Desiderius Sabo (Hrsg.) Vorfußchirurgie

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1 Desiderius Sabo (Hrsg.) Vorfußchirurgie

2 Desiderius Sabo (Hrsg.) Vorfußchirurgie Mit Beiträgen von: J. Dohle, Wuppertal C. Erdle, Ulm R. Fuhrmann, Eisenberg J. Hamel, München M. Henniger, Frankfurt S. Korn, Heidelberg S. Maibaum, Heidelberg S. Rammelt, Dresden S. Rehart, Frankfurt D. Sabo, Heidelberg S. Sell, Bad Wildbad G. Suger, Ulm M. Thomas, Augsburg M. Thomsen, Baden-Baden M. Walther, München M. Weingart, Darmstadt F. Zeifang, Heidelberg Mit einem Geleitwort von Daniel Frank Präsident der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie DGOU 2010 Mit 220 Abbildungen 1 3

3 Prof. Dr. med. habil. Desiderius Sabo Orthopädie und Unfallchirurgie Rheumatologie, Kinderorthopädie Spezielle orthopädische Chirurgie Gemeinschaftspraxis Klinik St. Elisabeth Max-Reger-Straße 5 7 D Heidelberg ISBN Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechts gesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechts gesetzes. Springer Medizin Springer-Verlag GmbH Ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Marken schutz gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Kathrin Nühse, Dr. Fritz Kraemer, Heidelberg Projektmanagement: Barbara Knüchel, Heidelberg Lektorat: Silvia Sabo, Neckargemünd Zeichnungen: Wolfgang Emil Hanns, Freiburg Einbandgestaltung: deblik, Berlin Satz: TypoStudio Tobias Schaedla, Heidelberg SPIN Gedruckt auf säurefreiem Papier

4 V Vorfußchirurgie im Wandel Die Vorfußchirurgie war im letzten Jahrzehnt einem erheblichen Wandel unterworfen. Bis in die späten achtziger Jahre des letzten Jahrhunderts hatte sich die Brandes- oder Hohmann- Operation als Therapie für alle Fälle von Veränderungen der Groß- und Kleinzehen bewährt. Es wuchs aber zunehmend die Erkenntnis, dass ein differenziertes Vorgehen der verschiedenen Pathologien des Vorfußes notwendig ist. Ein weites Spektrum an unterschiedlichen Behandlungsverfahren ist erforderlich, um die Erkrankungen zielgerichtet und angemessen zu therapieren. Vor allem die Einsicht, dass die gelenkerhaltende Behandlung deutlich bessere Langzeitergebnisse zeigt, ist hervorzuheben. Die moderne Therapie setzt umfassende Kenntnisse über die Pathomechanik des Fußes und die bildgebende Darstellung mit Röntgen, Ultraschall, Computertomographie oder Kernspin voraus. Nicht jede Abweichung von der Norm ist therapiewürdig, schon gar nicht operationsrelevant. Die konservative Behandlung hat ihren festen Stellenwert. Wohl kaum ein Organ des menschlichen Körpers bietet eine solch hohe Vielfalt an operativen Methoden wie der Fuß. Haut, Sehnen, Knochen und Gelenke sind Strukturen, die adressiert werden. Operative Maßnahmen haben sich durch neuere Verfahren, ausgereiftere Materialien wie Schrauben, Platten oder Implantate fortentwickelt. Von den neuen Methoden profitieren die Patienten, bessere Narkosetechniken haben einen großen Anteil der Behandlungen in den ambulanten Bereich verlagert. Orthopädische Hilfsmittel und eine gezielt eingesetzte Physiotherapie verkürzen Krankheitsverlauf und postoperative Rehabilitationszeiten. Der Herausgeber Desiderius Sabo und die Autoren haben sich in diesem Buch auf Bewährtes in der Vorfußchirurgie konzentriert, seltene Diagnosen und Verfahren wurden aus Gründen der Übersicht ausgespart. Der gesammelte Erfahrungsschatz der Experten für eine zeitgemäße Vorfußchirurgie wird durch hilfreiche Tipps und Tricks ergänzt. Daniel Frank Präsident der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie DGOU 2010

