Erstantrag. Angaben über den Antragsteller (Firma - Behörde)

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1 Bitte zurücksenden an: Bundesverwaltungsamt Vergabestelle für Berechtigungszertifikate Köln Erstantrag Diensteanbieter Angaben über den Antragsteller (Firma - Behörde) Name: * Name kurz: Anschrift Straße: * Hausnr.: PLZ: Ort: * Bundesland: Land: * Bitte drucken Sie den Vordruck aus und schicken ihn unterschrieben an die angegebene Anschrift. Seite 1 von 5

2 / Rufnummern * Telefon: * Fax: Sonstiges Sparte: * Handelsregisternummer: Web - URL: Bitte drucken Sie den Vordruck aus und schicken ihn unterschrieben an die angegebene Anschrift. Seite 2 von 5

3 Ansprechpartner Name Anrede: Nachname: * Vorname: * Titel: Zusatz: Anschrift Straße: * Hausnr.: PLZ: Ort: * Land: * / Rufnummern Telefon: Mobil: Fax: Sonstiges Geburtsdatum: * (tt.mm.jjjj) Geburtsort: * Ich erkläre mich damit einverstanden, dass der angegebene Ansprechpartner unserer Behörde/ unseres Unternehmens zur Aufnahme des berechtigten Dienstes in ein Anbieterverzeichnis zur Online-Ausweisfunktion kontaktiert werden darf. Bitte drucken Sie den Vordruck aus und schicken ihn unterschrieben an die angegebene Anschrift. Seite 3 von 5

4 Deutsche/r Vertreter/in Angaben nur für Diensteanbieter mit Sitz im Ausland Name Anrede: Nachname: * Vorname: * Titel: Zusatz: Anschrift Straße: * Hausnr.: PLZ: Ort: * Bundesland: * / Rufnummern Telefon: Mobil: Fax: Sonstiges Geburtsdatum: * (tt.mm.jjjj) Geburtsort: * Bitte drucken Sie den Vordruck aus und schicken ihn unterschrieben an die angegebene Anschrift. Seite 4 von 5

5 Sonstiges Sonstiges Datenschutzaufsichtsbehörde: * Berechtigungszertifikateanbieter (BerCA): Fügen Sie bitte folgende Anlagen dem Antrag hinzu Datenschutzerklärung * Handelsregisterauszug (nur für E-Business *) Beschreibung des dem Antrag zu Grunde liegenden Interesses an einer Berechtigung nach 21 Abs.2 Nr.2 PAuswG * Zum Verständnis können Sie Ihren Geschäftsprozess anhand eines Flussdiagramms darstellen und dem Antrag beifügen. Angaben zum eid-service Falls Sie einen technischen Dienstleister in Anspruch nehmen, fügen Sie bitte den Vertrag hinzu. Ort, Datum Unterschrift Bitte drucken Sie den Vordruck aus und schicken ihn unterschrieben an die angegebene Anschrift. Seite 5 von 5

6 Anlage: Anforderungen an Datenschutz und -sicherheit ( 29 PAuswV) Diensteanbieter erhalten die Berechtigung, Identitätsdaten aus dem Personalausweis abzufragen nur dann, wenn sie die Voraussetzungen des PAuswG erfüllen. Dies setzt voraus, dass für die Anwendungen Sicherheits- und Datenschutzstandards eingehalten werden. Zur Prüfung kann es notwendig werden, dass IT-Sicherheits- und Datenschutzkonzepte vor Erteilung durch die Prüfbehörde eingesehen werden. Zur Übermittlung der Unterlagen wird gesondert aufgefordert. Zur Bewertung der getroffenen Maßnahmen in Ihrem Unternehmen/Ihrer Behörde bitten wir um Angaben zu im Unternehmen bzw. in der Behörde umgesetzten/veranlassten Regelungen bezüglich der IT-Sicherheit und des Datenschutzes: IT-Sicherheit 1. IT-Sicherheitskonzept Liegt ein IT-Sicherheitskonzept für die relevanten IT-Systeme vor? ja nein Nach welcher Methode bzw. welchem Vorgehensmodell wurde das IT-Sicherheitskonzept erstellt? (bspw. BSI-Standards, ITIL, Risikoanalyse usw.) Wann wurde das IT-Sicherheitskonzept zum letzten Mal aktualisiert / überprüft? Datum: ihn unterschrieben dem Antrag bei. Seite 1 von 3

7 2. IT-Sicherheitsbeauftragte/r Ist in Ihrem Unternehmen / Ihrer Behörde eine Person für die IT-Sicherheit / das Sicherheitsmanagement verantwortlich? ja nein IT-Sicherheitsbeauftragte/r Diensteanbieter Name: * * Funktion: * Datenschutz 1. Datenschutzkonzept Liegt ein Datenschutzkonzept für die relevanten Verfahren vor? ja nein Wann wurde das Datenschutzkonzept zum letzten Mal aktualisiert / überprüft? Datum: ihn unterschrieben dem Antrag bei. Seite 2 von 3

