Nachweise nicht beigefügt F) NACHWEIS DER BERUFSHAFTPFLICHTVERSICHERUNG Bitte Zutreffendes ankreuzen und den entsprechenden Nachweis beifügen! Haftpflichtversicherungsdeckung entsprechend den Vorgaben der Auftragsbekanntmachung (Versicherungsnachweis) 5 Abs. 4 a VOF Oder schriftliche Erklärung des Versicherers zur Erhöhung der Deckungssummen im Auftragsfall 1. WIRTSCHAFTLICHE UND FINAZIELLE LEISTUNGSFÄHIGKEIT 1.1 ERKLÄRUNG NACH 5 ABS. 4 C VOF Gesamtumsatz und Umsatz für die entsprechende Dienstleistung (Objektplanung) des Bewerbers der letzten 3 hre hr Gesamtumsatz in T Umsatz entsprechende Dienstleistung (Objektplanung) in T Seite 3 von 8

4 1.2 ERKLÄRUNG NACH 5 ABS. 5 D VOF Beschäftigte im Büro der letzten 3 hre Anzahl hr Architekt/ Ingenieur Freie Mitarbeiter Sonstiges Personal Führungskraft 2. FACHLICHE EIGNUNG 2.1 VORGESEHENE PROJEKTLEITUNG FÜR DIE DIENSTLEISTUNG Name berufliche Fachrichtung Berufserfahrung (hre) mind. eines der angegebenen Referenzobjekte wurde durch den vorgesehenen Projektleiter bearbeitet Nachweis der Berufszulassung (s. Buchst. E der Bekanntmachung, Studienabschluss sowie Lebenslauf) ja, Referenz-Nr.: Nachweise beigefügt nein Nachweise nicht beigefügt 2.2 REFERENZOBJEKTE Ausschlusskriterien: Die Fertigstellung der Referenzobjekte muss nach dem erfolgt sein. Werden mehr als 3 Referenzen eingereicht, führt das zum Ausschluss der Bewerbung. Seite 4 von 8

5 Bauvorhaben/ Maßnahme (kurze, stichpunktartige Beschreibung / Erläuterung) Referenz 1 Ansprechpartner Ihres Büros Bauherr (Auftraggeber) und Ansprechpartner Liegt eine Bescheinigung/Referenzschreiben des Auftraggebers vor? Bei Referenzen privater AG gilt 5 Abs. 5 b) VOF. bearbeitete Leistungsphasen nach HOAI wenn ja, diese beigefügen Lph. 2 Lph. 6 Lph. 3 Lph. 7 Lph. 4 Lph. 8 Lph. 5 Projektvolumen EUR (brutto) KG Gesamtbauzeit von bis Städtebauliche Einordnung Plusenergie- oder Passivhaus/Zertifizierung n. BNB oder DGNB Kombination Bestandsgebäude/Neubau Neubau Sanierung/Umbau Bestandsgebäude historisches Umfeld und/oder Einbindung denkmalgeschützter Bausubstanz Geplant und realisiert als Plusenergie- o. Passivhaus bzw. Zertifizierung n. BNB oder DGNB ist erfolgt oder angemeldet Wenn zutreffend, ist Nachweis beizufügen! Liegt bei Nutzung des Bauwerks (z. B. Verwaltungs-, Justiz-, Hörsaalgebäude, Krankenhaus, ) Anlagen zur Referenz Projektdarstellungen (Planzeichnungen, Visualisierungen, Fotos), begrenzt auf max. 2 Seiten DIN A 3 liegen bei Seite 5 von 8

6 Bauvorhaben/ Maßnahme (kurze, stichpunktartige Beschreibung / Erläuterung) Referenz 2 Ansprechpartner Ihres Büros Bauherr (Auftraggeber) und Ansprechpartner Liegt eine Bescheinigung/Referenzschreiben des Auftraggebers vor? Bei Referenzen privater AG gilt 5 Abs. 5 b) VOF. Bearbeitete Leistungsphasen nach HOAI wenn ja, diese beigefügen Lph. 2 Lph. 6 Lph. 3 Lph. 7 Lph. 4 Lph. 8 Lph. 5 Projektvolumen EUR (brutto) KG Gesamtbauzeit von bis Städtebauliche Einordnung Plusenergie- oder Passivhaus/Zertifizierung n. BNB oder DGNB Kombination Bestandsgebäude/Neubau Neubau Sanierung/Umbau Bestandsgebäude historisches Umfeld und/oder Einbindung denkmalgeschützter Bausubstanz Geplant und realisiert als Plusenergie- o. Passivhaus bzw. Zertifizierung n. BNB oder DGNB ist erfolgt oder angemeldet Wenn zutreffend, ist Nachweis beizufügen! Liegt bei Nutzung des Bauwerks (z. B. Verwaltungs-, Justiz-, Hörsaalgebäude, Krankenhaus, ) Anlagen zur Referenz Projektdarstellungen (Planzeichnungen, Visualisierungen, Fotos), begrenzt auf max. 2 Seiten DIN A 3 liegen bei Seite 6 von 8

7 Bauvorhaben/ Maßnahme (kurze, stichpunktartige Beschreibung / Erläuterung) Referenz 3 Ansprechpartner Ihres Büros Bauherr (Auftraggeber) und Ansprechpartner Liegt eine Bescheinigung/ Referenzschreiben des Auftraggebers vor? Bei Referenzen privater AG gilt 5 Abs. 5 b) VOF. Bearbeitete Leistungsphasen nach HOAI wenn ja, diese beigefügen Lph. 2 Lph. 6 Lph. 3 Lph. 7 Lph. 4 Lph. 8 Lph. 5 Projektvolumen EUR (brutto) KG Gesamtbauzeit von bis Städtebauliche Einordnung Plusenergie- oder Passivhaus/Zertifizierung n. BNB oder DGNB Kombination Bestandsgebäude/Neubau Neubau Sanierung/Umbau Bestandsgebäude historisches Umfeld und/oder Einbindung denkmalgeschützter Bausubstanz Geplant und realisiert als Plusenergie- o. Passivhaus bzw. Zertifizierung n. BNB oder DGNB ist erfolgt oder angemeldet Wenn zutreffend, ist Nachweis beizufügen! Liegt bei Nutzung des Bauwerks (z. B. Verwaltungs-, Justiz-, Hörsaalgebäude, Krankenhaus, ) Anlagen zur Referenz Projektdarstellungen (Planzeichnungen, Visualisierungen, Fotos), begrenzt auf max. 2 Seiten DIN A 3 liegen bei Seite 7 von 8

8 Es wird bestätigt: Die Referenzobjekte wurden/werden vom Büro bzw. Projektteam bearbeitet. SONSTIGES: Ort Datum Unterschrift Büroinhaber / Bevollmächtigter/Stempel Seite 8 von 8