(}+{ 0STERREIcHTScHE. VEREINBARUNG über ärztliche Leistungen im Zusammenhang mit Lebensversicherungen

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1 VEREINBARUNG über ärztliche Leistungen im Zusammenhang mit Lebensversicherungen (}+{ 0STERREIcHTScHE Ä,RZTEKAMMER abgeschlossen zwischen dem Verband der Versicherungsunternehmen österreichs (WO), Sektion Lebensversicherung und der Bundeskurie der niedergelassenen Är e der Österreichischen Ärtekammer (BKNÄ). REGELUNGSGEGENSTAND S 1, (1) Diese Vereinbarung regelt den Umfang und die Honorierung der ärztlichen Leistungen, welche insbesondere in Zusammenhang mit dem Abschluss oder der Erhöhung von Lebensversicherungen, die Versicherungsschutz im Todesfall, im Fall der Berufsunfähigkeit oder im Pflegefall bieten, für die im WO veftretenen Mitgliedsunternehmen getätigt werden. Der WO veröffentlicht eine Liste der von ihm veftretenen Mitgliedsunternehmen unter wrir vrr.wo.at und aktualisieft diese Liste regelmäßig. (2) Ftir jede äztliche Leistung aus dieser Vereinbarung ist vom Versicherungsunternehmen ausschließlich jene niedergelassene Ärztin bzw. jener niedergelassene Arzt heranzuziehen, die bzw, der von der zu versichernden Person in ihrem Antrag betreffend Versicherungen gemäß Abs, 1 angegeben oder nachträglich von der zu versichernden Person genannt wurde, Das Versicherungsunternehmen hat der in Anspruch genommenen Äztin bzw, dem in Anspruch genommenen Arzt, gemeinsam mit dem Ersuchen um eine Leistung gemäß dieser Vereinbarung, eine Kopie der aktuellen und auf den konkreten Anlassfall bezogenen Erklärung der zu versichernden Person hinsichtlich ihres Einverständnisses zur Bekanntgabe der medizinischen Daten durch die Ärztin bzw. den Arzt an den Versicherungsunternehmer zu übermitteln, GRUNDSÄTZLICHE RECHTE UND PFLICHTEN $ 2. Die in $ 1 genannten Unternehmen können niedergelassene Ärztinnen und Ärzte ausschließlich unter den in dieser Vereinbarung angefühften Voraussetzungen zur Erstattung eines ärztlichen Attestes oder einer Arztauskunft im Zusammenhang mit dem Abschluss oder der Erhöhung von Lebensversicherungen gemäß 5 1 Abs. 1 einladen, Es liegt im alleinigen Ermessen des betreffenden Unternehmens, in diesem Zusammenhang ein ärztliches Attest ftir Lebensversicherungen im Sinne des $ 4 dieser Vereinbarung oder eine Arztauskunft über anamnestisch bekannte Daten für Lebensversicherungen im Sinne des $ 5 dieser Vereinbarung anzufordern. In der Anforderung ist aber jedenfalls auf diese Vereinbarung in der jeweils geltenden Fassung hinzuweisen und die in dieser Vereinbarung festgelegten Formulare zu ven /enden, Honorierungsangebote, welche die in dieser Vereinbarung vorgesehenen Tarife unterschreiten, sind unzulässig, Der gefordefte Umfang des ärztlichen Attests für Lebensversicherungen bzw. der Arztauskunft datf von jenem in den 55 4 und 5 dargestellten nicht abweichen. $ 3. Niedergelassene Äztinnen und Äzte, die von einem Versicherungsunternehmen oder einer Antragstellerin bzw. einem Antragsteller eingeladen werden, ein ärztliches Attest für Lebensversicherungen oder eine Arztauskunft im Sinne dieser Vereinbarung zu erstatten, sind - sofern sie sich bereit erklären, sich dabei der gegenständlichen Vereinbarung zu untenrrrefen - 78.L Seite 1 von 4

2 ül{ österreichische ÄRzTEKA.MME R verpflichtet, diesen Befund im Umfang der in den 55 4 und 5 beschriebenen Vordrucke abzugeben, ÄRzrlrcnEs ATTEST FüR LEBENSvERSTcHERUNGEN $ 4. Der Umfang des äztlichen Attests für Lebensversicherungen ergibt sich aus Beilage 1 dieser Vereinbarung. Es besteht aus den beiden Teilen "I. Erklärungen der zu versichernden Person vor dem Azt" und "IL Ärztliches Attest". In Teil I sind von der befundenden Äztin oder dem befundenden Arzt ausschließlich die Angaben der Probandin bzw. des Probanden aufzunehmen; für die Richtigkeit der Angaben in diesem Teil ist alleine die zu versichernde Person verantwortlich, Für die Richtigkeit der Angaben in Teil II trägt die befundende Ärzt n bzw, der befundende Arzt die Verantwoftung. Kommt die Ärztin bzw. der Arzt im Rahmen der Untersuchung für das Attest zur Auffassung, dass für eine abschließende Stellungnahme zusätzliche Befunde sinnvoll wären, so kann dies in der jeweils rechten Spalte schriftlich angeregt werden. Der Honoraranspruch ist für das durchgefühfte Attest jedenfalls bereits gegeben. Aufgrund der äztlichen Anregungen entscheidet das jeweilige Versicherungsunternehmen, ob weitere Untersuchungen tatsächlich