5 VII Danksagung Meinen herzlichsten Dank möchte ich aussprechen: Meiner Frau Silvia Sabo für die kritische Durchsicht, Korrektur und das Ordnen der Manuskriptberge und Abbildungen. Sie hat viel Zeit und Sachkenntnis in die Bearbeitung eingebracht. Es war dafür erheblich mehr Zeit erforderlich als wir beide veranschlagt hatten. Ich bin sehr dankbar, dass sie mir damit einen wesentlichen Teil meiner Aufgaben abgenommen hat. Herrn Dr. Fritz Kraemer, Frau Kathrin Nühse und Frau Barbara Knüchel vom Springer- Verlag Heidelberg. Ohne ihre wohlwollende und insbesondere dauerhafte Unterstützung wäre das Projekt Vorfußchirurgie wohl ein Projekt geblieben. So ist am Ende doch ein schönes Buch daraus geworden. Herrn Wolfgang Emil Hanns für die routinierte graphische Umsetzung von Sachverhalten, die durch ein Photo nicht mit ausreichender Klarheit dargestellt werden können und Herrn Tobias Schaedla, der in wirklich kurzer Zeit eine perfekte Buchgestaltung erstellt hat. Den Autoren und Freunden, die bereit waren, neben ihrer täglichen klinischen Tätigkeit zusätzlich Zeit zu opfern und ihr Know-how in die speziellen Themen einfließen zu lassen. Alle haben gerne mitgemacht und rundweg alle Kapitel sind lesenswert: Selbst alte Hasen werden in den Tipps viel Nachahmenswertes finden. Heidelberg, im März 2010 Desiderius Sabo

6 IX Inhaltsverzeichnis 1 Einführung Desiderius Sabo 2 Pathoanatomie des Vorfußes Jörn Dohle 2.1 Pathoanatomie des Vorfußes Hallux valgus Hallux valgus interphalangeus Hallux rigidus Pathoanatomie des zentralen Vorfußes Hammerzehe Krallenzehe Malletzehe Pathologie des Zehengrundgelenks Pathoanatomie des 5. Strahles Probleme im Bereich des MFK V Hyperextensionsfehlstellungen D V Digitus quintus varus Supinationsfehlstellungen D V Zusammenhang Rückfuß Vorfuß Klinische Untersuchung Jörn Dohle 3.1 Gangbild Funktionstests Fußstatik Bewegungsausmaße Stabilitätsbeurteilung 1. Strahl Zehenfehlstellungen Pathologie der Zehengrundgelenke Sichelfuß Strahl Durchblutung, Motorik und Sensibilität Bildgebung Markus Walther 4.1 Röntgen Intermetatarsalwinkel Tarsometatarsalgelenke Hallux-valgus-Winkel Dezentrierung der Sesambeine Distaler und proximaler Gelenkwinkel Interphalangealwinkel Metatarsaleindex Metatarsophalangealgelenke Stellung des 5. Strahles Plantares Gapping von Mittelfußgelenken Computertomographie Frakturen Stressfrakturen Tumoren Osteomyelitis Unklare postoperative Beschwerden Kernspintomographie Morton-Neurom Osteonekrose Stressfrakturen Knorpelschäden Frühdiagnose einer entzündlichen Gelenkerkrankung Knochenödeme Infektionen Diabetische Neuroarthropathie Trauma Erkrankungen von Sehnen, Bändern und Gelenkkapsel Tumoren Sonographie Sehnen Bänder und Gelenke Szintigraphie Konservative Therapiemöglichkeiten bei orthopädischen Vorfußerkrankungen Stephan Maibaum, Stefan Korn, Desiderius Sabo 5.1 Hilfsmittel Einlagen Orthesen Orthopädische Schuhzurichtungen Pedobarographie (Fußdruckmessung) und Laufbandanalyse Lokale Applikationen Physiotherapie »Rendez-vous-System«zwischen Arzt und Physiotherapeut Hallux valgus Hallux rigidus Krallen-/Hammerzehen Sesambeinfraktur Stressfraktur Morton-Neuralgie Operative Therapie 1. Strahl Marc Thomsen, Desiderius Sabo, Manfred Thomas, Gebhard Suger, Christina Erdle 6.1 Hallux rigidus Cheilektomie Operation nach Brandes

