BEHANDLUNGS-VORBEREITUNGSBOGEN

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1 BEHANDLUNGS-VORBEREITUNGSBOGEN Der Behandlungsvorbereitungsbogen dient der Vorbereitung einer Behandlung in der Klinik Eggenburg. Er enthält Fragen zu Ihrer persönlichen Lebenssituation und zu Beschwerden und Problemen, die Sie veranlasst haben, sich an uns zu wenden. Wir bitten Sie, jede Frage sorgfältig durchzulesen und soweit möglich zu beantworten. (Alle Ihre Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und dienen dem/der Arzt/Ärztin bzw. Therapeuten/Therapeutin lediglich dazu, ein genaueres Bild Ihrer Beschwerden und Anliegen zu erhalten.) Es ist wichtig, dass Sie den Fragebogen alleine ausfüllen, ohne andere Personen um ihr Urteil oder ihre Meinung zu bitten. Bitte beantworten Sie jede Frage bzw. kreuzen Sie die jeweils auf Sie zutreffende Antwortmöglichkeit an. Falls Sie möchten, können Sie zusätzlich Bemerkungen hinzufügen. Bitte achten Sie darauf, dass Ihre Antworten lesbar sind. Bitte retournieren Sie den ausgefüllten Behandlungsvorbereitungsbogen an die oben genannte Adresse. Wir danken für Ihre Mitarbeit! TEIL I: ANGABEN ZUR PERSON 1. Angaben zur Person: Name, Vorname: Gewicht: Geburtsdatum: Größe: Straße, Hausnr.: PLZ, Wohnort: Telefon: Krankenkasse: SV-Nr.: Wie sind Sie auf das Psychosomatische Zentrum Waldviertel aufmerksam geworden? PSZW/Klinik Eggenburg Seite 1 von 12

2 2. momentane Lebenssituation a) Familienstand b) momentane Wohnsituation ledig allein lebend verheiratet mit Partner/Partnerin zusammenlebend getrennt lebend mit anderen zusammenlebend (Familie, Freunde) geschieden verwitwet c) Anzahl und Alter der Kinder d) berufliche Situation erlernter Beruf: zuletzt ausgeübter Beruf: arbeitsunfähig seit: arbeitslos seit: berentet seit: Rentenantrag gestellt am: TEIL II: ANGABEN ZUR GESUNDHEIT 3. Angaben zu Ihrer Gesundheit und Ihren Beschwerden Jetzige Beschwerden a) Bitte beschreiben Sie mit Ihren eigenen Worten diejenigen Probleme und Beschwerden, deretwegen Sie eine therapeutische Unterstützung wünschen (benutzen Sie ggf. ein Zusatzblatt) b) Worin sehen Sie die Ursache Ihrer Probleme? Beschreiben Sie die Ursachen: Seite 2 von 12

3 c) Wann sind Ihre Probleme/Beschwerden erstmals aufgetreten? Beschreiben Sie die Entwicklung: d) Bitte kreuzen Sie alles an, was auf Sie zutrifft: Schlaflosigkeit Einsamkeit Schwindelanfälle Angst sexuelle Probleme Lebensüberdruss Herzbeschwerden Probleme mit dem Gedächtnis ständige Schmerzen Müdigkeit Konzentrationsschwierigkeiten dauernder Hunger Zwänge ständiges Hautjucken Ladendiebstahl Wutanfälle Übergewicht/Untergewicht Konflikte mit dem Gesetz Alpträume Ohnmachtsanfälle übermäßiger Ehrgeiz Zittern Verdauungsbeschwerden Kopfschmerzen Ohrgeräusche Schweißausbrüche Verwirrung Drogeneinnahme übermäßiger Alkoholgenuss Scham Depressionen Selbstmordgedanken od.-pläne Appetitlosigkeit Selbstverletzungen körperl. Auseinandersetzungen Unfähigkeit zu arbeiten häufiger Wechsel d.arbeitsstelle Einnahme von Schmerz- und Beruhigungsmitteln andere körperliche oder psychische Beschwerden Unfähigkeit, Freunde zu gewinnen 4. Liegen bei Ihnen körperliche Behinderungen oder Beeinträchtigungen vor? Wenn ja, welche: Seite 3 von 12

