ANTRAG UM AUFNAHME IN DIE STRUKTUREN DER WOHN- UND PFLEGEHEIME MITTLERES PUSTERTAL (Bruneck Olang)

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1 Wohn- und Pflegeheime Mittleres Pustertal Centro residenziale di cura Media Pusteria Goethestraße 15 I Bruneck (BZ) Via Goethe 15 I Brunico (BZ) Tel Fax Homepage: PEC: - St.Nr./Cod.fisc MwSt.Nr./Part.IVA ANTRAG UM AUFNAHME IN DIE STRUKTUREN DER WOHN- UND PFLEGEHEIME MITTLERES PUSTERTAL (Bruneck Olang) Das Ansuchen um Heimaufnahme wird für folgende Person gestellt (Antragsteller): Nachname Vorname Ehename Familienstand ledig verheiratet verwitwet Steuernummer Staatsbürgerschaft, geboren am, in wohnhaft in Straße Nr. Meldeamtlicher Wohnort Postleitzahl Tel.:, Mobiltel. Pflegegeld beantragt Nein Ja, am Pflegestufe Um Tarifbegünstigung angesucht Nein Ja, am Art der Aufnahme: Daueraufnahme Kurzzeitpflege von bis Tagespflege im Tagespflegeheim Bruneck Integrierte Tagesbetreuung im Wohn- und Pflegeheim Olang FO-0314-A Freigegeben von Direktor Müller Werner Seite 1 von 9

2 NUR FÜR DIE AUFNAHMEN INS TAGESPFLEGEHEIM / INTEGRIERTE TAGESBETREUUNG Für diese Art der Aufnahme wird der Antrag bei der Anlaufstelle der Bezirksgemeinschaft Pustertal, Paternsteig 3, Bruneck gestellt. Der Antragsteller ersucht um die Aufnahme an folgenden Tagen: MO DI MI DO FR Für den Zeitraum von bis Verlängerte Ganztagsbetreuung von 08:00 Uhr bis 18:00 Uhr mit Mittagessen und Abendessen Normale Ganztagsbetreuung von 08:00 Uhr bis 16:00 Uhr mit Mittagessen Halbtagsbetreuung von 08:00 Uhr bis 13:00 Uhr mit Mittagessen Halbtagsbetreuung von 11:00 Uhr bis 16:00 Uhr mit Mittagessen Halbtagsbetreuung von 13:00 Uhr bis 18:00 Uhr mit Abendessen Der Unterfertigte erklärt: in Kenntnis darüber zu sein, dass vor der Heimaufnahme ein entsprechender Heimvertrag unterzeichnet wird; die allgemeinen Bedingungen für die Aufnahme in das Seniorenwohnheim laut Dienstleistungscharta, in geltender Fassung, zu kennen und zu akzeptieren; für die Bezahlung des ihm zu Lasten gehenden Tagessatzes entsprechend seiner wirtschaftlichen Situation gemäß DLH vom 11. August 2000, Nr. 30 aufzukommen bzw. für dessen Bezahlung zu sorgen; informiert zu sein, dass er einen Antrag auf Tarifbegünstigung beim zuständigen Sozialsprengel oder bei der zuständigen Gemeinde im Sinne des Dekrets des Landeshauptmanns vom 11. August 2000, Nr. 30, in geltender Fassung, stellen kann, um einen seiner wirtschaftlichen Lage entsprechenden begünstigten Tarif (Grundtarif) gemäß demselben Dekret zu erhalten; informiert zu sein, dass falls notwendig auch die Verwandten 1. Grades entsprechend ihrer wirtschaftlichen Situation gemäß DLH vom 11. August 2000, Nr. 30 für die Bezahlung des Tagessatzes aufkommen müssen; informiert zu sein, dass er alle im Sinne des DLH Nr. 30/2000 zahlungspflichtigen Personen über die eventuelle Tarifbeteiligung und über die Möglichkeit, beim zuständigen Sozialsprengel oder bei der zuständigen Gemeinde um Tarifbegünstigung gemäß demselben Dekret anzusuchen, informieren muss; informiert zu sein, dass bei Notwendigkeit eine interne Verlegung vorgenommen werden kann. Unterschrift Antragsteller ( Vormund Kurator Sachwalter) FO-0314-A Freigegeben von Direktor Müller Werner Seite 2 von 9