7 X Inhaltsverzeichnis Großzehengrundgelenkprothese Arthrodese Metaphysäre Osteotomie des 1. Strahles (Chevron-Osteotomie) Meta-diaphysäre Osteotomie des 1. Strahles (Scarf-Osteotomie) Proximale Osteotomien des Metatarsale I Die Arthrodese des TMT-I-Gelenks (Lapidus-Arthrodese) Minimal-invasive Osteotomien Subkapitale Osteotomie (mediale Wedge- Osteo tomie) des 1. Metatarsale nach Riverdin/ Isham Basiskeilosteotomie Metatarsale-I-Doppelosteotomie Phalangeale Osteotomie des 1. Strahles (Akin-Osteotomie) Operative Therapie Strahl Felix Zeifang, Renée A. Fuhrmann, Michael Weingart 7.1 Resektionsarthroplastik/Arthrodese proximales Interphalangealgelenk Weil-Osteotomie Osteotomie zur Verkürzung der Metatarsalia II V mit Anhebung der Mittelfußköpfchen Sehnentransfers Transfer der Flexor-digitorum-longus-Sehne Transfer der Extensor-digitorum-longus-Sehne V (Lapidus-Transfer) Subligamentärer Transfer der Extensor-digitorumbrevis-Sehne Kindliche Mittel-Vorfuß-Deformitäten Johannes Hamel 8.1 Sichelfußdeformität Mediale Fußrandentflechtung Tarsometatarsale Osteotomien Typische Deformitäten des 1. Strahles im Wachstumsalter Iuveniles Hallux-valgus-Syndrom Hallux valgus interphalangeus Iuveniler Hallux varus Hallux varus congenitus Dorsal bunion Klauenzehe D I Typische Deformitäten der Kleinzehenstrahlen im Kindesalter »Curly toe« Bunionette Digitus quintus superductus Klauenzehen D II V Störungen von Differenzierung und Wachstum am kindlichen Vorfuß Polydaktylie Syndaktylie Makrodaktylie Brachymetatarsie Synostosen Operative Interventionen am Vorfuß des Rheumatikers Stefan Rehart, Stefan Sell, Martina Henniger 9.1 Pathophysiologie Konservative Therapie Indikation Präoperative Vorbereitung Spezielle Operationstechnik Weichteileingriffe Knöcherne Eingriffe Komplikationen Nachbehandlung Verletzungen des Vorfußes Stefan Rammelt 10.1 Metatarsalefrakturen Epidemiologie, Ätiologie und Pathomechanik Diagnostik Klassifikation Therapie Komplikationen Zehenfrakturen Epidemiologie, Ätiologie und Pathogenese Diagnostik Therapie Komplikationen Metatarsophalangeale Luxationen Pathogenese und Klassifikation Diagnostik Therapie Komplikationen Interphalangeale Luxationen Pathomechanik und Klassifikation Diagnostik Therapie Komplikationen Stichwortverzeichnis

8 XI Autorenverzeichnis Dohle, Jörn, Dr. med. Orthopädische Gemeinschaftspraxis Alter Markt 9-13a Wuppertal Erdle, Christina Lange Lemppen Ulm Frank, Daniel, Dr. med. St. Remigius Krankenhaus Opladen An St. Remigius Leverkusen Fuhrmann, Renée A., PD Dr. med. Lehrstuhl für Orthopädie der Friedrich-Schiller-Universität Jena Am Waldkrankenhaus»Rudolf-Elle«gGmbH Klosterlausnitzer Str Eisenberg Hamel, Johannes, Prof. Dr. med. Zentrum für orthopädische Fuß- und Sprunggelenkchirurgie Schützenstr München Henniger, Martina, Dr. med. Markus Krankenhaus Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Wilhelm-Epstein-Str Frankfurt Korn, Stefan Therasport Heidelberg Klinik St. Elisabeth Max-Reger-Str Heidelberg Maibaum, Stephan, Dr. med. Orthopädische Gemeinschaftspraxis Heidelberg Klinik St. Elisabeth Max-Reger-Str Heidelberg Rammelt, Stefan, PD Dr. med. Klinik und Poliklinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Universitätsklinikum»Carl Gustav Carus«Fetscherstr Dresden Rehart, Stefan, Prof. Dr. med. Markus Krankenhaus Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Wilhelm-Epstein-Str Frankfurt Sabo, Desiderius, Prof. Dr. med. Orthopädische Gemeinschaftspraxis Heidelberg Klinik St. Elisabeth Max-Reger-Str Heidelberg Sell, Stefan, Prof. Dr. med. Sana Gelenk- und Rheumazentrum Baden-Württemberg Klinik für Endoprothetik und Gelenkchirurgie König-Karl-Str Bad Wildbad Suger, Gebhard Dr. med. Praxisklinik Ulm-Söflingen Magirusstr. 35/ Ulm Thomas, Manfred, Dr. med. Hessingparc-Clinic Augsburg Hessingstr Augsburg Thomsen, Marc, Prof. Dr. med. DRK Klinik Baden-Baden Lilienmattstr Baden-Baden Walther, Markus, Prof. Dr. med. Orthopädische Klinik München Harlaching Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie Harlachinger Str München Weingart, Michael, Dr. med. Orthopädische Gemeinschaftspraxis Zentrum für Fußchirurgie, Sportmedizin und Physikalische Therapie Rheinstr. 12 c Darmstadt Zeifang, Felix, PD Dr. med. Orthopädische Universitätsklinik Heidelberg Schlierbacher Landstr. 200 a Heidelberg