zusäelich durchzuführen sind und trägt dafür das Honorar in der Höhe gemäß der BVA- Honorarordnung in der jeweils gültigen Fassung (vgl ). ARZTAUSKUNFT ÜETN ANAMNESTISCH BEKANNTE DATEN FIiR LEBENSvERSIcHERUNGEN 5 5. Der Umfang der Arztauskunft über anamnestisch bekannte Daten für Lebensversicherungen ergibt sich aus Beilage 2 dieser Vereinbarung, Eine solche Arztauskunft ist von der befundenden Rrzt n bzw. vom befundenden Azt ausschließlich aufgrund der Patientendokumentation zu erstellen. Es sind darin lediglich solche Erkrankungen oder Gesundheitsstörungen zu berücksichtigen, derentwegen die Ärztin bzw. der Arzt von der zu versichernden Person innerhalb der letzten fünf hre vor Erstattung der Aztauskunft in Anspruch genommen wurde (keine banalen, kurzfristigen Infekte oder Erkrankungen), Lediglich besonders schwenruiegende Dauererkrankungen (das sind solche, bei denen eine Heilung nach dem jeweiligen Stand der Medizin nicht zu erwaften ist) sind auch dann aufzunehmen, wenn der letzte Arztkontakt in Zusammenhang mit dieser Erkrankung bereits länger als fünf hre zurückliegt. Eine kurzgefasste Beantwoftung der Fragestellungen in Stichwoften ist ausreichend. HONORARE S 6.(1) Die ärztlichen Leistungen gemäß 55 4 und 5, welche in Zusammenhang mit dieser Vereinbarung erbracht werden, sind in folgender Höhe zu honorieren, wobei die genannten Beträge keine Umsatzsteuer enthalten : 1. Äztliches Attest für Lebensversicherungen gem. $ 4: C t45,- 2, Arztauskunft über anamnestisch bekannte Daten gem, 5 5 (1): e 40,-- 3, Für die Beilage von Befundkopien zur Aztauskunft pauschal 10,-- 4,Alle Leistungen, die von der Äztin bzw, vom Arzt zusäþ:lich zum vorgegebenen Untersuchungsumfang vorgeschlagen und vom jeweiligen Versicherungsunternehmen tatsächlich beauftragt werden, sind nach der Honorarordnung der Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter 18.rt.2014 Seite 2 von 4

3 ü+{ OSTERREICHIScHE ÄRzTEKAMMER (BVA) in der jeweils geltenden Fassung zu erstatten (vgl. Beilage 3), Sollte diese Honorarordnung keine entsprechende Position vorsehen, so ist ein angemessenes, oftsübliches Honorar (2.B, entsprechend allfälliger Honorarempfehlungen der öftlich zuständigen Landesäztekammern) zu erstatten. Eine Liste der häufigsten zusäelichen Untersuchungen mit jeweils aktuellem Tarif wird u nter www. aerzteka m mer. at veröffentl icht (vg l. Bei lage 4), (2) Die Versicherungsunternehmen sind verpflichtet, die Honorare unmittelbar nach Einlangen des jeweiligen äztlichen Befundes vollständig an die Arztin bzw. den Arù. zu übenrueisen, sofern die Kostentragung gem, Attestformular durch das Versicherungsunternehmen effolgt. Trägt gem, Attestformular der Patient die Kosten, ist das Versicherungsunternehmen zu keiner Leistung verpflichtet. (3) Die HonoraransäEe gemäß Abs. 1 für das äztliche Attest für Lebensversicherungen und die Arztauskunft über anamnestisch bekannte Daten gelten als weftgesicheft, wobei dieser Weftsicherung der Verbraucherpreisindex zugrunde gelegt wird. Die Berechnung efolgt aufgrund des Indices für den Monat Oktober eines jeden hres. Ausgangspunkt ist der Index für den Monat Oktober 2014, welcher mit 100o/o anzuseeen ist. Der Vergleichszeitraum beträgt ein hr, das heißt der Index für Oktober 20L4 wird erstmals mit Oktober 2015 verglichen. Ergibt der jeweilige Vergleich eine Indexsteigerung, so wird der Tarif im Ausmaß der tatsächlich efolgten Indexsteigerung erhöht. Der demgemäß neue Tarif tritt mit 1.1. des folgenden hres in Kraft. Die Rundung von Nachkommastellen edolgt nach allgemeinen kaufmännischen Grundsätzen, Die valorisieften Beträge werden jeweils vor Inkrafttreten spätestens in der Dezemberausgabe der ÖÄZ nach vorheriger Information des WO veröffentlicht. (4)Verändern sich die wiftschaftlichen Verhältnisse oder die sonstigen Voraussetzungen, die für die FestseÞung der Tarife maßgebend waren, so können beide Pafteien dieser Vereinbarung eine Abänderung der Tarife verlangen. FORMGEBOT $ 7. Die Veftragspaftner vereinbaren Schriftlichkeit für jegliche Abänderung dieser Vereinbarung sowie Schriftlichkeit für ein Abgehen von diesem Formgebot. GÜLTIGKEIT S 8. (1) Diese Vereinbarung tritt mit in Kraft, Für die Anwendung der Formulare gemäß Beilagen 1 und 2 gilt eine Übergangszeit bis L.4.20I5. Die Vereinbarung wird auf unbestimmte Zeit abgeschlossen, kann aber von den Vertragspafteien zum Ende eines jeden Kalenderuiefteljahres unter Einhaltung einer einmonatigen Kündigungsfrist aufgekündigt werden, (2) Die Beilagen sind integriefte Bestandteile dieses Vertrages. 18.LL.20L4 Seite 3 von 4

