GESUCH UM AUFNAHME. ABSCHNITT A vom Antragsteller auszufüllen

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1 Öffentlicher Betrieb für Pflege- und Betreuungsdienste Spitalfond zur Hl. Dreifaltigkeit Latsch ALTEN- UND PFLEGEHEIM Hauptstraße Latsch Azienda Pubblica di Servizi alla Persona Fondo Ospedale della S.S. Trinità Laces CASA DI RICOVERO E CENTRO DI DEGENZA Via Centrale Laces GESUCH UM AUFNAHME ABSCHNITT A vom Antragsteller auszufüllen o Kurzzeitpflege, Zeitraum von Zeitraum von o Daueraufnahme, ab: o Sonderbetreuung Demenz, ab: o Tagespflegeheim, ab: bis bis ο Essen auf Rädern, ab: 1. Antragsteller: o aufzunehmende Person o Sachwalter / Vormund o Familienmitglied o Sozial-und Gesundheitsdienst Vor- und Nachname Sozial-und Gesundheitsdienst Handelt es sich beim Antragsteller um eine/n Sachwalter/in bzw. Vormund, ein Familienmitglied oder eine Dritte Person gilt diese als Kontaktperson. Bei Sozial- und Gesundheitsdiensten die Bezeichnung und die Funktion des Beamten angeben. Sachwalter/innen und Vormunde legen eine einfache Kopie des Ernennungsdekrets des Gerichtes bei. 2. aufzunehmende Person Vor- und Nachname wohnhaft in PLZ

2 Straße geboren in am Staatsbürgerschaft Sprachgruppe Familienstand Pflegestufe Dienstgutschein nein ja falls, ja Angabe der Std.anzahl Einstufungsdatum 4. Art der Unterbringung (zutreffendes bitte ankreuzen): Einbettzimmer 2 Bettzimmer 5. Grund für das Ansuchen um Aufnahme 6. Aufenthaltsort Die pflegebedürftige Person wohnt im Moment der Antragsstellung bei sich zu Hause bei Familienangehörigen bei Freunden 2

3 und / oder befindet sich im Moment der Antragstellung im Krankenhaus in der Abteilung in REHA in 7. Sozial- und Gesundheitsdienste Die pflegebedürftige Person wird von folgenden Diensten betreut Hauspflegedienst / Sprengel Hauskrankenpflege / Sprengel Tagespflege / Struktur Tagespflegeheim Altenwohnung betreutes Wohnen und / oder einem/r Hausangestellten einem/r Familienangehörigen gepflegt. 8. Angaben zum Allgemeinarzt Vor- und Nachname Gemeinde 3

4 HauptansprechpartnerIn für das Alten- und Pflegeheim Vor- und Nachname Verwandtschaftsgrad Anschrift bei Abwesenheit des/der AnsprechpartnerIn folgende Person verständigen; Vor- und Nachname Verwandtschaftsgrad Anschrift Sprache für Schriftverkehr: deutsch italienisch Bei der effektiven Aufnahme in Kurzzeitpflege verpflichtet sich die pflegebedürftige Person bzw. der/die gesetzliche StellvertreterIn die Vollmacht auf Entgegennahme des Pflegegeldes im Sinne des LG 9/2007 auf den Ö.B.P.B. Spitalfond zur Hl. Dreifaltigkeit Latsch zu übertragen. Die Entgegennahme des Pflegegeldes und die Berechnung des Tagsatzes unterliegt den einschlägigen gesetzlichen Bestimmungen, welche zum Zeitpunkt der Rechnungslegung rechtskräftig sind. Der vereinbarte Zeitraum für die Beanspruchung der Dienstleistung wird zur Gänze in Rechnung gestellt, außer bei einem unvorhersehbarem Krankenhausaufenthalt oder dem Hinscheiden der pflegebedürftigen Person ein. Die unterschriebene Kostenzusicherung gilt für die gesamte Dauer der Antragsstellung, auch bei Erneuerungen; sowie für die gesamte Dauer des Aufenthaltes. Es wird darauf hingewiesen, dass ab effektiver Aufnahme in Daueraufnahme die schriftliche Kündigung des Aufenthaltes mindestens 60 Tage vor dem Auszug im Sekretariat eingereicht werden muss. Sollte die Mitteilung nicht rechtzeitig erfolgen, behält sich der Ö.B.P.B. Spitalfond zur Hl. Dreifaltigkeit Latsch vor die anfallenden Kosten einzubehalten. die Berechnung des Tagsatzes unterliegt den einschlägigen gesetzlichen Bestimmungen, welche zum Zeitpunkt der Rechnungslegung rechtskräftig sind. Die unterschriebene Kostenzusicherung gilt für die gesamte Dauer der Antragsstellung, auch bei Erneuerungen; sowie für die gesamte Dauer eines einmalige oder mehrmaligen Aufenthaltes in Dauer- und oder Kurzzeitpflege. Der/die AntragstellerIn nimmt die Dienstleistungscharta vollinhaltlich zur Kenntnis. gelesen und bestätigt Datum, (Unterschrift Antragsteller) 4