9 1 Einführung Desiderius Sabo, Heidelberg

10 2 Kapitel 1 Einführung 1 Pathologien des Vorfußes sind natürlich nicht von der Betrachtung der Mittel- und Rückfußpathologien zu trennen. Dies gilt ebenso selbstverständlich wie die Regel, dass Fuß und Sprunggelenk nur im Kontext mit Statik und Funktion der gesamten unteren Extremität korrekt zu bewerten sind. Eine fokussierte Betrachtung des Vorfußes ist dennoch sinnvoll, da die Behandlungen am Vorfuß in Ambulatorien, Praxen und Kliniken zahlenmäßig überwiegen. Zudem haben sich die zur Verfügung stehenden chirurgischen Verfahren stetig weiter differenziert. Die Zeiten, in denen Vorfußchirurgie mit der Resektionsarthroplastik nach Brandes gleichgesetzt werden konnte, sind schon lange vorbei (Brandes 1929). Die resezierenden Verfahren haben zwar noch eine gewisse Berechtigung bei Patienten mit geringen funktionellen Ansprüchen, zu Recht sind sie aber weitgehend von moderneren Verfahren abgelöst worden ( Abb. 1.1a u. b). Für den deutschsprachigen Raum hat die Deutsche Assoziation für Fuß und Sprunggelenk (DAF e.v.) mit ihrem ambitionierten Präparierkurssystem ( Abb. 1.2) und die Gesellschaft für Fußchirurgie (GFFC e.v.) wesentlichen Anteil an der Etablierung guter und sicherer Fußchirurgie. Viele der Autoren dieses Buches sind erfahrene Instruktoren, die ihr Know-how für spezielle Themen zur Verfügung gestellt haben. Der Schwerpunkt der folgenden Kapitel liegt auf der Darstellung wissenschaftlich und empirisch fundierter Behandlungsstandards. Aber auch weniger bekannte Techniken und technische Kniffe, die oft nur wie gut gehütete Geheimnisse von Operateur zu Operateur weitergegeben werden, haben hier Eingang gefunden. Die Beachtung dieser in lockerer Folge eingestreuten Tipps wird den Erfolg der vorgestellten Verfahren erheblich steigern. Basis jeder orthopädischen Behandlung ist das Verständnis der relativ komplexen speziellen Pathoanatomie des Fußes. So wird beispielsweise die Korrektur einer Vorfußfehlstellung nur erfolgreich sein können, wenn der Behandler verstanden hat, wie formschlüssig die Sesambeinchen mit dem Metatarsale-I-Köpfchen artikulieren ( Abb. 1.3a). Ein wesentlicher Teil der Beschwerdesymptomatik wird erklärlich, wenn sich im Rahmen der zunehmenden Vorfußdeformität eine Arthrose entwickelt oder eine Subluxation dieses Gelenkkomplexes entsteht ( Abb. 1.3b). Ist die Pathologie so ausgeprägt, dass eine Luxation eingetreten ist, wird es durch eine alleinige Varisierung der Zehe (das vielzitierte»geradebiegen«der Zehen) nicht mehr möglich sein, ein dauerhaft rezidivfreies Ergebnis zu erzielen. Eine mehrdimensionale Korrektur mit dem Ziel, den Sesambein-Metatarsaleköpfchen-Befund zu rezentrieren, ist in diesen Fällen notwendig. Jörn Dohle hat dieses Grundlagenkapitel sehr plakativ aufgearbeitet und auch gleich den Abschnitt über die praktische a b Abb. 1.1a, b Folgezustand nach Brandes-Resektionsarthroplastik am rechten Fuß mit resultierender Extensions-Adduktionsfehlstellung. Am linken Fuß gutes Ergebnis nach gelenkerhaltender Fehlstellungskorrektur (Scarf- und Akin-Osteotomie) Abb. 1.2 Szene aus dem Präparierkurs der Deutschen Assoziation für Fuß und Sprunggelenk e.v. (DAF e.v.)