4 5. Sind Sie wegen Ihrer Beschwerden von einem Arzt untersucht worden? Falls ja, wann und mit welchem Ergebnis? 6. Geben Sie bitte Namen und vollständige Adresse Ihrer derzeitigen behandelnden Ärzte oder Psychotherapeuten an: Name Straße, Hausnummer Seit wann? 7. Nehmen Sie zurzeit irgendwelche Medikamente? Wenn ja, geben Sie bitte alle Medikamente an, die Sie einnehmen. Geben Sie bitte in den dafür vorgesehenen Spalten den Namen der Medikamente, Dosis (Menge) und Zeit an, seit der Sie die Medikamente einnehmen? Medikament (Name) Dosierung (Menge) Seit wann? Seite 4 von 12

5 8. Haben Sie in der Vergangenheit irgendwelche Medikamente wegen psychischer Beschwerden eingenommen? Wenn ja, geben Sie bitte alle Medikamente an, die Sie einnehmen. Geben Sie bitte in den dafür vorgesehenen Spalten den Namen des Medikamentes, die Dosis (Menge) und die Zeit an, seit der Sie das Medikament einnehmen? Medikament (Name) Dosierung (Menge) Seit wann? 9. Waren Sie wegen Ihrer jetzigen oder wegen früherer Probleme in stationärer Behandlung? Wo? Wann? Wo? Wann? Wo? Wann? Wo? Wann? Wo? Wann? 10. Haben Sie eine sauerstoffpflichtige Erkrankung? Benötigen Sie während der stationären Behandlung eine Sauerstoffversorgung? Wenn ja, welche Sauerstoffversorgung benötigen Sie? Sauerstofftank Sauerstoffflaschen Sauerstoffkonzentrator andere Formen von Unterstützung Von welcher Firma beziehen Sie Ihre Sauerstoffversorgung, Ansprechpartner, Telefonnummer Seite 5 von 12

6 TEIL III: ANGABEN ZU VERSCHIEDENEN PROBLEMBEREICHEN ANGST Ein Panik- bzw. Angstanfall besteht aus plötzlich einsetzender intensiver Angst, Furcht oder Schrecken, oft im Zusammenhang mit dem Gefühl drohender Gefahr. Dabei treten häufig zur gleichen Zeit sehr unangenehme körperliche Symptome auf, zb Herzrasen, Schwindel, Kurzatmigkeit, Schwitzen oder Atemnot. 11. Haben Sie einmal einen solchen Anfall erlebt, ohne dass eine tatsächliche Gefahr für Ihr Leben bestand? Wenn ja, wie häufig treten diese Angstanfälle auf? 12. Treten diese Angstattacken wie aus heiterem Himmel auf? Nein Ja 13. Gibt es Situationen oder Tätigkeiten, die Sie vermeiden (zb Auto fahren, Kaufhäuser, Menschenmengen, enge Räume, Brücken usw.), weil Sie fürchten, dass dabei ein solcher Angstanfall auftreten könnte? Wenn ja, was sind das für Situationen oder Tätigkeiten? ZWANG 14. Haben Sie schon einmal wiederholt länger andauernde Ideen, Gedanken, Impulse oder Vorstellungen gehabt, die Ihnen, zumindest anfänglich, lästig oder unsinnig erschienen sind, zb die Vorstellung, sich zu beschmutzen oder zu infizieren, der Gedanke, Sie könnten einem anderen Menschen Gewalt antun oder ein dauerndes Grübeln darüber, dass etwas Schlimmes passiert sein könnte? Wenn ja, beschreiben Sie diese Handlungen bitte: Seite 6 von 12

