Ärztliches Zeugnis. Standard Life Versicherung Risikoprüfung Lyoner Straße Frankfurt am Main

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1 Ärztliches Zeugnis Deutschland Standard Life Versicherung Risikoprüfung Lyoner Straße Frankfurt am Main Antrags-Nr. Ärztliches Zeugnis für (bitte nicht untersuchen falls verwandt oder verschwägert) Anrede Herr Frau Titel, Vorname Nachname Straße, Haus-Nr. PLZ, Ort Erlernter Beruf Auf welche Weise haben Sie sich von der Identität der versicherten Person überzeugt? Wichtiger Hinweis über die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, dass Sie die Angaben zu Ihrer Gesundheit und weitere Angaben, die wir benötigen, um die bei Ihnen vorliegenden Risikogegebenheiten richtig einschätzen zu können, wahrheitsgemäß und vollständig machen. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Versicherungsvermittler machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar gegenüber der Standard Life Versicherung, Zweigniederlassung Deutschland der Standard Life Assurance Limited, Lyoner Straße 15, Frankfurt am Main nachzuholen. Bitte tragen Sie durch Ihre Antworten zu einem für Sie dauerhaft wirksamen Versicherungsschutz bei. Bevor Sie Ihre Vertragserklärung durch Ihre Unterschrift bestätigen, prüfen Sie bitte die Richtigkeit Ihrer Angaben, Antworten und Erläuterungen, auch wenn Ihnen andere Personen beim Ausfüllen des Antrages geholfen haben. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der nachstehenden Information entnehmen. Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform (z.b. per , schriftlich) gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird? 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir innerhalb der unter Nr. 4 aufgeführten Fristen vom Vertrag zurücktreten. Enthält der Vertrag eine Risikoschutzkomponente, können wir auch nur von dieser Komponente zurücktreten, sofern uns Umstände nicht, nicht vollständig oder nicht richtig angegeben wurden, welche für die Übernahme des jeweiligen Risikoversicherungsschutzes von Bedeutung sind. Uns steht kein Rücktrittsrecht zu, wenn Sie uns nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bitte dieses Zeugnis unbedingt an die oben genannte Anschrift zurücksenden. Januar 2014 Seite 1 von 8

2 Wichtiger Hinweis über die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung (Fortsetzung) Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn uns nachgewiesen wird, dass wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktritts erklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. Sie haben einen Anspruch auf die Auszahlung eines ggf. vorhandenen Rück kaufswertes. Haben wir nur die Risikoschutzkomponente(n) durch Rücktritt aufgehoben, so wird kein Rückkaufswert ausgezahlt. Der Beitrag reduziert sich entsprechend nach anerkannten Regeln der Versicherungs mathematik. 2. Kündigung Ist unser Rücktrittsrecht ausgeschlossen, weil die Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht weder auf Vorsatz noch auf grober Fahrlässigkeit beruhte, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat ganz oder teilweise kündigen. Der Versicherungsvertrag wandelt sich dann in eine beitragsfreie Versicherung um, sofern die dafür vereinbarte Mindestversicherungsleistung erreicht wird. Kündigen wir nur die Risikoschutzkomponente(n), reduziert sich entsprechend der Beitrag nach anerkannten Regeln der Versicherungsmathematik. Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag bzw. die Risikoschutzkomponente(n) auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Darüber hinaus verzichten wir auf unser Kündigungsrecht, wenn Sie die Anzeigepflichtverletzung nicht zu vertreten haben. 3. Vertragsänderung Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag bzw. die Risikoschutzkomponente(n) auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen rückwirkend Vertragsbestandteil. Auch durch eine rückwirkende Vertragsanpassung durch Einfügung eines ab Vertragsbeginn geltenden Risikoausschlusses kann es dazu kommen, dass unsere Leistungs pflicht trotz Eintritt des Versicherungsfalls entfällt. Wir verzichten auf das Recht, den Vertrag anzupassen, wenn Sie die Anzeigepflichtverletzung nicht zu vertreten haben. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir den Versicherungsschutz für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen. 4. Ausübung unserer Rechte Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte müssen wir die Umstände angeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. 5. Stellvertretung durch eine andere Person Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. Erklärung vor dem Arzt Der Arzt wird gebeten, die zu versichernde Person zur wahrheitsgetreuen Beantwortung der Fragen zu ermahnen, jede Frage einzeln zu stellen, keine zu übergehen oder mit Strichen abzutun. Bezugnahme auf frühere Angaben ist nicht zulässig. Jede Frage ist vom Arzt zu stellen und ist mit Nein oder Ja zu beantworten. 1. Sind bei Eltern oder Geschwistern Herzoder Kreislauferkrankungen, Zuckererkrankungern oder Gemütskrankheiten vorgekommen? 2. Sind Sie in Ihrem Beruf oder beim Sport besonderen Gefahren ausgesetzt (z. B. Umgang mit Sprengstoffen, energiereichen Strahlen, gesundheitsschädlichen Stoffen; beim Rennsport, als Motoroder Segelflieger, Fallschirmspringer, Drachenflieger, Taucher)? 3. Reisen Sie in absehbarer Zeit für mehr als drei Monate in ein Land außerhalb des europäischen Wirtschaftsraums, der Schweiz, der USA, Kanadas, Japans, Neuseelands, Australiens, Singapurs, Hongkongs? Welche? Bei wem? Welche? Bei wem? Wann? Für wie lange? Wohin? Januar 2014 Seite 2 von 8

