Antrag auf Bewilligung von Beratungshilfe. Antragsteller (Name, Vorname, ggf. Geburtsname) Beruf, Erwerbstätigkeit Geburtsdatum Familienstand

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1 Geschäftsnummer des mtsgerichts Diese Felder sind nicht vom ntragsteller auszufüllen. Eingangsstempel des mtsgerichts: n das mtsgericht Postleitzahl, Ort ntrag auf ewilligung von eratungshilfe ntragsteller (Name, Vorname, ggf. Geburtsname) eruf, Erwerbstätigkeit Geburtsdatum Familienstand nschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort) Tagsüber telefonisch erreichbar unter Nummer Ich beantrage eratungshilfe in folgender ngelegenheit (bitte Sachverhalt kurz erläutern): In der vorliegenden ngelegenheit tritt keine Rechtsschutzversicherung ein. In dieser ngelegenheit besteht für mich nach meiner Kenntnis keine andere Möglichkeit, kostenlose eratung und Vertretung in nspruch zu nehmen. In dieser ngelegenheit ist mir bisher eratungshilfe weder bewilligt noch versagt worden. In dieser ngelegenheit wird oder wurde von mir bisher kein gerichtliches Verfahren geführt. Wichtig: Wenn Sie nicht alle diese Kästchen ankreuzen können, kann eratungshilfe nicht bewilligt werden. Eine eantwortung der weiteren Fragen ist dann nicht erforderlich. Wenn Sie laufende Leistungen zum Lebensunterhalt nach dem Zwölften uch Sozialgesetzbuch ( Sozialhilfe ) beziehen und den derzeit gültigen escheid einschließlich des erechnungsbogens des Sozialamtes beifügen, müssen Sie keine ngaben zu den Feldern bis G machen, es sei denn, das Gericht ordnet dies ganz oder teilweise an. Wenn Sie dagegen Leistungen nach dem Zweiten uch Sozialgesetzbuch ( rbeitslosengeld II ) beziehen, müssen Sie die Felder ausfüllen. Ich habe monatliche Einkünfte in Höhe von brutto EUR, netto EUR. Mein Ehegatte/meine Ehegattin bzw. mein eingetragener Lebenspartner/meine eingetragene Lebenspartnerin hat monatliche Einkünfte von netto EUR. D Meine Wohnung hat eine Größe von m2. Die Wohnkosten betragen monatlich insgesamt EUR. Ich zahle davon EUR. Ich bewohne diese Wohnung allein / mit weiteren Person(en). E Welchen ngehörigen gewähren Sie Unterhalt? Unterhalt kann in Form von Geldzahlungen, aber auch durch Gewährung von Unterkunft, Verpflegung etc. erfolgen. itte nennen Sie hier Name, Vorname dieser ngehörigen (nschrift nur, wenn sie von Ihrer nschrift abweicht) Geburtsdatum Familienverhältnis des ngehörigen zu Ihnen (z.. Ehegatte, Kind) Wenn Sie den Unterhalt ausschließlich durch Zahlung leisten Ich zahle mtl. EUR: Hat dieser ngehörige eigene Einnahmen? (z.. usbildungsvergütung, Unterhaltszahlung vom anderen Elternteil) VR 070 ntrag auf eratungshilfe (01.14) rbeitsverwaltung Straubing

2 F ankkonten / Grundeigentum / Kraftfahrzeuge / argeld / Vermögenswerte itte geben Sie unter Eigentümer/Inhaber an, wem dieser Gegenstand gehört: = mir allein, = meinem Ehegatten/eingetragenen Lebenspartner allein bzw. meiner Ehegattin/meiner eingetragenen Lebenspartnerin allein, = meinem Ehegatten/eingetragenen Lebenspartner bzw. meiner Ehegattin/eingetragenen Lebenspartnerin und mir gemeinsam Giro-, Sparkonten und andere ankkonten, ausparkonten, Wertpapiere Inhaber: ezeichnung der ank, Sparkasse/des sonstigen Kreditinstituts; bei ausparkonten uszahlungstermin und Verwendungszweck: Kontostand in EUR: Grundeigentum (z.. Grundstück, Familienheim, Wohnungseigentum, Erbbaurecht) Eigentümer: ezeichnung nach