11 Kapitel 1 Einführung 3 1 a b Abb. 1.3a Formschluss des Sesambeinchen-Metatarsale-I-Köpfchen-Komplexes, dargestellt an einem Plastinationsschliffpräparat (Quelle: Prof. Köbke, Anatomie Köln). b Arthrose und Subluxation des Sesambeinchen-Metatarsale-I-Köpfchen-Komplexes, dargestellt an einem Plastinationsschliffpräparat (Quelle: Prof. Köbke, Anatomie Köln) Durchführung des standardisierten klinischen Untersuchungsganges verfasst. Wer sich mit diesen Abschnitten befasst, dem wird klar werden, dass Kenntnis der Pathophysiologie einerseits und korrekte Bewertung des klinischen Befundes andererseits fließend ineinander übergehen (»mobile adapter«) und hier nur aus didaktischen Gründen getrennt dargestellt werden (»rigid lever«). Trotz des bekannten Zeitdrucks in der heutigen klinischen Patientenversorgung empfiehlt sich die sorgfältige Dokumentation der erhobenen klinischen Befunde sehr: zum einen, um die Behandlungsindikation klar ableiten zu können, zum anderen auch um späteren Fragen des Patienten sicher begegnen zu können. Digitale Fotos, die den Ausgangsbefund dokumentieren, sind schnell erstellt und machen oft überdeutlich, dass der Fußchirurg nur erfolgreich sein kann, wenn das unabdingbare chirurgisch-orthopädische Geschick durch ein reichliches Quantum psychologischen Einfühlungsvermögens ergänzt wird: Patienten, die sich mit derartigem Schuhwerk zur OP-Aufklärung vorstellen, müssen dosiert darauf hingewiesen werden, dass künftig die persönlichen Vorlieben für waffenscheinpflichtige Gesundheitsschuhe modifiziert werden müssen, um Rezidive zu vermeiden ( Abb. 1.4). Eine schwierige ärztliche Aufgabe! Markus Walther ist einer der profiliertesten Fußchirurgen Deutschlands und beschäftigt sich bereits seit langem intensiv mit dem gezielten Einsatz bildgebender Verfahren für die Fußchirurgie. Er hat dankenswerterweise eine Synopsis über Technik, differenzierten Einsatz, Indikationen und Grenzen von konventioneller Röntgentechnik, CT, MRT, Sonographie und Szintigraphie erstellt. Die Bildgebung ist neben der klinischen Untersuchung das wichtigste Bindeglied zur Pathomorphologie (Maestro 2003). Anhand der wichtigsten Erkrankungsentitäten wird der Stellenwert des jeweiligen Verfahrens erläutert. Abb. 1.4 Patientenvorstellung zum Aufklärungsgespräch mit typischem Gesundheitsschuhwerk Die Behandlung von Tennislegenden, Handballbundesligisten, Rugby-Centres, Leichtathletikspezialisten und neuerdings auch Fußballprofis hat in Heidelberg einen hohen Stellenwert und ist eine sehr harte Schule für das medizinische Betreuerteam. Trotz höchster Belastung für die Gelenke und naturgemäß insbesondere für die Füße der Athleten dürfen Erwägungen über eine eventuell erforderliche operative Therapie gerade bei dieser Patientengruppe nur mit allergrößtem Bedacht formuliert werden. Denn eine Armada von Coaches, Athletik- und Rehatrainern sowie Managern wacht geradezu argwöhnisch über etwaige Ausfalls- und Rekonvaleszenzzeiten ihrer Mandanten und ist sehr schnell bereit, nationale und internationale Zweitmeinungen einzuholen. Stephan Maibaum und Stefan Korn sind ein eingespieltes Arzt/ Physiotherapeutenteam, das seit Jahren Profi- und Hob-

