Gesundheitsfragen und ärztliches Zeugnis

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1 Mannheimer Versicherung AG Gesundheitsfragen und ärztliches Zeugnis Anlage zum SUPRIMA Antrag auf Ertragsausfallversicherung Kostenversicherung FD/MD ASNR VS-Nr.: Zur Risikobeurteilung eines SUPRIMA-Antrages auf Ertragsausfall-/ und Kostenversicherung ist die Beantwortung von Gesundheitsfragen und die Vorlage eines ärztliches Zeugnisses nach diesem Fromular erforderlich. Die Kosten für das ärztliche Zeugnis trägt der Antragsteller/die zu versichernde Person. A. Gesundheitsfragen Versicherungsschutz übernehmen wir im Vertrauen darauf, dass uns die für den Vertragsabschluss und für die Übernahme des zu versichernden Risikos maßgebenden Umstände wahrheitsgemäß und vollständig mitgeteilt werden. Der Antragsteller hat uns bis zur Abgabe der Vertragserklärung die ihm bekannten Gefahrumstände anzuzeigen, die für unseren Entschluss, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und nach denen wir in Textform gefragt haben. Bei Verletzung dieser Anzeigepflicht können wir vom Vertrag zurücktreten und leistungsfrei sein oder den Vertrag kündigen oder eine Vertragsanpassung vornehmen. Dies gilt insbesondere für die Erklärung über die Risikoverhältnisse. Lesen Sie dazu bitte auch die Belehrung Gesonderte Mitteilung nach 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht, die wir vor Antragstellung übermitteln. Sie finden diese auch auf der letzten Seite dieses Formulars. I. Antragsteller/ zu versichernde Person II. Erklärungen des Antragstellers/ der zu versichernden Person Herr Frau Vor- und Zuname, Geburtsdatum Adresse (Straße, PLZ, Wohnort) Beruf (Genaue Angaben über die derzeitige Beschäftigung) Jede der folgenden Fragen ist mit nein oder ja zu beantworten. Zutreffendes bitte ankreuzen. Das bei den Einzelangaben Zutreffende bitte unterstreichen und rechts erläutern. Sofern der Platz nicht ausreicht, bitte die Erläuterungen auf separatem Blatt als Anlage zum ärztlichen Zeugnis unter Angabe der Fragenummer vornehmen. Nähere Angaben (Diagnose, Zeitpunkt, Dauer) Behandelnde Ärzte (mit Anschrift) 1. Fanden in den letzten 10 hren oder finden bei Ihnen Behandlungen, Beratungen oder Untersuchungen statt oder wurden solche angeraten und noch nicht durchgeführt? des Herzens oder der Kreislauforgane, z. B. Herzfehler, Herzleistungsschwäche, Atemnot bei Anstrengungen, Durchblutungsstörungen der Herzkranzgefäße, Beklemmungen oder Schmerzen in der Herzgegend, Herzinfarkt, Herzklopfen, erhöhter Blutdruck, Schlaganfall, sonstige Durchblutungsstörungen, Venenentzündung, Embolie? der Atmungsorgane, z. B. Tuberkulose, Rippen-/Brustfellentzündung, Bronchitis, Asthma, allergisches Asthma, rezidivierende Virus-, bakterielle oder Pilzerkrankungen im Bereich der Atmungsorgane? der Harn- und Geschlechtsorgane, z. B. Nierenentzündung, Nierenkolik, Steinleiden, Nierenbecken- oder Harnblasenentzündung, Erkrankung der Vorsteherdrüse, erschwertes oder schmerzhaftes Harnlassen, blutiger Harn, Eiweißausscheidung, Erkrankungen der männlichen bzw. weiblichen Geschlechtsorgane, rezidivierende Virus-, bakterielle oder Pilzerkrankungen im Bereich der Harn- und Geschlechtsorgane? SU_ Seite 1 von 8 Vorsitzender des Aufsichtsrats: Rolf Bauer Vorstand: Dr. Christoph Helmich (Vorsitzender), Dr. Gerhard Schmitz (stv. Vorsitzender), Stefan Andersch, Alf N. Schlegel, Jürgen Wörner Mannheimer Versicherung AG Augustaanlage Mannheim Amtsgericht Mannheim HRB 7501