Lage, Größe, Nutzungsart: Verkehrswert in EUR: Kraftfahrzeuge Eigentümer: Fahrzeugart, Marke, Typ, au-, nschaffungsjahr, km-stand: Verkehrswert in EUR: Sonstige Vermögenswerte (z.. Kapitallebensversicherung, argeld, Wertgegenstände, Forderungen, nspruch aus Zugewinnausgleich) Inhaber: ezeichnung des Gegenstands: Rückkaufswert oder Verkehrswert in EUR: G Zahlungsverpflichtungen und sonstige besondere elastungen Haben Sie oder Ihr Ehegatte/eingetragener Lebenspartner bzw. Ihre Ehegattin/eingetragene Lebenspartnerin Zahlungsverpflichtungen? Verbindlichkeit (z.. Kredit ) Gläubiger (z.. Sparkasse ) Verwendungszweck: Raten laufen bis: Restschuld EUR: Ich zahle darauf mtl. EUR: Ehegatte/eingetr. Lebenspartner bzw. Ehegattin/eingetr. Lebenspartnerin zahlt darauf mtl. EUR: - 2 -

3 Haben Sie oder Ihr Ehegatte/eingetragener Lebenspartner bzw. Ihre Ehegattin/eingetragene Lebenspartnerin sonstige besondere elastungen? rt der elastung und egründung dafür: Ich zahle dafür mtl. EUR: Ehegatte/eingetr. Lebenspartner bzw. Ehegattin/eingetr. Lebenspartnerin zahlt mtl. EUR: Ich habe mich unmittelbar an eine eratungsperson gewandt. Die eratung und/oder Vertretung hat erstmals am stattgefunden. Name und nschrift der eratungsperson (ggf. Stempel): Ich versichere, dass mir in derselben ngelegenheit eratungshilfe weder gewährt noch durch das Gericht versagt worden ist und dass in derselben ngelegenheit kein gerichtliches Verfahren anhängig ist oder war. Ich versichere, dass meine ngaben vollständig und wahr sind. Die llgemeinen Hinweise und die usfüllhinweise zu diesem Formular habe ich erhalten. Mir ist bekannt, dass das Gericht verlangen kann, dass ich meine ngaben glaubhaft mache und insbesondere auch die bgabe einer Versicherung an Eides statt fordern kann. Mir ist bekannt, dass unvollständige oder unrichtige ngaben die ufhebung der ewilligung von eratungshilfe und ggf. auch eine Strafverfolgung nach sich ziehen können. Ort, Datum Unterschrift des ntragstellers/der ntragstellerin Dieses Feld ist nicht vom ntragsteller auszufüllen. elege zu folgenden ngaben haben mir vorgelegen: ewilligungsbescheid für laufende Leistungen zum Lebensunterhalt nach SG XII Einkünfte Wohnkosten Sonstiges: Ort, Datum Unterschrift des Rechtspflegers/der Rechtspflegerin - 3 -

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5 Hinweisblatt zum ntrag auf eratungshilfe E F G Es liegt in Ihrem Interesse anzugeben, welchen Personen Sie Unterhalt gewähren und ob diese eigene Einkünfte haben. Denn die Unterhaltsleistung wird berücksichtigt, wenn Sie zu dieser gesetzlich verpflichtet sind. Wenn Sie den Unterhalt nicht ausschließlich durch Zahlung gewähren (beispielsweise weil ein Kind nicht nur Zahlungen von Ihnen erhält, sondern ganz oder teilweise bei Ihnen wohnt und versorgt wird), lassen Sie diese Spalte bitte frei. Es wird dann für jeden ngehörigen ein gesetzlich festgelegter Unterhaltsfreibetrag angesetzt. Geben Sie bitte zunächst alle ankkonten an, die Ihnen, Ihrem Ehegatten/eingetragenen Lebenspartner bzw. Ihrer Ehegattin/eingetragenen Lebenspartnerin jeweils alleine oder gemeinsam gehören. Diese ngaben sind auch bei fehlendem Guthaben erforderlich, da die Kontostände ggf. mit anderen Vermögenswerten aufgerechnet werden können. eratungshilfe kann auch dann bewilligt werden, wenn zwar Vermögenswerte vorhanden sind, diese aber zur Sicherung einer angemessenen Lebensgrundlage