3 Nur auszufüllen, wenn der Antragsteller aus gesundheitlichen Gründen nicht in der Lage ist zu unterschreiben: Erklärung im Sinne des Art. 4 des DPR Nr. 445/2000 Nachname: Vorname: erklärt in seiner Eigenschaft als Ehepartner Sohn/Tochter (in Abwesenheit des Ehepartners) Angehöriger (in Abwesenheit des Ehepartners und von Kindern) dass der Antragsteller aus Gesundheitsgründen zeitweilig das Ansuchen mit allen darin enthaltenen Erklärungen nicht in der Lage ist zu unterschreiben. Datum Unterschrift (Bei Unterschrift des Heimvertrages ist dieses Ansuchen um Aufnahme mit allen darin enthaltenen Erklärungen vom Antragsteller bzw. vom Sachwalter, Kurator oder Vormund zu unterzeichnen). Informationsteil und Bezugsperson Antragsteller, die nicht mehr selbst in der Lage sind, über die eigenen Belange zu entscheiden, benötigen einen Vormund, Kurator oder Sachwalter. Die Bezugsperson ist der Ansprechpartner, an den sich das Personal des Seniorenwohnheimes für Informationen und Mitteilungen jeglicher Art wenden kann. 1. Bezugsperson Vormund Kurator Sachwalter Nachname Vorname Steuernummer Verwandtschaftsgrad wohnhaft in Straße Nr. Ort Postleitzahl Tel.:, Mobiltel. FO-0314-A Freigegeben von Direktor Müller Werner Seite 3 von 9

4 2. Bezugsperson Vormund Kurator Sachwalter Nachname Vorname Steuernummer Verwandtschaftsgrad wohnhaft in Straße Nr. Ort Postleitzahl Tel.:, Mobiltel. Hausarzt: Nachname und Vorname Tel. Eventuell Facharzt: Nachname und Vorname Tel. Beilagen zum Ansuchen Fragebogen für die ärztliche Beurteilung (Pflegebedürftigkeit) Fragebogen für die soziale Beurteilung (NUR FÜR ANSUCHEN DAUERAUFNAHME) Kopie des grünen Krankenkassabüchleins (Sanitätskodex und Ticketbefreiungen) Kopie Ausweisdokument und Steuernummer des Antragstellers Kopie Ausweisdokument und Steuernummer der Bezugsperson Kopie Ernennung eines Vormundes/Kurators/Sachwalters (falls zutreffend) Bestätigung der Zivilinvalidität (falls bescheinigt) Kopie Ergebnis der Einstufung in eine Pflegestufe (falls zutreffend) FO-0314-A Freigegeben von Direktor Müller Werner Seite 4 von 9

5 Heimeintritt, Zahlungsverpflichtung und rechtliche Bestimmungen Die Vergabe des Heimplatzes erfolgt nach der Reihung der Gesuche in der Warteliste. Vor Heimeintritt bei Daueraufnahme ist der Heimvertrag zu unterschreiben. Dieser legt die Rechte und Pflichten der involvierten Parteien fest und gewährleistet Transparenz in Bezug auf die einzelnen angebotenen Leistungen. Der Tarif zu Lasten der betreuten Person und ihrer Familie hängt von der Art der Unterbringung in Einzel- oder Zweibettzimmern ab. Dieser Tarif wird jährlich angepasst. Die jeweils gültigen Tarife werden Ihnen auf einfache Nachfrage von der Verwaltung des Seniorenwohnheimes mitgeteilt. Ein entsprechendes Informationsblatt wird Ihnen während des Erstgesprächs oder bei Antragstellung übergeben. Das vom Land ausbezahlte Pflege- bzw. Begleitungsgeld wird ab dem Folgemonat nach der unbefristeten Aufnahme nicht mehr direkt der betreuten Person ausgezahlt. Der Unterfertigte bestätigt mit seiner Unterschrift, den Erhalt oben genannten Informationsblattes samt dem Informationsteil über die Heimkosten. Der Antragsteller und die im Sinne des DHL 30/2000 zahlungspflichtigen Angehörigen verpflichten sich: den Tarif zur Gänze zu bezahlen bzw. einen Antrag um Tarifbegünstigung beim zuständigen Sozialsprengel oder bei der zuständigen Gemeinde zu stellen und den dann berechneten Tarif zu bezahlen. Zahlungspflichtige Angehörige (Ehepartner und leibliche Kinder): Vor- und Nachname Geburtsdatum Geburtsort Unterschrift Der Erklärende wurde darauf hingewiesen und ist sich bewusst, dass er im Falle unwahrer Erklärungen den strafrechtlichen Maßnahmen laut Art. 76 des D.P.R. vom , Nr. 445, untersteht. Gelesen, bestätigt und unterzeichnet. (Datum) (Unterschrift Antragsteller) FO-0314-A Freigegeben von Direktor Müller Werner Seite 5 von 9