2 Nähere Angaben (Diagnose, Zeitpunkt, Dauer) Behandelnde Ärzte (mit Anschrift) des Gehirns oder Rückenmarks, der Nerven, z. B. Geistesstörungen, Depressionen, Epilepsie, Krämpfe, Lähmungen, Ohnmachten, Schwindel, häufige Kopfschmerzen, Multiple Sklerose, Hirnleistungsschwächen, rezidivierende Virus-, bakterielle oder Pilzerkrankungen im Bereich des zentralen Nervensystems? Befanden Sie sich in den letzten 10 hren oder befinden Sie sich in einer ambulanten oder stationären Psychotherapie oder wurde eine solche angeraten und (noch) nicht durchgeführt? e) der Augen, z. B. Herabsetzung der Sehschärfe bzw. der Dioptrienzahl, Erhöhung des Augeninnendrucks, Netzhautablösung, Grüner Star, Grauer Star? Dioptrin rechts: links: f) der Ohren, z. B. Ohrenfluss, Schwerhörigkeit, Tinnitus? g) der Haut (z. B. wegen Neurodermitis, Psoriasis, rezidivierende Virus-, bakterielle oder Pilzerkrankungen der Haut), der Drüsen, der Milz, des Blutes, wegen Allergien? h) wegen akuten chronischen Infektionskrankheiten, z. B. Tuberkulose, Geschlechtskrankheiten, Tropenkrankheiten z. B. Malaria, AIDS? i) wegen Geschwülsten (Tumoren)? j) wegen Stoffwechselerkrankungen, z. B. Zuckerkrankheit, Blutfetterhöhungen, Harnsäureerhöhung, Gicht, Funktionsstörungen der Schilddrüse? Seite 2 von 8

3 Nähere Angaben (Diagnose, Zeitpunkt, Dauer) Behandelnde Ärzte (mit Anschrift) 2. Bestanden innerhalb der letzten 3 hre länger andauernde grippeähnliche Gliederschmerzen oder Gelenkschmerzen länger andauernde Diarrhöen unerklärbares Fieber unbegründete Gewichtsabnahme häufiger Nachtschweiß Lymphknotenschwellung ohne dass eine Diagnose gestellt wurde? 3. Bestehen festgestellte Fehlstellungen, Fehlbildungen, oder Funktionsbeeinträchtigungen von Extremitäten, anderen Körperteilen oder von Organen? 4. Sind Sie mit Medikamenten, z. B. Herzmitteln, Antibiotika, blutzucker- oder blutdrucksenkenden Mitteln behandelt worden? 5. Nehmen oder nahmen Sie häufig oder gewohnheitsmäßig Drogen oder andere Betäubungsmittel? Nehmen Sie alkoholische Getränke zu sich? Rauchen Sie Zigaretten? Wann? Welche? In welchem Umfang? Häufigkeit? 6. Haben Sie jemals einen Selbsttötungsversuch unternommen? Wann? 7. Haben Sie Unfälle, Verletzungen oder Vergiftungen erlitten? Wann? Welche? 8. Besteht ein Invaliditätsgrad? Grad? % Diagnosen Beantragten, beziehen oder bezogen Sie aus gesundheitlichen Gründen eine Rente oder Pension oder sind Sie als Schwerbehinderte(r) anerkannt? Wann? Weshalb? Bitte Kopie des Renten- oder Scherbehindertenbescheides mit Diagnoseanteil einreichen. 9. Wegen welchen Erkrankungen bestand bereits Arbeitsunfähigkeit von mehr als 4 Wochen bzw. Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit? 10. Wurden Sie mit Sonographie, Röntgenstrahlen oder Isotopen untersucht? Wann? Weshalb? Sind Sie mit Röntgen-, Radium-, Isotopen oder sonstigen Strahlen behandelt worden? Wann? Weshalb? 11. Wurde bereits früher ein Elektrokardiogramm aufgenommen? Wann? Weshalb? Falls vorhanden, bitte EKG-Streifen und Befundbericht einreichen. 12. Haben andere Ärzte außer den bereits genannten Sie innerhalb der letzten 5 hre untersucht? Sind Sie in Krankenhäusern oder sonstigen ärztlich geleiteten Einrichtungen untersucht oder behandelt worden? Welchen Arzt haben Sie zuletzt in Anspruch genommen? Haben Sie einen Hausarzt oder sonstigen Heilbehandler, den Sie üblicherweise konsultieren? Seite 3 von 8