oder einer angemessenen Vorsorge dienen. Solche Vermögenswerte sind zum eispiel ein selbst genutztes angemessenes Hausgrundstück (Familienheim), ein von Ihnen oder der Familie genutztes angemessenes Kraftfahrzeug, sofern dieses für die erufsausbildung oder die erufsausübung benötigt wird, kleinere arbeträge oder Geldwerte (eträge bis insgesamt 5000 Euro für Sie persönlich zuzüglich 500 Euro für jede Person, der Sie Unterhalt gewähren, sind in der Regel als ein solcher kleinerer etrag anzusehen), Hausrat und Kleidung sowie Gegenstände, die für die erufsausbildung oder die erufsausübung benötigt werden (diese müssen Sie nur angeben, wenn sie über das Übliche hinausgehen oder wertvoll sind), der angesparte etrag einer sogenannten Riester-ltersvorsorge. Sollte der Einsatz oder die Verwertung eines anderen Vermögensgegenstandes für Sie und Ihre Familie eine Härte bedeuten, erläutern Sie dies bitte auf einem gesonderten latt. Zahlungsverpflichtungen und sonstige besondere elastungen können berücksichtigt werden, soweit dies angemessen ist. Unter Zahlungsverpflichtungen fallen insbesondere Kreditraten, sofern sie tatsächlich getilgt werden. Sonstige besondere elastungen können zum eispiel zusätzliche ärztliche ehandlungskosten, ufwendungen für außerschulische Lernförderung, fög-darlehensraten oder Mehrausgaben für einen behinderten ngehörigen sein. uch eine Unterhaltsbelastung des Ehegatten oder eingetragenen Lebenspartners bzw. der Ehegattin oder eingetragenen Lebenspartnerin aus seiner bzw. ihrer früheren Ehe oder eingetragenen Lebenspartnerschaft kann hier angegeben werden. itte fügen Sie sowohl für die geltend gemachte Zahlungsverpflichtung oder sonstige elastung als auch für die Zahlungen, die Sie leisten, und die Restschuld elege bei (z.. Kopie des Kreditvertrags, Kopien der Kontoauszüge o. Ä.). Wenn Sie Leistungen nach dem Zweiten oder Zwölften uch Sozialgesetzbuch erhalten und sich in einer besonderen Lebenssituation befinden, werden die bei Ihnen anerkannten Mehrbedarfe gemäß 21 SG II oder 30 SG XII ebenfalls als besondere elastung berücksichtigt. eispiele hierfür sind: Feststellung des Merkzeichens G und Erreichen der ltersgrenze/volle Erwerbsminderung Werdende Mütter nach der 12. Schwangerschaftswoche lleinerziehende Personen, die mit einem oder mehreren minderjährigen Kindern zusammenleben ehinderte Personen, denen bestimmte Leistungen gem. SG XII zuerkannt werden Personen, die medizinisch bedingt einer kostenaufwändigen Ernährung bedürfen Dezentrale Warmwasserversorgung Unabweisbarer laufender Mehraufwand. Weisen Sie auf die anerkannten Mehrbedarfe aufgrund Ihrer besonderen Lebenssituation bitte ggf. hin. ngaben zu Zahlungen dafür sind in diesen Fällen nicht erforderlich. Wozu eratungshilfe? llgemeine Hinweise ürgerinnen und ürger mit geringem Einkommen können eratungshilfe bekommen, um sich rechtlich beraten und, soweit erforderlich, vertreten zu lassen. eratungshilfe kann auf allen Rechtsgebieten erteilt werden. Näheres erfahren Sie bei den Gerichten und den Rechtsanwältinnen/Rechtsanwälten sowie den sonstigen eratungspersonen. Wer erhält eratungshilfe, was sind die Voraussetzungen dafür? eratungshilfe erhält, wer nach seinen persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen die für eine eratung oder Vertretung erforderlichen Mittel nicht aufbringen kann. Dies sind in der Regel Personen, die laufende Leistungen zum