8 2. Datenschutzbeauftragte/r * Name: * * 3. Datenschutzaufsicht * Bitte teilen Sie den Hauptsitz Ihres Unternehmens / Ihrer Behörde und die zuständige Datenschutzaufsichtsbehörde mit. Anschrift Straße: * Hausnr.: PLZ: Ort: * Bundesland: Land: * Datenschutzaufsichtsbehörde: * Versicherung nach 21 Abs. 2 Nr. 3 PAuswG * Ich versichere, dass der Datenschutz eingehalten wird. Ort, Datum Unterschrift, Firmenstempel bzw. Behördensiegel ihn unterschrieben dem Antrag bei. Seite 3 von 3

9 Anlage: Kurze Beschreibung des dem Antrag zu Grunde liegenden Interesses an einer Berechtigung nach 21 Abs.2 Nr.2 PAuswG Handelt es sich um einen Dienst i.s.d. 21, 21a oder 21b PAuswG? 21 PAuswG (Diensteanbieter) Diensteanbieter sind natürliche und juristische Personen, die zur Wahrnehmung von Aufgaben der öffentlichen Verwaltung oder zur Erfüllung eigener Geschäftszwecke den Nachweis der Identität oder einzelner Identitätsmerkmale des Ausweisinhabers benötigen und ihren Wohn-, Geschäfts-, oder Dienstsitz innerhalb des Geltungsbereichs der Richtlinie 95/46/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 24. Oktober 1995 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten und zum freien Datenverkehr so wie in Staaten, in denen ein vergleichbarer Datenschutzstandard besteht, haben. ( 2 Abs.3 PAuswG) 21a PAuswG (Vor-Ort-Diensteanbieter) Für Fälle, in denen die Online-Ausweisfunktion deaktiviert ist oder der Ausweisinhaber seine Geheimnummer nicht vorliegen hat, kann die Eingabe der Geheimnummer dadurch ersetzt werden, dass ein nach 21a PAuswG eigens berechtigter Vor-Ort-Anbieter den Ausweisinhaber anhand des vorgelegten Personalausweises oder des elektronischen Aufenthaltstitels identifiziert. Diese Identifizierung erfolgt anhand eines Lichtbildabgleichs unter Anwesenden, also unter Ausschluss der Fernkommunikationsmitteln. Die Daten können nur ausgelesen werden, wenn der Ausweisinhaber den Ausweis zum Auslesen der dort aufgedruckten Zugangsnummer freiwillig herausgibt. 21b PAuswG (Identifizierungsdiensteanbieter) Identifizierungsdiensteanbieter sind Diensteanbieter, deren Dienst darin besteht, für einen Dritten eine einzelfallbezogene Identifizierungsdienstleistung mittels des elektronischenidentitätsnachweises nach 18 PAuswG zu erbringen. Nicht zulässig ist die planmäßig wiederholt vorgenommene Identifizierung für einund denselben Auftraggeber, etwa im Rahmen eines Login- bzw. Account- Managements.( 2 Abs. 3a PAuswG) Hinweise: ihn unterschrieben dem Antrag bei. Seite 1 von 3

10 Bitte beschreiben Sie kurz: Welche Funktion soll der elektronische Identitätsnachweis im Rahmen der behördlichen Aufgabenwahrnehmung oder der vorgesehenen Geschäftszwecke der antragstellenden Person erfüllen? (Die Beschreibung dient der Darlegung des dem Antrag zu Grunde liegenden Interesses an einer Berechtigung, insbesondere zur geplanten organisationsbezogenen Nutzung; vgl. 21 Abs. 2 Nr. 2 PAuswG) Beschreibung des Dienstes ( Der Verlauf kann in einem Prozessdiagramm beschrieben und erläutert werden.) Hinweise: ihn unterschrieben dem Antrag bei. Seite 2 von 3

11 Bitte kreuzen Sie an, welche Datenfelder Sie aus dem Personalausweis anfragen möchten. Familienname (Nr. 1) Geburtsname (Nr. 1a) Vornamen (Nr. 2) Doktorgrad (Nr. 3) Tag der Geburt (Nr. 4) Ort der Geburt (Nr. 5) Anschrift (Nr. 6) Dokumentenart (Nr. 7) letzter Tag der Gültigkeitsdauer (Nr. 7a) dienste- und kartenspezifisches Kennzeichen (auch Pseudonym ) (Nr. 8) Abkürzung D für Bundesrepublik Deutschland (Nr. 9) Angabe, ob ein bestimmtes Alter über- oder unterschritten wird (Nr. 10) Angabe, ob ein Wohnort dem abgefragten Wohnort entspricht (Nr. 11) Ordensname, Künstlername (Nr. 12) Bitte kreuzen Sie an, welche Datenfelder Sie zusätzlich aus dem elekronischen Aufenthaltstitel (eat) anfragen möchten. Nebenbestimmungen Abkürzung der Staatsangehörigkeit Hinweis: Die Berechtigung lässt datenschutzrechtliche Vorschriften unberührt, die einzuhalten sind. ( 21 Abs.1 S.2 PAuswG) Ort, Datum Unterschrift, Firmenstempel bzw. Behördensiegel Hinweise: ihn unterschrieben dem Antrag bei. Seite 3 von 3