3 Erklärung vor dem Arzt (Fortsetzung) 4 Bestanden oder bestehen bei Ihnen Krankheiten, Störungen oder Beschwerden? (Das bei den Einzelangaben Zutreffende bitte ankreuzen und rechts erläutern.) a) des Herzens oder der Kreislauforgane (z. B. Herzfehler, Herzleistungsschwäche, Atemnot bei Anstrengungen, Durchblutungsstörungen der Herzkranzgefäße, Beklemmungen oder Schmerzen in der Herzgegend, Herzinfarkt, Herzklopfen, erhöhter Blutdruck, Schlaganfall, sonstige Durchblutungsstörungen, Venenentzündung, Embolie)? b) der Atmungsorgane (z.b. Tuberkulose, Rippen-/Brustfellentzündung, wiederholte oder chronische Bronchitis, Asthma)? c) der Verdauungsorgane (z. B. Magenschleimhautentzündung, Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür, Magenoder Darmblutungen, Leberleiden, Gelbsucht, Gallenblasenleiden, Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse)? d) der Harn- oder Geschlechtsorgane (z. B. Nierenentzündung, Nierenkolik, Steinleiden, Nierenbecken- oder Harnblasenentzündung, Erkrankungen der Vorsteherdrüse, erschwertes oder schmerzhaftes Harnlassen, blutiger Harn, Eiweißausscheidung)? e) des Gehirns oder Rückenmarks, der Nerven, Geistesstörungen, Depressionen, Epilepsie, Krämpfe, Lähmungen, Ohnmacht, Schwindel, häufige Kopfschmerzen? f) der Augen, z. B. Herabsetzung der Sehschärfe? Dioprienzahl? Welche? Wann, wie oft? Wie lange? Behandelnde Ärzte (mit Anschrift) Rechts Links g) der Ohren (z. B. Ohrenfluss, Schwerhörigkeit) h) der Haut, der Drüsen, der Milz, des Blutes; Allergien? i) Zuckerkrankheit, Blutfetterhöhungen, Harnsäureerhöhungen, Gicht, Funktionsstörungen der Schilddrüse? j) Geschwülste, (Tumore)? k) der Knochen und Gelenke, der Wirbelsäule, der Bandscheiben; Gelenkrheumatismus, rheumatische Beschwerden? l) akute oder chronische Infektionskrankheiten, Geschlechtskrankheiten, Tropenkrankheiten(z. B. Malaria)? m) Wurde bei Ihnen eine HIV-Infektion festgestellt (positiver Aids-Test)? n) Sonstige Krankheiten, Gebrechen, körperliche Fehler oder Beschwerden, nach denen nicht ausdrücklich gefragt ist? o) Bei Frauen: Erkrankungen der weiblichen Organe? Besteht Schwangerschaft? Wenn ja,in welchem Monat? Sind eventuell vorausgegangene Schwangerschaften und Entbindungen normal verlaufen? Januar 2014 Seite 3 von 8