12 4 Kapitel 1 Einführung 1 bysportler in einem Rendez-vous-System betreut. Diese beiden Teamplayer sind geradezu prädestiniert, die Möglichkeiten konservativer Therapie für den Vorfuß kenntnisreich zu beschreiben. Das 6. Kapitel ist der Behandlung des 1. Strahles gewidmet. Von den über 150 Behandlungsverfahren zur Korrektur des Hallux valgus und Hallux rigidus, die Marc Thomsen in seiner Promotionsarbeit bereits 1988 zusammengetragen hatte (Thomsen 1988), haben sich in Deutschland einige wenige etabliert. Neben dem sicheren Verfahren der Großzehengrundgelenksarthrodese (Wülker 1996) kann in bestimmten Fällen eine gelenkerhaltende Therapie (Cheilektomie) oder eine (hemi-) endoprothetische Versorgung angewendet werden. Zur Korrektur des Hallux valgus wird bei mäßiger Ausprägung eine gelenkerhaltende Korrektur durch eine Chevron-Osteotomie möglich sein. Verschiedene technische Modifikationen insbesondere die Chevron-Osteotomie mit langem plantarem Schenkel führen sehr sicher zu guten und reproduzierbaren Ergebnissen ( Abb. 1.5). Bei Fehlstellungen mit größerem Intermetatarsalewinkel kommt überwiegend die von Weil und Barouk popularisierte Technik der Scarf-Osteotomie zum Einsatz (Weil 2000; Barouk 2003; Barouk u. Weil 2007), die insbesondere den Vorteil einer größeren knöchernen Kontaktfläche aufweist. Die Verwendung moderner Osteosynthesematerialien wie die kanülierten Doppelgewindeschrauben haben zum einen die Sicherheit der Osteosynthese erhöht, andererseits aber auch zu einer Erhöhung der Verbrauchskosten beigetragen. Eine weichteilige Korrektur ist auch in Grenzfällen anzuraten und kann in verschiedenen Modifikationen durchgeführt werden (Sabo u. Buchner 2004; Waldecker 2004). Bei den weiter proximal durchgeführten Korrektureingriffen am Metatarsus I und bei der Lapidus-Arthrodese kommen sowohl konventionelle Osteosyntheseschrauben als auch moderne kanülierte Doppelgewindeschrauben und/oder winkelstabile Titanplatten zum Einsatz. Manche Kollegen riskieren nach Plattenosteosynthesen am Metatarsus I im Vertrauen auf die Stabilität der Konstruktion eine Nachbehandlung unter Vollbelastung. Das Argument dafür ist meist der Patientenkomfort, manchmal die Erfordernis einer beidseitigen Versorgung in einer Sitzung und vielleicht gelegentlich auch die Versuchung für die wählerische Patientenklientel attraktive Behandlungsangebote zu schnüren. Unser Autor Manfred Thomas ist ein schlauer Fuchs und behandelt zu Recht vorsichtiger nach: Vollbelastung sollte bei diesen beiden technisch anspruchsvollen Verfahren erst nach mehrwöchiger Teilbelastung gestattet werden. Damit wird das Risiko einer verzögerten oder gestörten Knochenheilung mit Korrekturverlust deutlich geringer. Abb. 1.5 Schrägaufnahme einer Chevron-Osteotomie mit langem plantarem Schenkel Zur Korrektur des oft begleitend vorliegenden Hallus valgus interphalangeus hat sich die Operation nach Akin sehr gut durchgesetzt. Die Operationstechnik ist verhältnismäßig simpel. Die Closing-wedge-Technik ist sicher und hat ein gutes zusätzliches Korrekturpotential mit Auswirkung auf die Gesamtfehlstellung. Eine mehrdimensionale Korrektur und Rotationskorrekturen können in Grenzen erreicht werden. Die Fixation mit Staples, Schrauben oder Kirschner-Drähten ist in der Regel ausreichend. Die knöcherne Heilung ist bei Osteotomie im spongiösen proximalen Anteil der Grundphalanx in der Regel problemlos. Für Anfänger sind minimal-invasive Operationstechniken generell nicht geeignet: Das gilt in der Fußchirurgie ebenso wie in anderen chirurgischen Fächern. Wenn sich aber ein so erfahrener Operateur wie Gebhard Suger mit MIS-Techniken beschäftigt, kann schnell eine Leidenschaft daraus werden. Seine Mitarbeiterin Christina Erdle hat die Fälle wissenschaftlich aufgearbeitet. Perkutan durchgeführte Achskorrekturen haben den wesentlichen Vorteil, dass die Durchblutung nicht wie bei offenen Verfahren zugangsbedingt kompromittiert wird. Das entstehende Bohr- und Fräsmehl der osteotomierten Knochen bleibt vor Ort und gewährleistet eine sehr sichere knöcherne Heilung. Die Stabilisierung erfolgt mit K-Drähten,

