Mitarbeitererklärung obligatorisch bei Abschluss einer AVE-BU

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1 Mitarbeitererklärung obligatorisch bei Abschluss einer AVE-BU Firmenname/Kollektivversicherungsvertrag Nr. Zu versichernde Person Herr Frau Diensteintritt Hiermit erteile ich die Einwilligung zur Datenverarbeitung gemäß der im Kollektivversicherungsvertrag in Verbindung mit dem Merkblatt zur Datenverarbeitung niedergelegten Erklärung nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) sowie die Entbindung von der Schweigepflicht gemäß 203 Strafgesetzbuch (StGB) (siehe Anlage). Darüber hinaus erkläre ich, dass mir bekannt ist und ich darüber aufgeklärt wurde, dass vor allem aufgrund der Risikobeiträge, welche für die Übernahme des Risikos erhoben werden, in der Direktversicherung in der Regel nur ein sehr geringer Rückkaufswert vorhanden sein wird und zwar deutlich weniger, als an Beiträgen eingezahlt wurde. Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, damit wir Ihre Anfrage auf Versicherungsschutz ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, dass Sie die nachfolgende Erklärung zu den Gesundheitsverhältnissen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Es sind auch Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Persönliche Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Berater machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar gegenüber der Generali Lebensversicherung AG, Oeder Weg 151, Frankfurt am Main, Deutschland, schriftlich nachzuholen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der nachstehenden Information entnehmen. Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Sie sind bei der Abgabe dieser Erklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir Sie in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir Sie nach Erhalt Ihrer Erklärung, aber vor Vertragsannahme, in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird? 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Falle des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalls, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand - weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalls - noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. Sie hingegen haben einen Anspruch auf die Auszahlung eines ggf. vorhandenen Rückkaufswerts. 2. Kündigung Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig oder schuldlos verletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Der Versicherungsvertrag wandelt sich dann in eine beitragsfreie Versicherung um, sofern die dafür vereinbarte Mindestversicherungsleistung erreicht wird. Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten.

2 Seite 1 von 4 3. Vertragsänderung Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt, werden die anderen Bedingungen erst ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang dieser Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen. Ausübung unserer Rechte Unser Recht zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung kann, ab dem Zeitpunkt der Kenntniserlangung, nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend gemacht werden. Die Monatsfrist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von ihr geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von drei Jahren nach Vertragsabschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. Stellvertretung durch eine andere Person Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte sowohl die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters, als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter, noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. Erklärung zu den Gesundheitsverhältnissen (Dienstobliegenheitserklärung): Können Sie, unter Beachtung der zuvor aufgezeigten Rechtsfolgen, mittels Unterschrift bestätigen, dass - Sie am heutigen Tage arbeitsfähig sind und Ihren dienstlichen Obliegenheiten, das heißt Ihrer arbeitsvertraglich geschuldeten Tätigkeit gesundheitsbezogen in vollem Umfang nachkommen? - bei Ihnen keine anerkannte Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) und keine anerkannte (teilweise oder volle) Erwerbsminderung bzw. Berufsunfähigkeit vorliegt? - von Ihnen kein Antrag auf Anerkennung der Minderung der Erwerbsfähigkeit oder der (teilweisen oder vollen) Erwerbsminderung bzw. Berufsunfähigkeit bei einem Versorgungsträger gestellt wurde oder in Bearbeitung ist? ja nein ja nein ja nein Falls Sie eine der vorstehenden Fragen mit NEIN beantwortet haben und / oder die mittels des für Sie bzw. von Ihnen aufgewendete Beitrags versicherbaren Leistungen die in der Anlage Gesundheitsprüfung zum Kollektivversicherungsvertrag bzw. die in 3 des Kollektivversicherungsvertrages genannten Grenzen übersteigen, behält sich die Generali Lebensversicherung AG die Durchführung einer weitergehenden Gesundheitsprüfung vor, für die wir dann auch die Erteilung einer erweiterten Schweigepflichtentbindungserklärung Ihrerseits benötigen, welche zusätzlich die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten umfasst. Ein Versicherungsangebot, dessen Annahme Voraussetzung für den Beginn des von Ihnen begehrten Versicherungsschutzes ist, wird für Sie dann erst nach Abschluss besagter Gesundheitsprüfung erstellt.