4 ü+{ OSTERREIcHIScHE ÄRzTE KÂMMER Wien, am österreichische Ärztekammer Bundeskurie n Dr. Johannes Steinhaft Obmann Dr Verband der Versicherungsunternehmen s Für ärztliche Leistungen in Zusammenhang mit dem Abschluss oder der Erhöhung von anderen Versicherungen, die nicht unter den Regelungsgegenstand dieser Vereinbarung fallen, empfiehlt die österreichische Ärztekammer einen analogen Tarif zujenem, der unter $ 6 vereinbaft wurde, Beilaoen: Beilage la: Formular,,Ärztliches Attest für Lebensversicherungen" - Bezahlung durch Versicherungsu nterneh men Beilage 1b: Formular,,Arztliches Attest für Lebensversicherungen"- Selbstzahler Beilage 2: Formular,,Arztauskunft über anamnestisch bekannte Daten für Lebensversicherungen" Beilage 3: Honorarordnung der Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter (BVA) Beilage 4: Liste der häufigsten zusätzlichen Untersuchungen mit jeweils aktuellem Tarif t8.tt.2014 Seite 4 von 4

5 Beilage 1a ÄRZTLICHES ATTEST Lebensversicherung Auf Basis der Vereinbarung der Bundeskurie der niedergelassenen Ärzte in der Österreichischen Ärztekammer mit dem Verband der Versicherungsunternehmen Österreichs, Sektion Lebensversicherung, namens und auftrags der die Lebensversicherung betreibenden Mitgliedsunternehmen, siehe Liste als integrierender Bestandteil der Vereinbarung: Das Honorar zahlt das Versicherungsunternehmen (nur unter bestimmten Voraussetzungen möglich) zu versichernde Person Herr/Frau geb. am Beruf, ggf. auch Nebenberuf Fam. Stand (Bitte genaue Angaben über die Beschäftigung) Wohnadresse (Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer) Bei bestehendem Verwandtschaftsverhältnis zu der zu untersuchenden Person die Untersuchung bitte nicht durchführen! Jede der nachstehenden Fragen bitte einzeln beantworten, das Zutreffende ankreuzen und bei bitte näher erläutern. Durch sorgfältige Beantwortung helfen Sie zeitraubende Rückfragen zu vermeiden. Danke! I. Erklärungen der zu versichernden Person vor dem Arzt 1. Sind bei leiblichen Eltern oder Geschwistern vor Erreichen des 60. Lebensjahres Diabetes, Herzkrankheit, Herzinfarkt, Schlaganfall, Krebserkrankung, Alzheimer, Parkinson, Multiple Sklerose oder Chorea Huntington vorgekommen?. Welche? Bei wem? 2. Haben oder hatten Sie Krankheiten, Störungen oder Beschwerden a) des Herzens oder der Kreislauforgane, z.b. einen Herzfehler (angeboren oder erworben?), Angina pectoris, koronare Herzkrankheit, Herzinfarkt, Durchblutungsstörungen (in welchem Bereich?), erhöhten Blutdruck, Venenentzündung, Embolie, Beklemmungen oder Schmerzen in der Herzgegend, Herzleistungsschwäche oder Atemnot bei Belastung, Herzrhythmusstörungen? b) der Atmungsorgane, z.b. wiederholte oder länger dauernde Bronchitis, Lungenentzündung, Rippenfellentzündung, Asthma, Erkrankung des Kehlkopfes oder Schlafapnoe? c) der Verdauungsorgane (Leber, Gallenblase, Magen, Darm)? Z.B. Hepatitis, erhöhte Leberwerte, Gallenstein, Bauchspeicheldrüsen- oder Speiseröhrenentzündung, Gastritis, Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Reizdarm, länger andauernder Durchfall oder Verstopfung d) der Harn- oder Geschlechtsorgane, der Prostata, der Hoden oder Nebenhoden, z.b. ein Steinleiden, Nieren-, Nierenbecken- oder Harnblasenentzündung, blutigen Harn, Eiweißausscheidung, Nierenkoliken? e) der Nerven, des Gehirns oder Rückenmarks, z.b. Epilepsie, Schlaganfall, Multiple Sklerose, Lähmungen, Schwindel, Bewusstseinsstörungen, Ohnmachten, Migräne oder häufige Kopfschmerzen? f) der Psyche, z.b. Depressionen, Burn-out Syndrom, Angststörungen, Zwangsstörungen, Neurose, Persönlichkeitsstörungen, posttraumatische Belastungsstörungen, Psychosen, Schizophrenien, Essstörungen, Schmerzsyndrome, psychosomatische Störungen, Selbstmordversuche? 3. Erläuterungen zu 2. (soweit anamnestisch erhebbar): - Waren oder sind Sie in psychotherapeutischer oder psychiatrischer Behandlung? - Wurden oder werden Psychopharmaka verordnet? g) der Sinnesorgane, wie der Ohren (z.b. Schwerhörigkeit) oder der Augen (z.b. Herabsetzung der Sehschärfe: Dioptrienzahl re.+/- li.