7 15. Haben Sie jemals den Drang verspürt, irgendwelche Dinge immer wieder tun zu müssen, obwohl Sie dies selbst als übertrieben oder unvernünftig empfunden haben, wie beispielsweise mehrfach hintereinander die Hände zu waschen oder öfter hintereinander zu kontrollieren, ob Sie ein elektrisches Gerät ausgeschaltet haben, oder aber das Gefühl, nicht damit aufhören zu können, bestimmte Zahlenreihen zu sagen oder bestimmte Dinge anzufassen? Wenn ja, beschreiben Sie diese Handlungen bitte: DEPRESSIONEN 16. Waren Sie jemals über einen Zeitraum von mehr als zwei Wochen nahezu jeden Tag niedergeschlagen oder bedrückt oder hatten kein Interesse bzw. keine Freude mehr an Dingen oder Tätigkeiten, die Ihnen sonst viel bedeutet haben? Wenn ja, kreuzen Sie bitte im Folgenden an, welche der aufgeführten Gefühle oder Zustände während dieser Zeit bei Ihnen auftraten: verminderter oder gesteigerter Appetit Konzentrationsverlust Schlaflosigkeit oder vermehrter Schlaf Entscheidungsunfähigkeit Ruhelosigkeit, ständig in Bewegung sein Gefühl der Wertlosigkeit wiederkehrende Gedanken an den Tod Selbstmordgedanken Müdigkeit oder Energieverlust Selbstmordversuch Verlangsamung der Bewegungen oder des Sprechens Schuldgefühle deutlicher Gewichtsverlust oder Gewichtszunahme ohne Diät 17. Leiden Sie gegenwärtig noch unter dieser niedergeschlagenen oder bedrückenden Stimmung? Nein Ja Seite 7 von 12

8 ESSVERHALTEN 18. Körpergröße: cm derzeitiges Gewicht: kg 19. Bitte geben Sie nachfolgend Ihr höchstes und niedrigstes Körpergewicht seit dem 14. Lebensjahr an: höchstes: kg im Alter von Jahren niedrigstes: kg im Alter von Jahren 20. Von Essanfällen spricht man, wenn in kurzer Zeit eine große Nahrungsmenge gegessen wird und man sich dabei dem Drang zu essen ausgeliefert fühlt. Haben Sie jemals einen solchen Essanfall erlebt? Nein Ja 21. Führen Sie nach einem Essanfall Maßnahmen wie Erbrechen, Einnahme von Abführmittel, Diäten oder Fasten durch, damit Sie durch Ihr Essen nicht zunehmen? Wenn ja, welche der Maßnahmen führen Sie durch? 22. Bemühen Sie sich, Ihr Körpergewicht unter einer bestimmten Grenze zu halten? Wenn ja, wie hoch ist die Grenze? kg 23. Was tun Sie, damit Sie nicht zunehmen? 24. Leiden Sie an einer Erkrankung, die eine spezielle Ernährung erfordert? Nein Ja Wenn ja: Lactoseintoleranz Histaminintoleranz Zöliakie Fructosemalabsorption Nahrungsmittelallergie welche Sonstiges Damit wir auf Ihre individuellen Bedürfnisse eingehen können, bitten wir Sie einen medizinisch bedeutsamen Befund zur Aufnahme mitzubringen. Lactoseintoleranz: H2-Atemlufttest Histaminintoleranz: Histaminspiegel, DAO- Spiegel Zöliakie: Dünndarmbiopsie-Befund Fructosemalabsorption: H2-Atemlufttest Nahrungsmittelallergien: IgE, Haut-Test (Prick-Test) Seite 8 von 12