Lebensunterhalt nach dem Zwölften uch Sozialgesetzbuch ( Sozialhilfe ) beziehen. ber auch bei anderen Personen mit geringem Einkommen können die Voraussetzungen dafür vorliegen. Nähere uskünfte erteilen ggf. die mtsgerichte und die eratungspersonen. Es darf Ihnen zudem keine andere Möglichkeit zur kostenlosen eratung und/oder Vertretung in der von Ihnen genannten ngelegenheit zur Verfügung stehen (wie z.. in der Regel als Mitglied in einer Gewerkschaft, einem Mieterverein oder wenn Sie eine Rechtsschutzversicherung abgeschlossen haben). Es darf Ihnen in derselben ngelegenheit auch nicht bereits eratungshilfe bewilligt oder vom Gericht versagt worden sein. Ob es sich um dieselbe ngelegenheit handelt, muss ggf. im Einzelfall beurteilt werden. Da die eratungshilfe für die Wahrnehmung von Rechten außerhalb eines gerichtlichen Verfahrens gewährt wird, darf in derselben ngelegenheit kein gerichtliches Verfahren anhängig sein. Dazu gehört z.. auch ein Streitschlichtungsverfahren vor einer Gütestelle, das in einigen Ländern vor Erhebung einer Klage durchgeführt werden muss (obligatorisches Güteverfahren nach 15a des Gesetzes betreffend die Einführung der Zivilprozessordnung). Wer sich in einem gerichtlichen Verfahren vertreten lassen möchte, kann Prozesskosten- beziehungsweise Verfahrenskostenhilfe bekommen. Des Weiteren darf die beabsichtigte Inanspruchnahme der eratungshilfe nicht mutwillig sein. Sie ist dann nicht mutwillig, wenn Sie nicht von eratung absehen würden, wenn Sie die Kosten selbst tragen müssten. Erforderlich ist ein ntrag, der mündlich oder schriftlich gestellt werden kann. Für einen schriftlichen ntrag ist das anhängende Formular zu benutzen. Sie können den ntrag bei dem mtsgericht stellen oder Sie können unmittelbar eine der unten genannten eratungspersonen Ihrer Wahl mit der itte um eratungshilfe aufsuchen. In diesen Fällen muss der ntrag binnen 4 Wochen nach eratungsbeginn beim mtsgericht eingehen, sonst wird der ntrag auf eratungshilfe abgelehnt. Liegen die Voraussetzungen für die Gewährung von eratungshilfe vor, stellt das mtsgericht, sofern es nicht selbst die eratung vornimmt, Ihnen einen erechtigungsschein für eratungshilfe durch eine eratungsperson Ihrer Wahl aus. Gegen einen eschluss des mtsgerichts, durch den Ihr ntrag zurückgewiesen wird, ist der nicht befristete Rechtsbehelf der Erinnerung statthaft. Das bedeutet, dass Sie dem Gericht schriftlich darlegen können, warum Sie mit der Entscheidung nicht einverstanden sind. VR 069 Hinweisblatt und usfüllhinweise zum ntrag auf eratungshilfe (05.17) rbeitsverwaltung Straubing

6 Wer gewährt eratungshilfe? Die eratungshilfe gewähren zum einen die eratungspersonen (Rechtsanwältinnen und Rechtsanwälte sowie in Kammern zugelassene Rechtsbeistände, in steuerrechtlichen ngelegenheiten auch Steuerberater und Wirtschaftsprüfer; in Rentenangelegenheiten auch Rentenberater). esondere anwaltliche eratungsstellen, die aufgrund einer Vereinbarung mit den Landesjustizverwaltungen eingerichtet worden sind, gewähren ebenfalls eratungshilfe. Sie alle sind außer in besonderen usnahmefällen zur eratungshilfe verpflichtet. uch das mtsgericht gewährt direkt eratungshilfe. Es erteilt eine sofortige uskunft, soweit Ihrem nliegen dadurch entsprochen werden kann. Das mtsgericht weist auch auf andere Möglichkeiten der Hilfe hin. Im Übrigen nimmt es Ihren ntrag auf eratungshilfe oder Ihre Erklärung