+/- )? h) der Haut, z.b. Geschwüre, Ekzeme, Psoriasis, Allergien, Neurodermitis oder Pilzerkrankungen? i) des Bewegungsapparates (Knochen, Gelenke, Wirbelsäule, Bandscheiben, Muskeln, Bänder und Sehnen), z.b. Rücken-, Nacken- oder Schulterbeschwerden, Knieoder Hüftgelenksbeschwerden? j) des Stoffwechsels oder des Blutes, z.b. Zuckerkrankheit, Störung des Fettstoffwechsels (z.b. Cholesterin, Triglyceride), Gicht (Harnsäure), Schilddrüsen-, Drüsenoder Hormonstörungen, Anämie oder andere Veränderungen des Blutbildes? k) Tumore (gutartig/bösartig) oder Lymphknotenschwellungen, abnormen Gewichtsverlust? l) rheumatische Beschwerden? m) des Immunsystems, Allergien oder Infektionen (akute oder chronische), z.b. Tuberkulose oder Geschlechtskrankheiten (z.b. HIV-Infektion, AIDS)? n) sonstige Krankheiten, Gebrechen oder Beschwerden nach denen nicht ausdrücklich gefragt ist? o) bei Frauen außerdem: Erkrankungen der Brüste oder Unterleibsorgane? Besteht Schwangerschaft? In welchem Monat? Art (Diagnose) der Erkrankungen Von wann Behandelnde Ärzte Störungen oder Beschwerden: bis wann? Wie oft? mit Anschrift:

6 4. a) Nahmen oder nehmen Sie regelmäßig alkoholische Getränke zu sich? Wenn ja: Welche? Wieviel pro Tag derzeit bzw. bis wann? b) Haben Sie in den letzten 12 Monaten geraucht? Wenn ja: Was? Wieviel? Seit Wann? c) Nahmen oder nehmen Sie regelmäßig Medikamente? (insbesondere Herz-, Gefäßmedikamente, Blutzucker oder Blutdruck senkende Mittel) Welche? Dosis? Seit bzw. bis wann? d) Bestand oder besteht Medikamenten- bzw. Suchtmittel- oder Drogenmissbrauch? 5. a) Haben Sie Unfälle, Verletzungen oder Vergiftungen erlitten? Welcher Art? Welche Folgen bestehen? b) Beantragten, beziehen oder bezogen Sie eine Rente? Prozentsatz der MDE? Begründung des Rentenbescheides? c) Sind Sie krankheitshalber vorzeitig in den Ruhestand versetzt? 6. a) Sind Sie operiert worden? b) Ist eine Operation vorgesehen? c) Erfolgten Behandlungen mit Röntgen-, Isotopen-, oder sonstigen radioaktiven Strahlen oder Chemotherapien? d) Mußten Sie andere Behandlungen, wie z.b. mit Interferon, vornehmen lassen? Die folgenden 3 Angaben beziehen sich auf die letzten 3 hre: 7. a) Wurde ein Elektrokardiogramm aufgenommen? Ergometrie? 24-h-EKG, 24-h-RR-Messung? ERGEBNIS? (Falls EKG-Streifen und/oder Befundbericht vorhanden sind, überlassen Sie uns diese bitte leihweise) b) Wurden Röntgen-, Computertomographie-, oder andere bildgebende bzw. nuklearmedizinische Untersuchungen durchgeführt? ERGEBNIS? c) Wurden Labor- oder sonstige Untersuchungen durchgeführt, die bisher nicht angegeben sind? Welche? ERGEBNIS? d) Haben Sie jemals einen HIV-Test vornehmen lassen (ERGEBNIS?) oder wurde Ihnen ein solcher Test empfohlen? Die folgenden Angaben beziehen sich auf die letzten 10 hre: 8. a) Sind Sie sonst in einem Krankenhaus untersucht oder behandelt worden? Wo? Weshalb? b) Hatten Sie Kuraufenthalte? Entziehungskuren? Wo? Weshalb? Bei bitte genaue Angaben zu Diagnose und Behandlungen Wann? Weshalb? Behandelnde Ärzte mit Anschrift. c) Waren Sie in einem Rehabilitationszentrum? Wo? Weshalb? 9. a) Welchen Arzt nehmen Sie für gewöhnlich in Anspruch (Hausarzt) bzw. welcher Arzt ist über Ihre Gesundheitsverhältnisse am Besten informiert? Name und Anschrift 9. b) Von welchen anderen Ärzten, Psychologen oder anderen Therapeuten außer den bereits genannten wurden Sie in den letzten 5 hren untersucht, beraten oder behandelt? Name und Anschrift Weshalb? Ich übernehme durch meine Unterschrift die Verantwortung für die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben; dies auch dann, wenn die Angaben nicht eigenhändig, sondern von einer anderen Person geschrieben wurden. Ich nehme zur Kenntnis, daß das Verschweigen von Krankheiten oder Gebrechen, die mir bekannt sind bzw. bis Vertragsabschluß bekannt werden, zur Ablehnung von Leistungsansprüchen führen kann. Ich ermächtige...ausdrücklich, die vom Versicherer gewünschte Untersuchung, wie im Teil II dieses Formulars vorgesehen, durchzuführen und dieses dem Versicherer zur Verfügung zu stellen. Datum Unterschrift der zu versichernden Person

7 II. Untersuchungsbefund Haben Sie die zu versichernde Person bereits früher untersucht, beraten oder behandelt? Wenn nicht, wodurch wurde die Identität festgestellt? (Art des Ausweises) Sind Sie mit der zu versichernden Person verwandt oder verheiratet? Wann und weswegen? (Siehe den Hinweis auf der ersten Seite!) 1. Körpermaße: Größe: cm Gewicht: kg Bauchumfang: cm Konstitutionstyp: athletisch leptosom adipös Mischtyp Macht die zu untersuchende Person einen altersentsprechenden, gesunden und frischen Eindruck? 2. Bestehen Anomalien des Skeletts bzw. des Bewegungsapparates? Wenn ja, welche Leiden liegen vor? Bei bitte nähere Angaben! 3. Bestehen Krankheiten der Haut bzw. der Schleimhäute? 