9 ALKOHOL 25. An wie vielen Tagen in der Woche trinken Sie normalerweise Alkohol? 26. Wie viel Alkohol (und welche Sorte) trinken Sie an einem Tag, an dem Sie Alkohol trinken? 27. Gab es eine Zeit in Ihrem Leben, in der Sie mehr Alkohol getrunken haben, als Sie nach Meinung anderer Leute trinken sollten? Wenn ja, wie viel Alkohol haben Sie damals getrunken? Wann war das? 28. Befanden Sie sich jemals in Ihrem Leben in ambulanter oder stationärer Behandlung wegen übermäßigem Alkoholkonsum (gemeint sind sowohl medizinische als auch psychotherapeutische Behandlungen)? Wenn ja, geben Sie bitte für alle diesbezüglichen Behandlungen in den dafür vorgesehenen Spalten an, wo und wann diese stattfanden und wie lange Sie anscheinend abstinent geblieben sind. Wo? Wann? Abstinenzdauer Seite 9 von 12

10 SCHMERZEN 29. Gab es Zeiten, in denen Sie über mindestens sechs Monate hinweg immer wieder Schmerzen hatten? 30. Empfinden Sie häufig so starke Schmerzen, dass es Ihnen schwer fällt, sich auf irgendetwas anderes zu konzentrieren? Wenn ja, beschreiben Sie bitte Ihre Schmerzen mit einigen Worten: 31. Wo empfinden Sie Schmerzen? (Kreuzen Sie bitte an, welches/welche der folgenden Körperteile bei Ihnen betroffen ist/sind.) Mund/Gesicht / Kopf Hals-/Nackenbereich Schulter/Arme/Hände Bauchbereich unterer Rücken / Gesäß Hüfte/Beine/Füße Geschlechtsorgan / After Sonstiges: SCHLAF 32. Haben Sie Schwierigkeiten, einzuschlafen? Wenn ja, wie lange dauert es in der Regel nach dem zu Bett gehen, bis Sie eingeschlafen sind? 33. Haben Sie Probleme, durchzuschlafen (unruhiger Schlaf, häufiges Wachwerden)? Wenn ja, wie viele Stunden schlafen Sie nachts insgesamt? 34. Passiert es Ihnen häufiger, dass Sie tagsüber plötzlich für kurze Zeit einschlafen? Nein Ja Seite 10 von 12

11 PARNTERSCHAFT UND SEXUALITÄT 35. Wie unglücklich bzw. glücklich würden Sie Ihre Ehe/Partnerschaft im Augenblick einschätzen? (0) sehr unglücklich (3) eher glücklich (1) unglücklich (4) glücklich (2) eher unglücklich (5) sehr glücklich 36. In den meisten Partnerschaften haben Missverständnisse und Konflikte ganz konkrete Anlässe. Bitte kreuzen Sie an, welche der folgenden Bereiche Ihre Partnerschaft zu Konflikten führen: außereheliche Beziehungen Berufstätigkeit Haushaltsführung/Wohnung Vorstellung über Kindererziehung Freizeitgestaltung Freunde und Bekannte Temperament des Partners Zuwendung des Partners Vertrauen Eifersucht Sexualität Einteilung des monatlichen Einkommens Verwandte persönliche Gewohnheiten des Partners Kommunikation/gemeinsame Gespräche Kinderwunsch/Familienplanung fehlende Akzeptanz/Unterstützung des Partners Forderungen des Partners Krankheiten/Behinderungen/psychische Störungen Gewährung persönlicher Freiheiten Umgang mit Alkohol/Medikamenten/Drogen Tätlichkeiten andere: 37. Leiden Sie unter einer oder mehreren der folgenden sexuellen Funktionsstörungen? fehlende oder zu geringe Erregung Schmerzen beim Geschlechtsverkehr Orgasmusstörungen Erektionsprobleme frühzeitiger Samenerguss Sonstiges: Gibt es irgendetwas was Ihnen noch wichtig erscheint und bisher nicht erwähnt wurde? Seite 11 von 12