13 Kapitel 1 Einführung 5 1 Abb. 1.6 Rigide Fehlstellung der Strahlen II, III und IV beidseits mit Luxation der Grundgelenke 2 und 3 Abb. 1.7 Paraartikuläres Ganglion bei Zehenfehlstellung als wichtiger Nebenbefund, der mit zu resezieren ist Schrauben oder über die spezielle Verbandsanordnung. Operationszeiten und damit auch die primären Behandlungskosten sind verhältnismäßig gering. Subjektiv sind die kleinen Zugänge für die Patienten sehr attraktiv. Diese Vorteile werden sicher dazu führen, dass sich die minimal-invasiven Techniken in der Fußchirurgie weiter verbreiten werden. Unabdingbar ist, dass sich interessierte Operateure sorgfältig in diese verlockende Technik einarbeiten und die Indikationsgrenzen einhalten! Die suffiziente Korrektur der Strahlen II V ist schwieriger als die des 1. Strahles. Leider kommen viele Patienten häufig erst in Spätstadien mit fixierten Fehlstellungen und Gelenkluxationen ( Abb. 1.6). Die althergebrachte und bewährte Technik der Hohmann-Operation und der PIP-Arthrodese, die Felix Zeifang beschreibt, führt bei rigiden Fehlstellungen zu guten Ergebnissen. Kleine, aber wichtige Nebenbefunde, wie z.b. paraartikuläre Ganglien, müssen berücksichtigt werden ( Abb. 1.7). Die knöchernen und weichteiligen Korrekturen an den Grundgelenken der Strahlen II V werden von Renée Fuhrmann beschrieben. Die Weil-Osteotomie, die der herkömmlichen Helal-Osteotomie überlegen ist, wird bei Luxation/ Subluxation der Kleinzehengrundgelenke und mit Einschränkungen auch bei alleiniger Metatarsalgie indiziert (Jarde 2001). Während sich die Weil-Osteotomie einer großen Verbreitung erfreut, werden die diffizilen Sehnentransfers u.a. wohl wegen ihres technischen Aufwands und ihres limitierten Korrekturpotentials nicht häufig durchgeführt. Dabei ist im Wesentlichen gerade die sehnige Balance von Extensoren, Flexoren und Kollateralbändern dafür verantwortlich, dass ein durch ossäre Korrekturen erreichtes Ergebnis auch dauerhaften Bestand hat. Weichteilige und knöcherne Eingriffe werden meist kombiniert. Eine pfiffige Weiterentwicklung der Weil-Osteotomie stellt Michael Weingart vor. Durch die stufenförmige Osteotomieform ist erforderlichenfalls eine ausgeprägte und recht stabile Verkürzung der Metatarsalia durchführbar. Den von streckseitig durchgeführten Verfahren ist eigen, dass postoperativ leider gerne unangenehme Vernarbungen und Kontrakturen auftreten, die sich nur durch penibelste Operationstechnik, geringe Traumatisierung und stabile Osteosynthese vermeiden lassen. Kompressionsstrümpfe, Lymphdrainage, manuelle Therapie sowie eigenständige Beübung wirken sich durchweg vorteilhaft auf den Lokalbefund aus. Der Einfluss externer Faktoren auf die Fußform von Kindern scheint bewiesen zu sein (Klein et al. 2009). Dennoch ist das Thema der korrekten Größenauswahl von Kinderschuhen auch Jahre nach dem Ende der unseligen Podoskop-Ära und nach der Einführung des Weitenmesssystems WMS immer noch wichtig genug für einen großen Beitrag in unseren besten Medien (Hamm 2010). Eine bestimmte genetische Disposition spielt ebenfalls eine unbestreitbare, bisher aber nicht scharf definierte Rolle ( Abb. 1.8). Daher ist eine umfassende Erfahrung, die nur über viele Patientenkontakte und eine systematische kinderorthopädische Ausbildung erworben werden kann, notwendig, um neben der generellen Behandlungsindikation den richtigen Zeitpunkt für eine Intervention planen zu können. Kindliche Füße darf nur derjenige behandeln, der sich mit dem wachsenden Bewegungs-