4. Bestehen Krankheiten der Sinnesorgane? 5. Nervensystem Sind neurologische Störungen wie z.b. Ataxie, Koordinationsstörungen, Lähmungen, Merkstörungen oder Sprachauffälligkeiten erkennbar? Liegen Sensibilitätsstörungen vor? Wenn ja, welche Abweichung liegt vor? 6. Psyche Sind psychische Auffälligkeiten erkennbar wie z.b. unangemessene Stimmungslage, Tics, sonstige Verhaltensauffälligkeiten oder gibt es Hinweise auf aktuelle Belastungssituationen oder Konflikte? Wenn ja, welche Abweichung liegt vor? 7. Bestehen Krankheiten des Hormonsystems (z.b. Schilddrüse) oder des Stoffwechsels (z.b. Diabetes mellitus, Gicht, Hyperlipidämie)? (anamnestisch) 8. Herz und Kreislauf a) Ist eine Herzvergrößerung feststellbar? b) Sind die Herztöne rein und normal betont? c) Bestehen Herzgeräusche? d) Wurde eine kardiologische Abklärung empfohlen? e) Pulsfrequenz und Blutdruck Bei erhöhten Blutdruckwerten bitte nach der Untersuchung nochmals messen. Falls bekannt, welche Blutdruckwerte wurden in den letzten 12 Monaten gemessen? Bitte Datum und Wert angeben f) Ist der Puls in Ruhe gleich und regelmäßig? Bei Extrasystolen: Wie viel in der Minute? Vereinzelt oder gehäuft? g) Bestehen Insuffizienz- bzw. Dekompensationserscheinungen (Atemnot, Cyanose, Ödeme)? h) Sind die Arterienpulse normal palpabel? i) Ist die Karotisauskultation normal? j) Sind Krampfadern vorhanden (Stärke, Ausdehnung)? Geschwüre? k) Können Sie zusätzliche Angaben über Herz und Kreislauf machen? Welche? Liegt eine Erkrankung vor? Wenn ja, welche? Puls: Blutdruck in mmhg systol. diastol. / 2. Blutdruckmessung: /

8 9. Atmungsorgane a) Besteht Heiserkeit? Husten? Wenn ja, seit wann, Ursache? b) Bestehen Auffälligkeiten des Brustkorbes? Bei bitte nähere Angaben! c) Bestehen Auffälligkeiten der Perkussion oder/und Auskultation? d) Bestehen Erkrankungen der Atmungsorgane? 10. Verdauungsorgane a) Krankhafter Befund an Zunge, Mandeln, Gebiß, Rachen? b) Bestehen Auffälligkeiten bei der Inspektion, Palpation und Perkussion des Bauches? c) Bestehen Erkrankungen des Bauchraumes? 11. Harn- und Geschlechtsorgane a) Harnuntersuchung: Wurde der Harn anläßlich der Untersuchung entleert? Enthält der Harn: Eiweiß Zucker Blut Nitrit Leukozyten Urobilinogen b) Liegen zum Zeitpunkt der Harnabgabe akute Beschwerden vor? c) Bestehen Erkrankungen der Harnorgane? d) Bestehen Erkrankungen der Geschlechtsorgane (Bei Frauen insbesondere auch Erkrankungen der Brüste)? Bei Frauen: Aktuelle Schwangerschaft? Normaler Verlauf? Besteht zum Zeitpunkt der Harnabgabe die Menstruation? 12. Sonstiges a) Haben Sie weitere krankhafte und bisher nicht angegebene Befunde (z.b. Allergien, Lymphknotenschwellungen, Erkrankungen des Blutes oder des Immunsystems etc.) erhoben? Wenn ja, welche? b) Halten Sie andere, bisher nicht erwähnte Umstände für mitteilenswert? Wenn ja, welche? c) Halten Sie es für zweckmäßig, den Befund des Hausarztes oder eines anderen Arztes einzuholen? Wenn ja, von welchem? d) Welche ergänzenden Untersuchungen schlagen Sie vor? e) Haben Sie weitere Maßnahmen veranlaßt oder empfohlen? Wenn ja, welche BEMERKUNGEN: (z.b. zu Compliance bei Therapiemaßnahmen, Untersuchung, veranlasste oder empfohlene Maßnahmen) Für die Risikobeurteilung sind auch andere Gesichtspunkte als das Ergebnis der Untersuchung maßgebend. Wir bitten Sie daher d em/der Untersuchten zwar krankhafte Befunde mitzuteilen, aber kein Urteil über die Einschätzung des Risikos abzugeben. Welche Befunde haben Sie mitgeteilt? Wann und wo fand die Untersuchung statt? BEILIEGENDE BEFUNDE: Die Honorierung erfolgt gemäß der Vereinbarung zwischen der Bundeskurie der niedergelassenen Ärzte in der Österreichischen Ärztekammer und dem Verband der Versicherungsunternehmen Österreichs, siehe Seite1 und beträgt 145,-- (Stand 2015). IBAN: Datum Arztstempel und Unterschrift