12 DATENSCHUTZERKLÄRUNG Stand: Im Rahmen Ihrer Behandlung werden Ihre personenbezogenen Daten (das sind: Name, Geb. Name, Adresse, Geburtsdatum, Geschlecht, Familienstand, Notfallkontakt, Versicherungsnummer, Versicherungsträger, Dienstgeber, Religion Telefonnummer, Adresse, Foto, Nationalität, ggf. KFZ-Kennzeichen, ggf. besondere Kostformen) sowie gesundheitsbezogene Daten betreffend die Aufnahme durch den Arzt, die Pflege und die Therapeuten (z.b. Diätologie), die Diagnostik, medikamentöse Therapie, therapeutische Maßnahmen, (das sind u.a. Diagnosen, Befunde, zuweisender Arzt, Hausarzt, Allergien, Unverträglichkeiten, gesundheitlich notwendige Hilfsmittel z.b. Krücken, Medikation, Operationen, Vorerkrankungen, Pflegestufe, Aufenthaltsdatum, Begleitperson) im Zusammenhang mit Ihrem Aufenthalt und Ihrer Behandlung in der Psychosomatisches Zentrum Eggenburg GmbH am Standort der Klinik Eggenburg verarbeitet. Die behandelnden Ärzte der Psychosomatisches Zentrum Eggenburg GmbH sind während Ihres stationären Aufenthaltes in der Klinik Eggenburg berechtigt, Arztbriefe und medizinische Befunde über zurückliegende Krankenhausaufenthalte oder medizinische Untersuchungen einzuholen und die den Aufenthalt betreffenden medizinische Dokumentation und den Entlassungsbericht an den zuständigen Kostenträger und den weiterbehandelnden Arzt oder die weiterbehandelnde Einrichtung zu versenden und die entsprechenden Gesundheitsdaten zu verarbeiten, um den Behandlungsvertrag mit Ihnen erfüllen zu können. Der zuständige Kostenträger wird über den stationären Aufenthalt mittels gesicherter elektronischer Datenübermittlung oder Fax informiert. Auch der Zeitpunkt der Entlassung wird in elektronischer Form oder mittels Fax gemeldet. Die Verarbeitung erfolgt zwecks Erfüllung des Behandlungsvertrages auf Basis von Art 6 (1) b) der EU Datenschutz-Grundverordnung ("DSGVO"). Die Verarbeitung dieser Daten ist für die Abwicklung und Verwaltung des Behandlungsverhältnisses erforderlich. Bei Nichtbereitstellung der Informationen können die Aufgaben aus dem Behandlungsvertrages nicht erfüllt werden und eine Aufnahme und Behandlung kann somit nicht erfolgen. Im Rahmen Ihres Aufenthaltes und der damit verbundenen Behandlung werden Daten ggf. an externe Dienstleister (z.b. Labor, Apotheke, etc.) weitergegeben, sofern die Weitergabe der Daten medizinisch erforderlich ist, um Sie umfassend behandeln zu können. Darüber hinaus werden keine Daten an Dritte weitergegeben. Die Daten werden für die Dauer des Behandlungsverhältnisses gespeichert sowie darüber hinaus, solange gesetzliche Aufbewahrungsfristen bestehen, Rechtsansprüche aus dem Behandlungsverhältnis geltend gemacht werden können oder sonstige berechtigte Gründe eine weitere Speicherung erforderlich machen und rechtfertigen. Sie haben jeweils nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen das Recht auf Auskunft über die Sie betreffenden Daten, Berichtigung, Löschung oder Einschränkung der Verarbeitung oder Widerspruch gegen die Verarbeitung, auf Datenübertragbarkeit sowie Einbringung einer Beschwerde bei einer Aufsichtsbehörde. Bei Fragen können Sie sich jederzeit gerne unter folgender adresse datenschutz@pszw.at an uns wenden. Ich erkläre mich mit der oben angeführten Verarbeitung meiner Daten einverstanden. Vor- und Zuname (in BLOCKBUCHSTABEN) Datum, Unterschrift Seite 12 von 12