6 Erklärung Der Unterfertigte erklärt, dass er über die Bestimmungen des GvD Nr. 196/2003 in Kenntnis gesetzt wurde, und ermächtigt das Seniorenwohnheim, die gemäß den einschlägigen Rechtsvorschriften angegebenen und/oder nachfolgend erfassten personenbezogenen Daten für institutionelle und organisatorische Zwecke zu verwenden. Die angegebenen Daten werden unter Beachtung der im genannten Dekret enthaltenen Bestimmungen verarbeitet und können nur anderen öffentlichen Körperschaften übermittelt werden, die aus institutionellen Gründen darauf zugreifen müssen. Der Unterfertigte erteilt somit die Einwilligung zur Übermittlung und Verbreitung der personenbezogenen Daten für die gesetzlich vorgesehenen Zwecke. Die Zustimmung für die Verarbeitung Ihrer Daten ist unentbehrlich, damit sich das Konsortium Wohn- und Pflegeheime Mittleres Pustertal für den Schutz Ihrer Gesundheit einsetzen kann. Sollten Sie die Zustimmung für die Verarbeitung Ihrer Daten verweigern, kann das Konsortium Wohn- und Pflegeheime Mittleres Pustertal keine pflegerischen Leistungen zu Ihren Gunsten durchführen. Dringende Leistungen werden jedoch auch ohne Zustimmung für die Datenverarbeitung erbracht. (Datum) (Unterschrift) Verarbeitung der sensiblen Daten einschließlich jener über den Gesundheitszustand und Ermächtigung zur Weitergabe von Informationen über den Gesundheitszustand: a) Der Unterfertigte erteilt im Sinne des oben angeführten Absatzes über die Bestimmungen des GvD Nr. 196/2003, bis auf Widerruf, dem Seniorenwohnheim die Ermächtigung zur Verarbeitung der sensiblen Daten, einschließlich jener über den Gesundheitszustand, für die gesetzlich vorgesehenen Zwecke. Ja Nein b) Der Unterfertigte erteilt im Sinne des oben angeführten Absatzes über die Bestimmungen des GvD Nr. 196/2003, bis auf Widerruf, dem Seniorenwohnheim die Ermächtigung zur Weitergabe von Informationen über den Gesundheitszustand an folgende Personen: z. B. Angehörige/Verwandte/Bekannte/Mitbewohner/Bezugsperson/Heim- bzw. Vertrauensarzt (Vorund Nachname, evtl. Telefonnummer): Ja Nein Information über die Anwesenheit des Heimbewohners im Seniorenwohnheim: Der Unterfertigte erteilt dem Seniorenwohnheim, bis auf Widerruf, die Ermächtigung, seine Anwesenheit in der Einrichtung Dritten mitzuteilen: Ja Nein FO-0314-A Freigegeben von Direktor Müller Werner Seite 6 von 9

7 Ermächtigung zur Anbringung des Namens, zur Veröffentlichung von Fotos und zur Bekanntgabe des Geburtstags: Der Unterfertigte erteilt dem Seniorenwohnheim, bis auf Widerruf, die Ermächtigung, seinen Namen an der Zimmertür anzubringen, innerhalb des Seniorenwohnheims Fotos zu veröffentlichen und seinen Geburtstag (Alter) bekannt zu geben: Name Foto Geburtstagsbekanntgabe Ja Nein Ja Nein Ja Nein Datum Unterschrift oder (falls zutreffend): Vormund Kurator Sachwalter gemäß Art. 24 Absatz 1 Buchstabe e) des GvD Nr. 196/2003 Unterschrift des Sorgeberechtigten: im Falle, dass die aufzunehmende Person unfähig ist, selbst zu unterschreiben, kann die Einwilligung vom Vormund, Kurator, Sachwalter, von einem nahen Verwandten, einem Familienmitglied, einem Mitbewohner (Lebenspartner) oder, wenn diese fehlen, vom Verantwortlichen der Einrichtung gegeben werden. Datum Unterschrift Der Einfachheit halber ist dieses Formular in männlicher Form gehalten. Es wird ausdrücklich darauf verwiesen, dass in den Strukturen des Wohn- und Pflegeheimes Mittleres Pustertal Frauen und Männer in jeder Hinsicht gleichwertig sind. Der Verwaltung vorbehalten Im Sinne von Art. 21 des D.P.R. vom , Nr. 445, bestätige ich, dass der Erklärende dieses Ansuchens in meiner Gegenwart unterzeichnet hat die Identität des Antragstellers durch ein gültiges Ausweisdokument festgestellt wurde. (Datum) (Unterschrift des Beauftragten) Vor Aufnahme des Antragstellers in das Heim muss die zuständige Gemeinde darüber informiert werden. Bei einer Aufnahme in das Heim von Antragstellern, die vor der Aufnahme in Gemeinden außerhalb Südtirols ansässig waren, muss UNBEDINGT VORHER die zuständige Gemeinde darüber informiert werden, noch besser wäre es eine Kostenzusicherung derselben zu haben. Bei einer Aufnahme in das Heim von Antragstellern, die vor der Aufnahme in Gemeinden außerhalb Südtirols ansässig waren, sollte zudem vorher mit dem zuständigen Sanitätsbezirk gesprochen werden. Hat der Antragsteller das 60. Lebensjahr noch nicht vollendet bzw. ist er nicht italienischer Staatsbürger, so muss die Aufnahme vorab mit dem zuständigen Sozialdienst vereinbart werden. FO-0314-A Freigegeben von Direktor Müller Werner Seite 7 von 9