9 Beilage 1b ÄRZTLICHES ATTEST Lebensversicherung Das Honorar ist von der untersuchten Person selbst zu bezahlen. Auf Basis der Vereinbarung der Bundeskurie der niedergelassenen Ärzte in der Österreichischen Ärztekammer mit dem Verband der Versicherungsunternehmen Österreichs, Sektion Lebensversicherung, namens und auftrags der die Lebensversicherung betreibenden Mitgliedsunternehmen, siehe Liste als integrierender Bestandteil der Vereinbarung: zu versichernde Person Herr/Frau geb. am Beruf, ggf. auch Nebenberuf Fam. Stand (Bitte genaue Angaben über die Beschäftigung) Wohnadresse (Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer) Bei bestehendem Verwandtschaftsverhältnis zu der zu untersuchenden Person die Untersuchung bitte nicht durchführen! Jede der nachstehenden Fragen bitte einzeln beantworten, das Zutreffende ankreuzen und bei bitte näher erläutern. Durch sorgfältige Beantwortung helfen Sie zeitraubende Rückfragen zu vermeiden. Danke! I. Erklärungen der zu versichernden Person vor dem Arzt 1. Sind bei leiblichen Eltern oder Geschwistern vor Erreichen des 60. Lebensjahres Diabetes, Herzkrankheit, Herzinfarkt, Schlaganfall, Krebserkrankung, Alzheimer, Parkinson, Multiple Sklerose oder Chorea Huntington vorgekommen?. Welche? Bei wem? 2. Haben oder hatten Sie Krankheiten, Störungen oder Beschwerden a) des Herzens oder der Kreislauforgane, z.b. einen Herzfehler (angeboren oder erworben?), Angina pectoris, koronare Herzkrankheit, Herzinfarkt, Durchblutungsstörungen (in welchem Bereich?), erhöhten Blutdruck, Venenentzündung, Embolie, Beklemmungen oder Schmerzen in der Herzgegend, Herzleistungsschwäche oder Atemnot bei Belastung, Herzrhythmusstörungen? b) der Atmungsorgane, z.b. wiederholte oder länger dauernde Bronchitis, Lungenentzündung, Rippenfellentzündung, Asthma, Erkrankung des Kehlkopfes oder Schlafapnoe? c) der Verdauungsorgane (Leber, Gallenblase, Magen, Darm)? Z.B. Hepatitis, erhöhte Leberwerte, Gallenstein, Bauchspeicheldrüsen- oder Speiseröhrenentzündung, Gastritis, Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Reizdarm, länger andauernder Durchfall oder Verstopfung d) der Harn- oder Geschlechtsorgane, der Prostata, der Hoden oder Nebenhoden, z.b. ein Steinleiden, Nieren-, Nierenbecken- oder Harnblasenentzündung, blutigen Harn, Eiweißausscheidung, Nierenkoliken? e) der Nerven, des Gehirns oder Rückenmarks, z.b. Epilepsie, Schlaganfall, Multiple Sklerose, Lähmungen, Schwindel, Bewusstseinsstörungen, Ohnmachten, Migräne oder häufige Kopfschmerzen? f) der Psyche, z.b. Depressionen, Burn-out Syndrom, Angststörungen, Zwangsstörungen, Neurose, Persönlichkeitsstörungen, posttraumatische Belastungsstörungen, Psychosen, Schizophrenien, Essstörungen, Schmerzsyndrome, psychosomatische Störungen, Selbstmordversuche? 3. Erläuterungen zu 2. (soweit anamnestisch erhebbar): - Waren oder sind Sie in psychotherapeutischer oder psychiatrischer Behandlung? - Wurden oder werden Psychopharmaka verordnet? g) der Sinnesorgane, wie der Ohren (z.b. Schwerhörigkeit) oder der Augen (z.b. Herabsetzung der Sehschärfe: Dioptrienzahl re.+/- li.+/- )? h) der Haut, z.b. Geschwüre, Ekzeme, Psoriasis, Allergien, Neurodermitis oder Pilzerkrankungen? i) des Bewegungsapparates (Knochen, Gelenke, Wirbelsäule, Bandscheiben, Muskeln, Bänder und Sehnen), z.b. Rücken-, Nacken- oder Schulterbeschwerden, Knieoder Hüftgelenksbeschwerden? j) des Stoffwechsels oder des Blutes, z.b. Zuckerkrankheit, Störung des Fettstoffwechsels (z.b. Cholesterin, Triglyceride), Gicht (Harnsäure), Schilddrüsen-, Drüsenoder Hormonstörungen, Anämie oder andere Veränderungen des Blutbildes? k) Tumore (gutartig/bösartig) oder Lymphknotenschwellungen, abnormen Gewichtsverlust? l) rheumatische Beschwerden? m) des Immunsystems, Allergien oder Infektionen (akute oder chronische), z.b. Tuberkulose oder Geschlechtskrankheiten (z.b. HIV-Infektion, AIDS)? n) sonstige Krankheiten, Gebrechen oder Beschwerden nach denen nicht ausdrücklich gefragt ist? o) bei Frauen außerdem: Erkrankungen der Brüste oder Unterleibsorgane? Besteht Schwangerschaft? In welchem Monat? Art (Diagnose) der Erkrankungen Von wann Behandelnde Ärzte Störungen oder Beschwerden: bis wann? Wie oft? mit Anschrift:

10 4. a) Nahmen oder nehmen Sie regelmäßig alkoholische Getränke zu sich? Wenn ja: Welche? Wieviel pro Tag derzeit bzw. bis wann? b) Haben Sie in den letzten 12 Monaten geraucht? Wenn ja: Was? Wieviel? Seit Wann? c) Nahmen oder nehmen Sie regelmäßig Medikamente? (insbesondere Herz-, Gefäßmedikamente, Blutzucker oder Blutdruck senkende Mittel) Welche? Dosis? Seit bzw. bis wann? d) Bestand oder besteht Medikamenten- bzw. Suchtmittel- oder Drogenmissbrauch? 5. a) Haben Sie Unfälle, Verletzungen oder Vergiftungen erlitten? Welcher Art? Welche Folgen bestehen? b) Beantragten, beziehen oder bezogen Sie eine Rente? Prozentsatz der MDE? Begründung des Rentenbescheides? c) Sind Sie krankheitshalber vorzeitig in den Ruhestand versetzt? 