3 Seite 2 von 4 Bezugsrecht für den Ablebensfall vor Ablauf der vereinbarten Versicherungsdauer und ohne vorherige Inanspruchnahme der Berufsunfähigkeitsversicherung: Ggf. vorhandene Überschüsse aufgrund meines Ablebens vor Ablauf der vereinbarten Versicherungsdauer und ohne vorherige Inanspruchnahme der Berufsunfähigkeitsversicherung werden in nachstehender Rangfolge an folgende Personen gezahlt werden: 1. An meinen Ehepartner, der mit mir im Zeitpunkt meines Ablebens in rechtsgültiger Ehe lebt, oder an meinen eingetragenen Lebenspartner gemäß 1 LPartG, der mit mir im Zeitpunkt meines Ablebens eine gültige eingetragene Partnerschaft auf Lebenszeit gemäß 1 LPartG führt. 2. Sofern 1. nicht vorhanden ist, an den nachstehend namentlich und schriftlich benannten Lebensgefährten, der, das versichere ich hiermit, mit mir in häuslicher Gemeinschaft lebt: Herr Frau Anschrift 3. Sofern weder 1. noch 2. vorhanden ist, an die Kinder zu gleichen Teilen. Dabei können die Voraussetzungen des 32 EStG sowohl auf meiner Seite wie auch, sofern sie namentlich benannt wurden, auf Seiten der bezugsberechtigten Person im Sinne von 1. oder 2. vorliegen. Im letztgenannten Fall müssen ich und die bezugsberechtigte Person im Sinne von 1. oder 2. in einem gemeinsamen Haushalt leben und müssen die namentlich benannten Kinder der bezugsberechtigten Person im Sinne von 1. oder 2. auf Dauer in meinem (= dem gemeinsamen) Haushalt aufgenommen und versorgt werden. Zudem sind auch namentlich benannte Enkelkinder bezugsberechtigt, die dauerhaft in meinem Haushalt leben und von mir versorgt werden. Damit andere als leibliche oder adoptierte Kinder, die auf Dauer im Haushalt der versicherten Person (= in ihrem Haushalt) aufgenommen wurden, im Leistungsfall auch tatsächlich Berücksichtigung finden, diese bitte mit Name und hier eintragen: Sollten keine Personen nach vorhanden sein, wird anstelle einer ggf. vorhandenen Hinterbliebenenleistung ein steuerlich anerkanntes Sterbegeld (zurzeit maximal 8.000,00 EUR) gezahlt. Darüber hinaus ggf. vorhandene Leistungen aus der Versicherung verfallen. Das Sterbegeld soll gezahlt werden an: Herr Frau Anschrift Sofern keine Person nach vorhanden ist und keine sterbegeldberechtigte Person benannt wurde, wird ein ggf. vorhandenes Sterbegeld an die gesetzlichen Erben gezahlt. Sind unter Beachtung der vorstehenden Rangfolge mehrere gleichermaßen bezugsberechtigte Personen vorhanden, so gilt das Bezugsrecht zu gleichen Teilen. Eine Abtretung, Beleihung oder Verpfändung des Versicherungsanspruchs aus den verfügten Bezugsrechten ist, ebenso wie eine Einräumung von Bezugsrechten an andere Personen, ausgeschlossen. Anrechte der betrieblichen Altersversorgung fallen im Falle einer Scheidung oder der Auflösung einer eingetragenen Lebenspartnerschaft in der Regel in den Versorgungsausgleich.