14 6 Kapitel 1 Einführung 1 Abb. 1.8 Vorfußfehlstellung mit Hallux valgus und verdrängtem 2. Strahl bei Mutter und Tochter apparat sehr gut auskennt! In diesem Kontext ist die fundierte Zusammenstellung der wichtigsten kindlichen Vorfußdeformitäten von Johannes Hamel in dieser Form bisher einzigartig und unverzichtbar. Orthopädische Rheumatologen müssen professionelle Netzwerker sein: Die Behandlung von Patienten mit Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis erfordert eine ausgesprochen enge interdisziplinäre Abstimmung. Nur die ganzheitliche Betreuung der Patienten, deren Krankheitsbild meist durch multilokulären Befall, schubartigen Krankheitsverlauf und zahlreiche Co-Morbiditäten gekennzeichnet ist, verspricht Erfolg. Stefan Rehart, Stefan Sell und Martina Henniger stellen demzufolge in ihrem Beitrag die Wichtigkeit des perioperativen Managements gleichberechtigt neben die Beschreibung der spezifischen chirurgischen Techniken. Erfolgreich operierte Patienten mit rheumatoider Arthritis weisen meist einen erheblichen Gewinn an Lebensqualität auf und werden in der Regel zu»treuen«patienten. Das exzellente Kapitel über die Traumatologie des Vor- und Mittelfußes von Stefan Rammelt lebt von wissenschaftlicher Untermauerung der präzisen Behandlungsvorschläge. Seltene Luxationsverletzungen werden mit der gleichen Konsequenz klassifiziert und stadiengerecht therapiert wie Ermüdungsbrüche der Metatarsalia oder Zehenfrakturen. In glasklaren Sätzen wie»kondylenfrakturen an der Großzehe müssen wie andere Gelenkfrakturen anatomisch reponiert und refixiert werden«wird die außergewöhnliche Qualität der Fußchirurgie die Hanns Zwipp schon seit Jahren eindrucksvoll lehrt, deutlich (Zwipp 1994). Literatur Barouk LS (2003) Forefoot reconstruction. Springer, Paris Barouk LS, Weil L(2007) Hallux valgus: Die Scarf-Osteotomie. In: Wülker N et al. (Hrsg) Operationsatlas Fuß und Sprunggelenk. Thieme, Stuttgart Brandes M (1929) Zur operativen Therapie des Hallux valgus. Zentralbl Chir 56: Fuhrmann RA (2005) Die Korrekturarthrodese des ersten Tarsometatarsalgelenks zur Behandlung des fortgeschrittenen Spreizfußes mit Hallux-valgus Fehlstellung. Oper Orthop Traumatol 17: Hamm M (2010) Kleine Füße, große Sorgen. Die Zeit Nr. 8, Jarde O (2001) L ostéotomie cervico-capitale de Weil dans les métatarsalgies médianes étude de 70 cas. Acta Orthop Belg 67: Klein C, Groll-Knapp E, Kundi M, Kinz W (2009) Increased hallux angle in children and its association with insufficient length of footwear: A community based cross-sectional study. BMC Musculoskeletal Disorders 10:159 Maestro M, Bess J, Ragusa M, Berthonnaud E (2003) Fore foot morphotype study and planning method for forefoot osteotomy. Foot Ankle Clin North Am 8,4: Sabo D, Buchner M (2004) Die Behandlung des Hallux-valgus-Syndroms mit Scarf-Osteotomie, Akin-Osteotomie und Weil Osteotomie. FussSprungg 2:76 84 Tillmann K (1977) Der rheumatische Fuß und seine Behandlung. Enke, Stuttgart Thomsen MN (1988) Therapie des Hallux Valgus. Operative Erfahrungen der letzten 15 Jahre und die Spätergebnisse. Inauguraldissertation. Medizinische Fakultät, Universität Heidelberg Waldecker U (2004) Lateral release in hallux valgus surgery: comparison of two approaches. Foot Ankle Surg 10: Weil LS (2000) Scarf Osteotomy for correction of hallux valgus. Foot Ankle Clin 5(3): Wülker N (1996) Die Arthrodese des Großzehengrundgelenks. Orthopäde 25: Zwipp H (1994) Chirurgie des Fußes. Springer, Wien New York

15 2 Pathoanatomie des Vorfußes Jörn Dohle, Wuppertal 2.1 Pathoanatomie des Vorfußes Pathoanatomie des zentralen Vorfußes Pathoanatomie des 5. Strahles Zusammenhang Rückfuß Vorfuß 16