6. a) Sind Sie operiert worden? b) Ist eine Operation vorgesehen? c) Erfolgten Behandlungen mit Röntgen-, Isotopen-, oder sonstigen radioaktiven Strahlen oder Chemotherapien? d) Mußten Sie andere Behandlungen, wie z.b. mit Interferon, vornehmen lassen? Die folgenden 3 Angaben beziehen sich auf die letzten 3 hre: 7. a) Wurde ein Elektrokardiogramm aufgenommen? Ergometrie? 24-h-EKG, 24-h-RR-Messung? ERGEBNIS? (Falls EKG-Streifen und/oder Befundbericht vorhanden sind, überlassen Sie uns diese bitte leihweise) b) Wurden Röntgen-, Computertomographie-, oder andere bildgebende bzw. nuklearmedizinische Untersuchungen durchgeführt? ERGEBNIS? c) Wurden Labor- oder sonstige Untersuchungen durchgeführt, die bisher nicht angegeben sind? Welche? ERGEBNIS? d) Haben Sie jemals einen HIV-Test vornehmen lassen (ERGEBNIS?) oder wurde Ihnen ein solcher Test empfohlen? Die folgenden Angaben beziehen sich auf die letzten 10 hre: 8. a) Sind Sie sonst in einem Krankenhaus untersucht oder behandelt worden? Wo? Weshalb? b) Hatten Sie Kuraufenthalte? Entziehungskuren? Wo? Weshalb? Bei bitte genaue Angaben zu Diagnose und Behandlungen Wann? Weshalb? Behandelnde Ärzte mit Anschrift. c) Waren Sie in einem Rehabilitationszentrum? Wo? Weshalb? 9. a) Welchen Arzt nehmen Sie für gewöhnlich in Anspruch (Hausarzt) bzw. welcher Arzt ist über Ihre Gesundheitsverhältnisse am Besten informiert? Name und Anschrift 9. b) Von welchen anderen Ärzten, Psychologen oder anderen Therapeuten außer den bereits genannten wurden Sie in den letzten 5 hren untersucht, beraten oder behandelt? Name und Anschrift Weshalb? Ich übernehme durch meine Unterschrift die Verantwortung für die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben; dies auch dann, wenn die Angaben nicht eigenhändig, sondern von einer anderen Person geschrieben wurden. Ich nehme zur Kenntnis, daß das Verschweigen von Krankheiten oder Gebrechen, die mir bekannt sind bzw. bis Vertragsabschluß bekannt werden, zur Ablehnung von Leistungsansprüchen führen kann. Ich ermächtige...ausdrücklich, die vom Versicherer gewünschte Untersuchung, wie im Teil II dieses Formulars vorgesehen, durchzuführen und dieses dem Versicherer zur Verfügung zu stellen. Datum Unterschrift der zu versichernden Person

11 II. Untersuchungsbefund Haben Sie die zu versichernde Person bereits früher untersucht, beraten oder behandelt? Wenn nicht, wodurch wurde die Identität festgestellt? (Art des Ausweises) Sind Sie mit der zu versichernden Person verwandt oder verheiratet? Wann und weswegen? (Siehe den Hinweis auf der ersten Seite!) 1. Körpermaße: Größe: cm Gewicht: kg Bauchumfang: cm Konstitutionstyp: athletisch leptosom adipös Mischtyp Macht die zu untersuchende Person einen altersentsprechenden, gesunden und frischen Eindruck? 2. Bestehen Anomalien des Skeletts bzw. des Bewegungsapparates? Wenn ja, welche Leiden liegen vor? Bei bitte nähere Angaben! 3. Bestehen Krankheiten der Haut bzw. der Schleimhäute? 4. Bestehen Krankheiten der Sinnesorgane? 5. Nervensystem Sind neurologische Störungen wie z.b. Ataxie, Koordinationsstörungen, Lähmungen, Merkstörungen oder Sprachauffälligkeiten erkennbar? Liegen Sensibilitätsstörungen vor? Wenn ja, welche Abweichung liegt vor? 6. Psyche Sind psychische Auffälligkeiten erkennbar wie z.b. unangemessene Stimmungslage, Tics, sonstige Verhaltensauffälligkeiten oder gibt es Hinweise auf aktuelle Belastungssituationen oder Konflikte? Wenn ja, welche Abweichung liegt vor? 7. Bestehen Krankheiten des Hormonsystems (z.b. Schilddrüse) oder des Stoffwechsels (z.b. Diabetes mellitus, Gicht, Hyperlipidämie)? (anamnestisch) 8. Herz und Kreislauf a) Ist eine Herzvergrößerung feststellbar? b) Sind die Herztöne rein und normal betont? c) Bestehen Herzgeräusche? d) Wurde eine kardiologische Abklärung empfohlen? e) Pulsfrequenz und Blutdruck Bei erhöhten Blutdruckwerten bitte nach der Untersuchung nochmals messen. Falls bekannt, welche Blutdruckwerte wurden in den letzten 12 Monaten gemessen? Bitte Datum und Wert angeben f) Ist der Puls in Ruhe gleich und regelmäßig? Bei Extrasystolen: Wie viel in der Minute? Vereinzelt oder gehäuft? g) Bestehen Insuffizienz- bzw. Dekompensationserscheinungen (Atemnot, Cyanose, Ödeme)? h) Sind die Arterienpulse normal palpabel? i) Ist die Karotisauskultation normal? j) Sind Krampfadern vorhanden (Stärke, Ausdehnung)? Geschwüre? k) Können Sie zusätzliche Angaben über Herz und Kreislauf machen? Welche? Liegt eine Erkrankung vor? Wenn ja, welche? Puls: Blutdruck in mmhg systol. diastol. / 2. Blutdruckmessung: /