8 INFORMATION IM SINNE DES ART. 13 DES LEGISLATIVDEKRETS NR. 196/2003 für die Altenbetreuung in stationären Einrichtungen. Hinweise zum Datenschutz Am 1. Jänner 2004 ist das Legislativgesetz Nr. 196 vom 30. Juni 2003, in Kraft getreten - Kodex zum Schutz der persönlichen Daten-, dies ersetzt das Gesetz vom 31. Dezember 1996, n.675 und viele darauffolgende Änderungen und Bestimmungen. Im Sinne des Artikels 13, informieren wir Sie, dass die persönlichen Daten darunter auch sensible Daten - welche Sie an uns weitergeben ausschließlich zu beruflichen Zwecken dienen und wie laut wie im Artikel 4, Komma 1, a) behandelt werden. Wir möchten Sie im Besonderen über folgendes informieren: 1. Endgültige Behandlung Das Konsortium Wohn- und Pflegeheime Mittleres Pustertal sammelt und verarbeitet die persönlichen Daten der Interessierten für: a) Diagnose, Kur und Therapie der Heimbewohner b) Heimbewohnereintragung und die Verwaltung (Überwachung der Vormerkungen und der relativen Behandlung, Registrierung der Gesundheitsdaten für Verwaltung oder Fakturierung) c) Erfüllung der steuerlichen und buchhalterischen Pflichten 2. Mitteilung an Dritte und Verbreitung Die Erlangung der Daten kann auch an berechtigte Dritte weitergegeben werden, falls sie für eine spezifische Zusammenarbeit beauftragt wurden. An folgende Dritte können die Daten mitgeteilt werden mit Ihrer vorhergehenden Erlaubnis auch sensible Daten: Dritte Lieferanten mit einer wechselseitigen Beziehung zur Tätigkeit des Firmeninhabers (Mediziner Freiberufler oder temporäre Mitarbeiter, andere öffentliche oder private Sanitätsstrukturen, falls erforderlich) Sensible Daten können auch an folgende weitergegeben werden: Freiberufler, externe Gesellschaften für die Bearbeitung der eigenen Bilanz; Lieferanten von technischem Service; Alle Mitarbeiter des Konsortiums Wohn- und Pflegeheime Mittleres Pustertal. Die Namen der angegebenen Subjekte können auf Anfrage der Interessierten ausgegeben werden. 3. Verbreitung und Übermittlung der Daten ins Ausland Die persönlichen Daten des Interessierten werden nicht verbreitet und nicht ans Ausland übermittelt. 4. Modalitäten der Behandlung Das Konsortium Wohn- und Pflegeheime Mittleres Pustertal behandelt die Daten im Sinne des Gesetzes unter Berücksichtigung der Richtigkeit und versichert die Sicherheit und Diskretion. Die Behandlung erfolgt anhand manueller, elektronischer oder telematischer Mittel. IF-0009-A Seite 2 von 4 5. Rechte des Betroffenen In Bezug auf die Behandlung der persönlichen Daten stehen dem Betroffenen laut Art. 7 des Kodexes folgende Rechte zu: 1. Erhalten der Bestätigung über das Vorhandensein oder nicht von persönlichen Daten, die ihn betreffen, auch wenn noch nicht registriert, und deren Kommunikation in verständlicher Form 2. Hinweis auf: a) den Ursprung der Daten, b) Ziel und Handhabung der Behandlung, c) die applizierte Logik im Falle der Verarbeitung mit elektronischen Mittel, d) die identifizierenden Daten des Inhabers, der Verantwortlichen und des Vertreters, e) die Dritten, an welche die persönlichen Daten weitergeleitet werden können oder welche vom Staat beauftragten Vertreter und Verantwortliche in Kenntnis gesetzt werden dürfen; 3. Erhalten von: a) Aktualisierung, Richtigstellung oder auch Vervollständigung der Daten, falls erwünscht b) Das Löschen, das Abändern in eine anonyme Form oder die Blockierung der in gesetzeswidriger Form behandelten Daten, inklusiver jener, für die es keinen Aufbewahrungszeck für die ursprüngliche Nachfrage bzw. nachgängige Behandlung gibt c) Bestätigung der gemachten Vorgänge laut Buchstabe a) und b), auf was den Inhalt betrifft und an wen die Daten weitergeleitet oder verbreitet wurden. 4. Verweigerung: a) aus gesetzesmäßigen Gründen bei der Verarbeitung der persönlichen Daten des Betroffenen, obgleich sie zum Einholungsgrund dazugehören b) der Behandlung der persönlichen Daten des Betroffenen, zum Senden von Werbematerial, Direktverkauf oder für statistische Zwecke. 6. Inhaber Inhaber der Verarbeitung ist das Konsortium Wohn- und Pflegeheime Mittleres Pustertal Goethestr. 15, Bruneck (BZ). Verantwortlicher der Verarbeitung ist Herr Direktor Müller Werner. FO-0314-A Freigegeben von Direktor Müller Werner Seite 8 von 9