4 Nähere Angaben (Diagnose, Zeitpunkt, Dauer) Behandelnde Ärzte (mit Anschrift) 13. Bei Frauen Besteht eine Schwangerschaft? In welcher Woche? Sind vorausgegangene Schwangerschaften und Entbindungen normal verlaufen? 14. Zahn Fanden in den letzten 3 hren zahnärztliche Untersuchungen oder Behandlungen statt? Wurde die Anfertigung oder Erneuerung von Zahnersatz, eine Zahn- oder Kieferregulierung oder sonstige zahnärztliche Behandlung in den letzten 3 hren angeraten und noch nicht oder noch nicht abschließend durchgeführt? Unterschrift Datum Unterschrift des Antragstellers/ der zu versichernden Person Seite 4 von 8

5 B. Ärztliches Zeugnis Jede Frage ist vom Arzt einzeln zu beantworten. Striche sowie die Anmerkung entfällt genügen nicht! Eine gründliche und vollständige Beantwortung erspart Rückfragen und beschleunigt die weitere Bearbeitung des Antrages. Die Kosten für das ärztliche Zeugnis trägt der Antragsteller/die zu versichernde Person. I. Fragen zur untersuchten Person II. Untersuchungsbefund 1. Antragsteller/zu versichernde Person Herr Frau Vor- und Zuname, Geburtsdatum 2. Wodurch haben Sie sich von der Identität der zu untersuchenden Person überzeugt (z.b. Personalausweis, Pass)? 3. Sind Sie mit der zu untersuchenden Person verwandt oder verschwägert? Falls ja, bitten wir darum, die Untersuchung durch einen anderen Arzt vornehmen zu lassen. Bitte führen Sie zusätzlich zur Beantwortung der nachfolgenden Fragen folgende Laboruntersuchungen durch und fügen die Befunde im Original bei: Schilddrüse: T3, T4, TSH; Leber: GPT (ALT), Gamma-GT, GOT (AST); Bauchspeicheldrüse: Alpha-Amylase, Blutzucker, Lipase; Blutsenkung: BSG; Nieren: Kreatin; kleines Blutbild: Leukozyten, Erythrozyten, Hämoglobin, Hämatokrit; Harnsäure, Fettstoffwechsel: Cholesterin (Gesamtcholesterin, HDL und LDL), Triglyzeride; Entzündung: C-reaktives Protein (CRP). Haben Sie die zu untersuchende Person bereits ärztlich untersucht, beraten oder behandelt? Wann? Weshalb? 1. Gewicht kg Größe cm 2. Halten Sie Skelett und Bewegungsapparat für gesund? 3. Halten Sie Haut und Schleimhäute für gesund? 4. Halten Sie die Sinnesorgane für gesund? Falls vorhanden, bitte Art und Anzahl der Hör- und Sehhilfen angeben? 5. Halten Sie Nervensystem und Psyche für gesund? Insbesondere verhalten sich die Reflexe (Pupillenreaktion, Patellar- und Achillessehnenreflex, Fußsohlen- und Bauchdeckenreflexe, Romberg) normal? Wenn nein, welche Abweichungen liegen vor? 6. Halten Sie das Hormonsystem insbesondere die Schilddrüse für gesund? 7. Herz und Kreislauf Besteht perkutorisch ein Anhalt für eine Herzvergrößerung? Wenn ja, welches Ausmaß? Sind Herztöne rein und normal betont? Bestehen Geräusche? Welche? Wo? Sind die Geräusche organisch? Blutdruck und Pulsfrequenz in Ruhe Pulsschläge je Minute Blutdruck in mm Hg nach Belastung mit systolisch diastolisch e) Ist der Puls in Ruhe und nach Belastung gleich- und regelmäßig? Wenn nein, worin bestehen die Abweichungen? Bei Extrasystolen: Wie viele in der Minuten Ruhe und nach Belastung? systolisch (Bitte Art und Ausmaß angeben) Rückkehrzeit: diastolisch f) Bestehen Insuffizienz- oder Dekompensationserscheinungen (Atemnot, Cyanose, Ödeme)? g) Sind Krampfadern vorhanden? Wenn ja, bitte nähere Angaben zu Stärke, Ausdehnung, Geschwüren und Narben) h) Können Sie noch zusätzliche Angaben über Herz und Kreislauf machen? 8. Atmungsorgane Besteht Heiserkeit? Husten? Form und Wölbung des Brustkorbs Seite 5 von 8 Ergebnis der Perkussion und Auskultation Halten Sie die Atmungsorgane für gesund?