4 Erklärung vor dem Arzt (Fortsetzung) Zutreffendes bitte ankreuzen 5. a) Sind Sie mit Medikamenten (z. B. Herzmitteln, Antibiotika, blutzuckeroder blutdrucksenkenden Mitteln) behandelt worden? b) Nehmen oder nahmen Sie in den letzten fünf Jahren häufig oder regelmäßig Medikamente (auch Schlafund Beruhigungsmittel), Drogen, Betäubungs- oder Rauschmittel (auch Alkohol)? c) Rauchen Sie Zigaretten? Wenn ja, wie viele täglich? d) Nehmen Sie alkoholische Geränke zu sich? Wenn ja, in welchm Umfang? e) Haben Sie einen Selbsttötungsversuch unternommen? Wenn ja, wann? 6. a) Haben Sie Unfälle, Verletzungen oder Vergiftungen erlitten? Wenn ja, welcher Art? Welche Folgen bestehen? b) Beantragen, bezogen oder beziehen Sie eine Rente oder Pension? Weshalb? Von welcher Stelle? c) Besteht nach dem Schwerbehindertengesetz eine Erwerbsminderung? Wenn ja, wie viel Prozent? 7. a) Sind Sie operiert worden? b) Ist eine Operation vorgesehen? c) Sind Sie mit Röntgen-, Radium-, Isotopen- oder sonstigen Strahlen behandelt worden? 8. a) Wurden Sie mit Röntgen- oder Isotopenstrahlen oder mit Sonographie untersucht? Ergebnis? Befund? b) Wurde früher ein Elektrokardiogramm aufgenommen? Ergebnis? Befund? (Falls vorhanden, EKG-Streifen und Befundbericht bitte einsenden.) 9. Haben Gesundheitsstörungen oder Verletzungen Folgen hinterlassen, die Ihre Gesundheit oder Arbeitsfähigkeit beeinträchtigen? Wenn ja, welche? 10. a) Sind Sie in Krankenhäusern, Kuranstalten oder sonstigen ärztlich geleiteten Einrichtungen untersucht oder behandelt worden? b) Haben andere Ärzte außer den bereits genannten Sie innerhalb der letzten fünf Jahre untersucht, beraten oder behandelt? 11. a) Welchen Arzt nehmen Sie für sich gewöhnlich in Anspruch (Hausarzt)? Name und Anschrift des Arztes Erläuterungen (z. B. wann, weshalb?); Behandelnde Ärzte (mit Anschrift) b) Welchen Arzt haben Sie zuletzt beansprucht? Name und Anschrift des Arztes; Wann? Weshalb? Januar 2014 Seite 4 von 8

5 Ich bin vom untersuchenden Arzt über die besondere Bedeutung des HIV-Tests aufgeklärt worden und erkläre gleichzeitig mit meiner Unterschrift mein Einverständnis zur Durchführung des Testes sowie zur Weitergabe des Testergebnisses an den medizinischen Sachverständigen der Gesellschaft. Unterschriften Ort, Datum Unterschrift der zu versichernden Person Bitte unbedingt angeben Unterschrift Unterschrift des Arztes Unterschrift Arztstempel Januar 2014 Seite 5 von 8