auf und stellt ggf. einen erechtigungsschein aus. Was kostet mich die eratungshilfe? Wird die eratungshilfe nicht bereits durch das mtsgericht selbst, sondern durch eine eratungsperson gewährt, so haben Sie an die eratungsperson 15 Euro zu bezahlen. Die eratungsperson kann auf diese Gebühr auch verzichten. lle übrigen Kosten der eratungshilfe trägt in aller Regel die Landeskasse. Weitergehende Gebühren können auf Sie zukommen, wenn das mtsgericht Ihren ntrag auf eratungshilfe ablehnt, nachdem eine eratung bereits erfolgt ist, oder die ewilligung von eratungshilfe wieder aufgehoben wird. In diesen Fällen müssen Sie die Kosten für die eratungshilfe tragen. Nähere uskünfte dazu erteilen ggf. die mtsgerichte und die eratungspersonen. Weitere Kosten können auch auf Sie zukommen, wenn Sie infolge der eratung durch eratungshilfe etwas erlangt haben. Die eratungsperson kann dann den ntrag stellen, dass die eratungshilfe aufgehoben wird und von Ihnen die vorher mit Ihnen für diesen Fall vereinbarten Gebühren verlangen. Darauf müssen Sie aber im Vorwege bei der Mandatsübernahme von der eratungsperson schriftlich hingewiesen werden. Was ist bei der ntragstellung zu beachten? Lesen Sie bitte das ntragsformular sorgfältig durch und füllen Sie es gewissenhaft aus. Sie finden auf der nächsten Seite Hinweise, die Ihnen die eantwortung der Fragen erleichtern sollen. Wenn Sie beim usfüllen Schwierigkeiten haben, wird Ihnen das mtsgericht oder Ihre eratungsperson behilflich sein. Sollte der Raum im ntragsformular nicht ausreichen, können Sie ngaben auf einem gesonderten latt machen. itte weisen Sie in dem betreffenden Feld auf das beigefügte latt hin. Da die Mittel für eratungshilfe von der llgemeinheit durch Steuern aufgebracht werden, muss das Gericht prüfen, ob Sie nspruch darauf haben. Das Formular soll diese Prüfung erleichtern. Haben Sie daher bitte Verständnis dafür, dass Sie Ihre persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse darlegen müssen. Wichtig: itte fügen Sie alle notwendigen elege (insbesondere über Ihr Einkommen, Ihr Vermögen und Ihre elastungen) in Kopie bei. Sie ersparen sich Rückfragen, die das Verfahren verzögern. ntworten Sie wahrheitsgemäß und vollständig, sonst kann schon bewilligte eratungshilfe wieder aufgehoben werden und Sie müssen die angefallenen Kosten nachzahlen. Das Gericht kann Sie auch auffordern, fehlende elege nachzureichen und Ihre ngaben an Eides statt zu versichern. Wenn Sie angeforderte elege nicht nachreichen, kann dies dazu führen, dass Ihr ntrag auf ewilligung von eratungshilfe zurückgewiesen wird. ei bewusst falschen oder unvollständigen ngaben droht Ihnen außerdem strafrechtliche Verfolgung. D usfüllhinweise Geben Sie bitte an, was vorgefallen ist und weshalb Sie beraten werden wollen. Stellen Sie dazu den Sachverhalt kurz dar und geben Sie gegebenenfalls Name und nschrift Ihres Gegners an. Rechtsschutzversicherung: Sollten Sie eine Rechtsschutzversicherung haben, klären Sie bitte vorher mit Ihrer Versicherung, ob diese für die Kosten aufkommt. eratungshilfe kann nur bewilligt werden, wenn dies vorab geklärt ist (bitte fügen Sie das Schreiben der Rechtsschutzversicherung ggf. bei). nderweitige Möglichkeit der eratung/vertretung: Organisationen wie zum eispiel Mietervereine oder Gewerkschaften bieten für ihre Mitglieder in der Regel kostenlose eratung und Vertretung. Dann haben Sie in der