6 II. Fortsetzung Untersuchungsbefund 9. Verdauungsorgane Besteht ein krankhafter Befund an Zunge, Mandeln oder Rachen? Ergebnis der Inspektion, Palpation und Perkussion des Bauches (Magen, Leber, Gallenblase, Pankreas, Milz und Darm) Halten Sie die Verdauungsorgane für gesund? Besteht aus Ihrer Sicht die Notwendigkeit von Untersuchungen/ Behandlungen der Zähne-, des Zahnfleisches und/oder des Kiefers? Wenn ja, welche? 10. Harn- und Geschlechtsorgane Harnuntersuchung Wurde der Harn in den Praxisräumen entleert? Enthält der Harn Eiweiß? Zucker? Ist das Urobiliogen vermehrt? Sedimentbefund: Halten Sie die Harn- und Geschlechtsorgane für gesund? Bei Frauen Besteht der Verdacht auf eine Erkrankung der weiblichen Organe? Wenn ja, welche Behandlung? 11. Sonstiges Haben Sie weitere krankhafte und bisher nicht angegebene Befunde erhoben (z. B. Drüsenschwellung? Wenn ja, welche? Sind nach Ihrer Ansicht ambulante oder stationäre Behandlungen, Beratungen oder Untersuchungen angeraten? Wenn ja, welche? Ist aufgrund der Anamnese bzw. der jetzt erhobenen Befunde mit vorzeitiger Arbeits- oder Berufsunfähigkeit zu rechnen? Wegen welcher Erkrankung? Sind Ihnen andere Tatsachen oder Ereignisse bekannt, durch die der Untersuchte in seiner Arbeits- oder Berufsfähigkeit beeinträchtigt werden könnte? Wenn ja, welche? e) Bestehen Hinweise, dass der Patient operiert wurde oder dass eine Operation angeraten ist? f) Ist der/die Untersuchte Angehörige(r) einer HIV-infektionsgefährdeten Risikogruppe? 12. Der HIV-Antikörpertest wurde durchgeführt Bitte den entsprechende Arzt angeben Durgeführt am Bitte fügen Sie das Ergebnis des HIV-Tests im Original bei! von mir von Datum Das Testergebnis war positiv negativ 13. Der Arzt kann dem Untersuchten krankhafte Befunde mitteilen. Welche Befunde haben Sie mitgeteilt? 14. Weitere Bemerkungen Seite 6 von 8

7 III. Abschlusserklärung des Arztes Die Untersuchung fand um Uhr in meinem Sprechzimmer in der Wohnung des Untersuchten statt. Als untersuchender Arzt versichere ich, 1. dass ich die Erklärungen des Antragstellers/der zu versichernden Person in Teil A zur Kenntnis genommen habe 2. dass ich den Untersuchungsbefund unter der Beachtung der anerkannten Regeln der ärztlichen Kunst vollständig erhoben und wiedergegeben habe. Unterschrift Ort und Datum Unterschrift des Arztes Arztstempel Hinweis zum Datenschutz Wir haben Ihre personenbezogenen Daten verarbeitet, um z.b. mit Ihnen kommunizieren zu können. Weitere Informationen hierzu finden Sie unter Bitte zurücksenden an: Mannheimer Versicherung AG Firmenkunden-Sach Augustaanlage Mannheim Seite 7 von 8

8 Gesonderte Mitteilung nach 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht Damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, dass Sie die in Textform gestellten Fragen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der nachstehenden Information entnehmen. Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird? 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. 2. Kündigung Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig oder schuldlos verletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. 3. Vertragsänderung und Wegfall des Versicherungsschutzes Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht schuldhaft verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt, werden die anderen Bedingungen erst ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. Die Vertragsänderung kann zum Wegfall des Versicherungsschutzes für einen bereits eingetretenen oder zukünftigen Versicherungsfall führen. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen. 4. Ausübung unserer Rechte Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von fünf hren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn hre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. 5. Stellvertretung durch eine andere Person Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. Seite 8 von 8