6 Untersuchungsbefund Zutreffendes bitte ankreuzen Sind Sie mit der zu untersuchenden Person verwandt oder verschwägert? (Falls zutreffend, darf die Untersuchung nicht vorgenommen werden.) Haben Sie sie bereits ärztlich untersucht, beraten oder behandelt? Wenn ja, wann und weshalb? 1. a) Gewicht ohne Kleidung: Größe ohne Schuhe: Umfang des Brustkorbes: Umfang des Hales: Umfang des Leibes b) Macht die zu untersuchende Person einen altersentsprechenden, gesunden und frischen Eindruck? 2. Halten Sie Skelett und Bewegungsapparat für gesund? Wenn nein, welches Leiden lieg vor? 3. Halten Sie Haut und Schleimhäute für gesund? Wenn nein, welches Leiden liegt vor? 4. Halten Sie die Sinnesorgane für gesund? Wenn nein, welches Leiden liegt vor? 5. Halten Sie Nervensystem und Psyche für gesund, verhalten sich insbesondere die Reflexe (Pupillenreaktionen, Patellar- und Achillessehnenreflexe, Fußsohlen- und Bauchdeckenreflexe, Romberg) normal? Wenn nein, welche Abweichungen liegen vor? 6. Halten Sie das Hormonsystem - insbesondere die Schilddrüse - für gesund? Wenn nein, welches Leiden liegt vor? 7. Herz und Kreislauf a) Besteht perkutorisch ein Anhalt für eine Herzvergrößerung? b) Sind die Herztöne rein und normal betont? c) Bestehen Geräusche? Wenn ja, welche? Wo? kg cm cm cm cm Erläuterungen (z.b. wann, weshalb?); Behandelnde Ärzte (mit Anschrift) Ausmaß: Adipös Gut genährt Mager (Zutreffendes bitte ankreuzen) d) Sind die Geräusche organisch? Pulsschläge je Minute Blutdruck in mm Hg. Systol. Diastol. In Ruhe e) Blutdruck und Pulsfrequenz Nach Belastung (mind. 15 Kniebeugen o. Ä.) f) Ist der Puls in Ruhe und nach Belastung gleich- und regelmäßig? Bei Extrasystolen: wie viele in der Minute in Ruhe und nach Belastung? g) Bestehen Insuffizienz- oder Dekompensationserscheinungen (Atemnot, Zyanose, Ödeme)? h) Sind Krampfadern vorhanden (Stärke, Ausdehnung, Geschwüre, Narben)? i) Können Sie noch zustäzliche Angaben über Herz und Kreislauf machen? Welche Erkrankung liegt vor? Januar 2014 Seite 6 von 8

7 Untersuchungsbefund (Fortsetzung) Zutreffendes bitte ankreuzen 8. Atmungsorgane a) Besteht Heiserkeit? Husten? Wenn ja, seit wann? Ursache? b) Form und Wölbung des Brustkorbes? c) Ergebnis der Perkussion und Auskultation: d) Halten Sie die Atmungsorgane für gesund? Wenn nein, welches Leiden liegt vor? 9. Verdauungsorgane a) krankhafter Befund an Zunge, Mandeln, Rachen? b) Ergebnis der Inspektion, Palpation und Perkussion des Bauches (Magen, Leber, Gallenblase, Pankreas, Milz, Darm): c) Halten Sie die Verdauungsorgane für gesund? Wenn nein, welches Leiden liegt vor? 10. Harn- und Geschlechtsorgane a) Harnuntersuchung: Wurde der Harn in Ihren Praxisräumen entleert? Entält der Harn: Eiweiß Zucker Ist Urobilinogen vermehrt? b) Halten Sie Harn- und Geschlechtsorgane für gesund? Wenn nein, welches Leiden liegt vor? c) Bei Frauen: Besteht der Verdacht auf eine Erkrankung der weiblichen Organe? Wenn ja, welche? Nein Ja Sedimentbefund: 11. Sonstiges Haben Sie weitere krankhafte und bisher nicht angegebene Befunde (z.b. Drüsenschwellung) erhoben? wenn ja, welche? 12. Der Arzt kann dem Untersuchten krankhafte Befunde mitteilen. Welche Befunde haben Sie mitgeteilt? 13. Bemerkung: 14. HIV-Test Durchgeführt am Die Rechnung für den HIV-Test geht Ihnen direkt vom Labor aus zu. Ergebnis Bitte die Kosten für den HIV-Test (26 Euro) auf mein u.g. Konto überweisen. Januar 2014 Seite 7 von 8

8 Für die Risikobeurteilung sind noch andere Gesichtspunkte als das Ergebnis der Untersuchung maßgebend. Deshalb ist es nicht erwünscht, durch Mitteilung über das Versicherungswagnis der Risikobeurteilung des Versicherungsunternehmens vorzugreifen. Sind Sie damit einverstanden, dass wir Ihrem Patienten eine Kopie dieses Berichts überlassen, wenn er dies wünscht? Ja Nein Honorar Wir bieten Ihnen für diese Untersuchung ein Honorar in Höhe von 55 Euro an. Geldinstitut IBAN Unterschriften Ort, Datum Bitte unbedingt angeben Arzt Arztstempel Das ärztliche Zeugnis ist verschlossen an die auf der ersten Seite angegebene Anschrift zurückzuleiten. Januar 2014 Seite 8 von 8