Regel keinen nspruch auf eratungshilfe. Wenn Sie diese Möglichkeit für nicht ausreichend halten, begründen Sie dies bitte auf einem gesonderten latt. isherige ewilligung von eratungshilfe: Wurde Ihnen eratungshilfe in derselben ngelegenheit zu einem früheren Zeitpunkt bereits bewilligt, muss Ihr ntrag abgelehnt werden. Wenn bezüglich einer bereits bewilligten eratungshilfe Zweifel bestehen könnten, ob es sich um die dieselbe ngelegenheit handelt, geben Sie bitte auf einem gesonderten latt das Datum der damaligen ewilligung, den Namen und die nschrift der eratungsperson an und benennen Sie die Gründe, weshalb Sie erneut eratungshilfe beantragen. nhängiges gerichtliches Verfahren: eratungshilfe kann nur bewilligt werden, wenn in derselben ngelegenheit kein gerichtliches Verfahren geführt wurde oder wird. Dies müssen Sie auch ausdrücklich versichern. Wenn bezüglich eines anhängigen oder durchgeführten Gerichtsverfahrens Zweifel bestehen könnten, geben Sie bitte auf einem gesonderten latt das zuständige Gericht und das dortige ktenzeichen an und benennen Sie kurz die Gründe, warum es sich nicht um dieselbe ngelegenheit handelt. ls ruttoeinkommen geben Sie hier bitte alle Ihre Einkünfte in Geld oder Geldeswert an, insbesondere Lohn, Gehalt (auch Weihnachtsgeld und Urlaubsgeld), rbeitslosengeld, Einkünfte aus selbständiger rbeit, Renten, Einkünfte aus Vermietung oder Verpachtung, Einkünfte aus Kapitalvermögen, Unterhaltsleistungen, Kindergeld, Wohngeld, usbildungsförderung. ls Nettoeinkommen gilt der etrag, der zur Verfügung steht, nachdem alle nötigen Leistungen abgezogen wurden, insbesondere die auf das Einkommen zu entrichtenden Steuern, Pflichtbeiträge zur Sozialversicherung (Renten-, Kranken-, Pflege-, rbeitslosenversicherung), eiträge zu sonstigen Versicherungen wie z.. eine sogenannte Riester-ltersvorsorge (bitte auf einem gesonderten latt erläutern), Werbungskosten (notwendige ufwendungen für Erwerb Sicherung und Erhalt der Einnahmen, zum eispiel erufskleidung, Gewerkschaftsbeitrag, Kosten für die Fahrt zur rbeit). Maßgebend ist in der Regel der letzte Monat vor der ntragstellung; bei Einkünften aus selbständiger rbeit sowie bei unregelmäßig anfallenden Einkünften ist jedoch ein Zwölftel der voraussichtlichen hreseinkünfte anzugeben. Das Einkommen des Ehegatten oder eingetragenen Lebenspartners bzw. der Ehegattin oder eingetragenen Lebenspartnerin ist anzugeben, weil er oder sie unter Umständen als unterhaltsverpflichtete Person in wichtigen und dringenden ngelegenheiten für die Kosten der Inanspruchnahme einer eratungsperson aufkommen muss. Fügen Sie bitte für alle ngaben elege bei, zum eispiel Lohn- oder Gehaltsabrechnungen, einen ewilligungsbescheid nach dem Zweiten uch Sozialgesetzbuch mit erechnungsbogen, oder wenn Sie selbstständig sind, bitte den letzten Steuerbescheid. Die Kosten für Ihre Unterkunft werden berücksichtigt, soweit sie nicht in einem auffälligen Missverhältnis zu Ihren Lebensverhältnissen stehen. Für die monatlichen Wohnkosten geben Sie bitte bei Mietwohnungen die Miete nebst Heizungs- und Nebenkosten (das sind die auf den Mieter umgelegten etriebskosten) an. Stromkosten (soweit es sich nicht um Heizkosten handelt) und Kosten für Telefon gehören dagegen nicht zu den Wohnkosten. ei Wohneigentum geben Sie bitte die Zins- und Tilgungsraten auf Darlehen/Hypotheken/ Grundschulden nebst Heizungs- und etriebskosten an.