5 Anlagen: folgende Dokumente der aufzunehmenden Person o Personalausweis o Wohnsitzbescheinigung o Steuernummer o Gesundheitsausweis und sog. Krankenkassenbüchlein o Kopie der Eigenerklärung zur Befreiung von der Kostenbeteiligung an der Gesundheitsausgabe (Ticketbefreiung) o Datenschutzerklärung der aufzunehmenden Person (in Anlage) o ärztliches Zeugnis des zuständigen Allgemeinarztes (nicht älter als 3 Monate) o Mitteilung der Pflegeinstufung und/oder Antrag auf Pflegeeinstufung o Zivilinvalidität Befund des Ärztekollegiums o Kostenzusicherung der aufzunehmenden Person bzw. der Verwandten o Kopie Antrag um Tarifbeteiligung an die zuständige Gemeinde Bei Antrag auf Sachwalterschaft oder Vormundschaft VOR der Antragstellung um Heimaufnahme bzw. bei bestehender Sachwalterschaft oder Vormundschaft VOR Antragstellung um Heimaufnahme o Kopie des Antrags oder des Dekrets zur Bestellung des/der SachwalterIn oder des Vormundes. Sollte nach der Antragstellung um Heimaufnahme oder nach der Heimaufnahme Antrag auf Sachwalterschaft oder Vormundschaft gestellt werden bzw. ein/e SachwalterIn bzw. ein Vormund bestellt werden müssen die Kopie des Antrags oder das Dekret im Sekretariat hinterlegt werden. Es wird darauf hingewiesen, dass das Gesuch eine Gültigkeit von 1 Jahr hat. Bei Anträgen um Verlängerungen des Gesuches für ein weiteres Jahr oder Veränderungen der Pflegeeinstufung innerhalb 12 Monaten ab Antragstellung müssen folgende Dokumente neu eingereicht werden: o ärztliches Zeugnis des zuständigen Allgemeinarztes (nicht älter als 3 Monate) o Kopie Mitteilung der Pflegeinstufung / Antrag auf Pflegeeinstufung Der Antrag um Verlängerung kann nur 1x gestellt werden, d.h. nach 24 Monaten ist eine neue Antragstellung notwendig. 5

6 GESUCH UM AUFNAHME VERLÄNGERUNG FÜR 12 MONATE ABSCHNITT A vom Antragsteller auszufüllen Antragsteller: o betroffene Person o Sachwalter / Vormund o Familienmitglied o Sozial-und Gesundheitsdienst Vor- und Nachname Sozial-und Gesundheitsdienst Handelt es sich beim Antragsteller um eine/n Sachwalter/in bzw. Vormund, ein Familienmitglied oder eine Dritte Person gilt diese als Kontaktperson. Bei Sozial- und Gesundheitsdiensten die Bezeichnung und die Funktion des Beamten angeben. Sachwalter/innen und Vormunde legen eine einfache Kopie des Ernennungsdekrets des Gerichtes bei. ERSUCHT UM DIE VERLÄNGERUNG DES GESUCHS UM AUFNAHME für o Kurzzeitpflege, Zeitraum: o Daueraufnahme, ab: ο Tagespflegeheim, ab: ο Tagespflege, ab: 3. aufzunehmende Person Vor- und Nachname geboren in am Datum, (Unterschrift Antragsteller) 6