9 Tarif 2018 Daueraufnahme Pflegestufe Pflegestufe Pflegestufe Pflegestufe Pflegestufe Grundtarif Einbettzimmer 53,60 53,60 53,60 53,60 53,60 Zweibettzimmer 50,92 50,92 50,92 50,92 50,92 Kurzzeitpflege Pflegestufe Pflegestufe Pflegestufe Pflegestufe Pflegestufe Einbettzimmer Grundtarif 53,60 53,60 53,60 53,60 53,60 Pflegegeld 0,00 18,39 29,59 44,38 59,18 Tagessatz 53,60 71,99 83,19 97,98 112,78 Pflegestufe Pflegestufe Pflegestufe Pflegestufe Pflegestufe Zweibettzimmer Grundtarif 50,92 50,92 50,92 50,92 50,92 Pflegegeld 0,00 18,39 29,59 44,38 59,18 Tagessatz 50,92 69,31 80,51 95,30 110,10 - Es werden sowohl der vereinbarte oder effektive Aufnahmetag, als auch der Entlassungstag fakturiert - Die Abwesenheiten werden nach den Bestimmungen des Beschlusses der Landesregierung fakturiert Kaution Der Konsortium-Betrieb Wohn- und Pflegeheime Mittleres Pustertal behält sich das Recht vor, vor der Daueraufnahme vom Heimbewohner bzw. von der im Sinne des DLH Nr. 30/2000 in geltender Fassung zur Mitbeteiligung angehaltenen Familiengemeinschaft als Kaution eine Zahlung in Höhe von 60 Tagen des zu Lasten des Heimbewohners und deren Angehörigen gehenden Grundbetrages zu verlangen. Das Wohn- und Pflegeheim ist befugt, für die Abdeckung von Rechnungen, die zum Zeitpunkt des Heimaustrittes offen sind, die Kaution einzubehalten. Eventuelle Restbestände werden innerhalb von 30 Tagen nach Heimaustritt an die Berechtigten zurückerstattet. Tagespflege/Tagesbetreuung (wird von der Bezirksgemeinschaft Pustertal verrechnet) Kategorie Heimgäste selbstständige Personen/ (Mitbeteiligung je nach wirtschaftlicher Lage) 12,50 Personen mit Begleitungsgeld oder Pflegestufe 1 16,00 Pflegestufe 2 25,00 Pflegestufe 3 35,00 Pflegestufe 4 42,00 + pro Mahlzeit 3,70 Tarif Bei verlängerter bzw. verkürzter Tagesbetreuung, nach den vorgegebenen Anwesenheitsturnussen, wird der Tarif proportional berechnet. FO-0314-A Freigegeben von Direktor Müller Werner Seite 9 von 9