12 9. Atmungsorgane a) Besteht Heiserkeit? Husten? Wenn ja, seit wann, Ursache? b) Bestehen Auffälligkeiten des Brustkorbes? Bei bitte nähere Angaben! c) Bestehen Auffälligkeiten der Perkussion und/oder Auskultation? d) Bestehen Erkrankungen der Atmungsorgane? 10. Verdauungsorgane a) Krankhafter Befund an Zunge, Mandeln, Gebiß, Rachen? b) Bestehen Auffälligkeiten bei der Inspektion, Palpation und Perkussion des Bauches? c) Bestehen Erkrankungen des Bauchraumes? 11. Harn- und Geschlechtsorgane a) Harnuntersuchung: Wurde der Harn anläßlich der Untersuchung entleert? Enthält der Harn: Eiweiß Zucker Blut Nitrit Leukozyten Urobilinogen b) Liegen zum Zeitpunkt der Harnabgabe akute Beschwerden vor? c) Bestehen Erkrankungen der Harnorgane? d) Bestehen Erkrankungen der Geschlechtsorgane (Bei Frauen insbesondere auch Erkrankungen der Brüste)? Bei Frauen: Aktuelle Schwangerschaft? Normaler Verlauf? Besteht zum Zeitpunkt der Harnabgabe die Menstruation? 12. Sonstiges a) Haben Sie weitere krankhafte und bisher nicht angegebene Befunde (z.b. Allergien, Lymphknotenschwellungen, Erkrankungen des Blutes oder des Immunsystems etc.) erhoben? Wenn ja, welche? b) Halten Sie andere, bisher nicht erwähnte Umstände für mitteilenswert? Wenn ja, welche? c) Halten Sie es für zweckmäßig, den Befund des Hausarztes oder eines anderen Arztes einzuholen? Wenn ja, von welchem? d) Welche ergänzenden Untersuchungen schlagen Sie vor? e) Haben Sie weitere Maßnahmen veranlaßt oder empfohlen? Wenn ja, welche BEMERKUNGEN: (z.b. zu Compliance bei Therapiemaßnahmen, Untersuchung, veranlasste oder empfohlene Maßnahmen) Für die Risikobeurteilung sind auch andere Gesichtspunkte als das Ergebnis der Untersuchung maßgebend. Wir bitten Sie daher d em/der Untersuchten zwar krankhafte Befunde mitzuteilen, aber kein Urteil über die Einschätzung des Risikos abzugeben. Welche Befunde haben Sie mitgeteilt? Wann und wo fand die Untersuchung statt? BEILIEGENDE BEFUNDE: Die Honorierung erfolgt gemäß der Vereinbarung zwischen der Bundeskurie der niedergelassenen Ärzte in der Österreichischen Ärztekammer und dem Verband der Versicherungsunternehmen Österreichs, siehe Seite1 und beträgt 145,-- (Stand 2015). Datum Arztstempel und Unterschrift

13 Beilage 2 Arztauskunft über anamnestisch bekannte Daten Lebensversicherung Auf Basis der Vereinbarung der Bundeskurie der niedergelassenen Ärzte in der ÖÄK mit dem Verband der Versicherungsunternehmen Österreichs (VVO), Sektion Lebensversicherung, namens und auftrags der die Lebensversicherung betreibenden Mitgliedsunternehmen, siehe Liste als integrierender Bestandteil zur Vereinbarung, Wir bitten Sie, für unseren nachstehend angeführten Kunden um Informationen über die bei Ihnen aufliegenden Daten zu bekannten Erkrankungen bzw. Gesundheitsstörungen und Behandlungen der letzten 5 hre. Herrn/Frau geb. am Seit wann steht die betreffende Person in Ihrer ärztlichen Betreuung? Welche Erkrankungen bzw. Gesundheitsstörungen sind Ihnen bekannt? Sollten Sie Befunde haben, sind wir Ihnen für eine Kopie sehr dankbar. gar nicht bis zu 1 hr länger als 1 hr mehr als 4 hre keine folgende (bitte auch Zeitraum angeben): Insbesondere ersuchen wir um Angaben zu eventuell angefragten Erkrankungen lt. Begleitbrief. Welche RR-Werte wurden zuletzt gemessen? Welche Werte der zuletzt erhobenen Laborbefunde waren außerhalb des Normbereiches? Bitte, wenn möglich, Kopie beilegen. keine folgende (wann): keine folgende (wann): Welche Medikamente wurden im letzten Halbjahr verordnet? keine folgende (Dosierung, für welchen Zeitraum): Welche sonstigen Behandlungen oder Therapien wurden verordnet oder angeraten? keine folgende (wann): Haben Operationen oder andere Behandlungen in einem Krankenhaus oder einer sonstigen Heilstätte stattgefunden oder sind sie geplant? Haben die Patientin/den Patienten auch andere Ärzte oder Therapeuten behandelt? keine keine folgende (wann, weshalb und wo): folgende (Name und Adresse, wann, weshalb): Sind Ihnen Risikofaktoren aus der keine folgende: Lebensweise bekannt (z.b.: Übergewicht, Nikotin-, Alkohol-, oder Drogenabusus)? Wir bitten Sie, soweit bekannt, zumindest das ungefähre Ausmaß anzugeben! Honorar lt. Vereinbarung der Bundeskurie der niedergelassenen Ärzte in der Österreichischen Ärztekammer mit dem VVO, Sektion Lebensversicherung: 40. (Stand 2015). Für die Beilage von Befundkopien überweisen wir Ihnen zusätzlich 10. (Stand 2015). Bitte überweisen an IBAN (der Ärztin/des Ärztes): Datum Arztstempel und Unterschrift

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