7 Information zur Verbreitung von persönlichen Daten (Art. 13 D.Lgs 196/2003) Sehr geehrte/r Damen u. Herren, am 1.Jänner 2004 ist das Legislativgesetz nr. 196 vom 30.Juni 2003, in Kraft getreten - Kodex zum Schutz der persönlichen Daten-, dies ersetzt das Gesetz vom 31. Dezember 1996, n.675 und viele darauf folgende Änderungen und Bestimmungen. Im Sinne des Artikels 13, informieren wir Sie, dass die persönlichen Daten welche Sie an uns weitergeben ausschließlich zu beruflichen Zwecken dienen und wie laut wie im Artikel 4, Komma 1, a) (il trattamento ) behandelt werden. Wir möchten Sie im Besonderen über folgendes informieren: 1.Entgültige Behandlung Die Spitalfond zur Hl. Dreifaltigkeit Latsch Alten- und Pflegeheim sammelt und bearbeitet die persönlichen Daten der Interessierten für : a) Diagnose, Kur und Therapie der Patienten b) Patienteneintragung und die Verwaltung (Überwachung der Vormerkungen und der relativen Behandlung, Registrierung der Gesundheitsdaten für Verwaltung oder Fakturierung). c) Erfüllung der steuerlichen und buchhalterischen Pflichten. 2. Mitteilung an Dritte und Verbreitung Die Erlangung der Daten kann auch an berechtigte Dritte weitergegeben werden, falls sie für eine spezifische Zusammenarbeit beauftragt wurden. An folgende Dritte können die Daten mitgeteilt werden mit Ihrer vorhergehenden Erlaubnis auch sensible Daten: Dritte Lieferanten mit einer wechselseitigen Beziehung zur Tätigkeit des Firmeninhabers (Zahntechniker, Mediziner Freiberufler oder temporäre Mitarbeiter, andere öffentliche oder private sanitäre Strukturen, falls erforderlich.) Sensible Daten können auch an folgende weitergegeben werden: Freiberufler, externe Gesellschaften für die Bearbeitung der eigenen Bilanz Lieferanten von technischen Service Daten der angegebenen Objekte können auf Anfrage ausgegeben werden. 3. Verbreitung und Übermittlung der Daten ins Ausland Die persönlichen Daten des Interessierten werden nicht verbreitet. Die Daten werden nicht ans Ausland übermittelt. 4. Modalitäten der Behandlung Die Spitalfond zur Hl. Dreifaltigkeit Latsch Alten- und Pflegeheim behandelt die Daten im Sinne des Gesetzes unter Berücksichtigung der Richtigkeit und versichert die Sicherheit und Diskretion. Die Behandlung erfolgt anhand manueller, elektronischer oder telematischer Mittel. 5. Rechte des Betroffenen Im Bezug auf die Behandlung der persönlichen Daten stehen dem Betroffenen laut Art. 7 des Kodexes folgende Rechte zu: 1. Erhalten der Bestätigung auf das Bestehen oder nicht von persönlichen Daten die ihn betreffen, auch wenn noch nicht registriert, und deren Kommunikation in verständlicher Form. 2. Hinweis auf: a) den Ursprung der Daten, b) Ziel und Handhabung der Behandlung, c) die applizierte Logistik im Falle der getätigten Behandlung mit elektronischen Mittel, d) die identifizierenden Daten des Inhabers, der Verantwortlichen und des Vertreters, e) die Dritten an welche die persönlichen Daten weitergeleitet werden können und welche vom Staat beauftragten Vertreter und Verantwortliche in Kenntnis gesetzt werden dürfen; 3. Erhalten von: a) Aktualisierung, und deren Verbesserung, falls es betrifft, Integrierung der Daten, 7

8 b) Das Löschen, die Veränderung in anonymer Form oder die Blockierung der in gesetzeswidriger Form behandelten Daten, inklusiver jener, für die es keinen Aufbehaltungszweck für die ursprüngliche Nachfrage bzw. nachgängige Behandlung gibt. c) Bestätigung des erwiesenen Hinweises laut Buchstabe a) und b), auf was den Inhalt betrifft und an wen die Daten weitergeleitet oder verbreitet wurden. 4. Verweigerung: a) aus gesetzesmäßigen Gründen bei der Behandlung der persönlichen Daten des Betroffenen, obwohl es dem Einholungsgrund zugehört. der Behandlung der persönlichen Daten des Betroffenen, zum Senden von Werbematerial, Direktverkauf oder für statistische Zwecke. 6. Inhaber Inhaber der Behandlung ist Spitalfond zur Hl. Dreifaltigkeit Latsch Alten- und Pflegeheim, Haupt Str Latsch (BZ). 8

9 Einwilligung zur Verarbeitung von personenbezogenen Daten (im Sinne des Art. 23 des Datenschutzgesetz) Hiermit nehme ich zur Kenntnis, dass ihr die personenbezogenen Daten, die meine Person betreffen, in Papierform und in elektronischer Form aufbewahrt. Weiters bin ich mir bewusst, dass ohne meine Einwilligung zur Verarbeitung der sensiblen Daten Eure Struktur keine Verarbeitung laut Punkt 4 der Information durchführen kann ich erteile die Zustimmung verweigere die Zustimmung Hiermit bestätige ich, dass ich von Euch ausgiebig informiert wurde, wie vom Art. 13 des D.Lgs. 196/2003 vorgesehen. Unterschrift der pflegebedürfigen Person oder des gesetzlichen Vertreters Latsch, den Einverständniserklärung zur Nutzung von Fotografien und Filmmaterial im Sinne des Datenschutzgesetzes Im Alten- und Pflegeheim werden häufig Fotos der Heimbewohner gemacht: bei besonderen Anlässen, bei Ausflügen, bei Projekten, zur Dokumentation des Alltaglebens im Altersheim Aus Gründen des Datenschutzes muss die Erlaubnis für die Nutzung eines Fotos eingeholt werden. Dabei geht es um die Nutzung der Fotos und des Filmmaterials: auf Plakaten, in der Heimbroschüre, im Heimblatt, auf der Website, in der Konzeption, in der Presse, im Austausch (zwischen Altersheimen), als Dokumentationsmaterial für Praktikantinnen, bei Dokumentationen (Dias, Powerpoint), in den Medien. Der/die Unterfertigte erteilt dem Alten - und Pflegeheim die Zustimmung die Fotos zu diesen Zwecken zu nutzen verweigert die Zustimmung Diese Erklärung gilt bis auf Widerruf. Unterschrift der pflegebedürftigen Person oder des gesetzlichen Vertreters (Sachwalter/Vormund) Latsch, den 9