4 Seite 3 von 4 Schlusserklärung Sämtliche mir durch die Generali Lebensversicherung AG gestellten Fragen, insbesondere Fragen zu meinen Gesundheitsverhältnissen, habe ich nach bestem Wissen richtig und vollständig beantwortet. Ich weiß, dass ich bei Versicherungen, deren Annahme eine Gesundheitsprüfung voraussetzt, auch von mir für unwesentlich gehalten Erkrankungen oder Beschwerden, nach denen in Textform gefragt wurde, angeben muss. Stellt die Generali Lebensversicherung AG nach Abgabe dieser Erklärung, jedoch vor Vertragsannahme zusätzliche Fragen in Textform oder die vorhergehenden Fragen der Erklärung zu den Gesundheitsverhältnissen erneut in Textform, bin ich ebenso zur richtigen und vollständigen Beantwortung verpflichtet. Mittels meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich über die Folgen einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht ausführlich schriftlich belehrt wurde. Ort, Datum Unterschrift der zu versichernden Person

5 Seite 4 von 4 Schweigepflichtentbindungserklärung gemäß 203 StGB Herr Frau geb.am Arbeitgeber(in) Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB unterliegen. Der Text beruht auf der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärung für die Lebens- und Krankenversicherung, die 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmt wurde. Als Unternehmen der Lebensversicherung benötigt die Generali Lebensversicherung AG Ihre Schweigepflichtentbindung, um Ihre nach 203 Strafgesetzbuch geschützten Daten, wie z.b. die Tatsache, dass Sie mit uns einen Vertrag geschlossen haben, an andere Stellen, z.b. Assistance-Gesellschaften, IT-Dienstleister, dem Betreiber des HIS oder Vertriebs-Dienstleister weiterleiten zu dürfen. Die folgende Schweigepflichtentbindungserklärung ist für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages bei der Generali Lebensversicherung AG unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärung betrifft den Umgang mit Ihren nach 203 StGB geschützten Daten bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der Generali Lebensversicherung AG. Die Schweigepflichtentbindungserklärung gilt für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Erklärung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb der Generali Lebensversicherung AG Die Generali Lebensversicherung AG verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit. 1. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Die Generali Lebensversicherung AG führt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Wirtschaftlichkeitsprüfung, die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Daten kommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigung einer anderen Gesellschaft der Generali Deutschland-Gruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß gemäß 203 StGB geschützte Daten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Schweigepflichtentbindungserklärung angefügt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter Rubrik Datenschutz eingesehen oder bei Generali Lebensversicherung AG, Kundenservice, Adenauerring 7, München, Telefon: angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer gemäß 203 StGB geschützten Daten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungserklärung. Ich entbinde die Mitarbeiter der Generali Deutschland Gruppe (u.a. Generali Lebensversicherung AG) und sonstiger Stellen im Hinblick auf die Weitergabe nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht. 2. Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, kann die Generali Lebensversicherung AG Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherer dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass die Generali Lebensversicherung Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegt. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung die Generali Lebensversicherung AG aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob die Generali Lebensversicherung das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt hat. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Angaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer personenbezogenen Daten an Rückversicherungen werden Sie durch uns unterrichtet. Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung meine nach 203 StGB geschützten Daten soweit erforderlich an Rückversicherungen übermittelt und dass diese dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Insoweit entbinde ich die für die Generali Lebensversicherung AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. 3. Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Es kann in den folgenden Fällen dazu kommen, dass Daten, die die gemäß 203 StGB geschützten Informationen über Ihren Vertrag enthalten, Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen Ihr Antrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler von der Weitergabe von nach 203 StGB geschützten Daten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung AG meine nach 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen. Die Mitarbeiter der Generali Lebensversicherung AG entbinde ich insoweit von ihrer Schweigepflicht. Ort, Datum Unterschrift der zu versichernden Person Generali Lebensversicherung AG, Oeder Weg 151, Frankfurt/Main Sitz: München, Amtsgericht München HRB Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dietmar Meister Vorstand: Winfried Spies (Vorsitzender); Onno Denekas; Dr. Karsten Eichmann; Dr. Monika Sebold-Bender; Volker Seidel; Michael Stille

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