KINDERHORTDIENST. A u f n a h m e g e s u c h f ü r d a s E r z i e h u n g s j a h r : Name und Nachname des Antragstellers, Telefonnummer

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1 KINDERHORTDIENST A u f n a h m e g e s u c h f ü r d a s E r z i e h u n g s j a h r : Name und Nachname des Antragstellers, Telefonnummer Name und Nachname des/der Kindes/Kinder 1., geboren in, am, 2., geboren in, am, 3., geboren in, am, Staatsbürgerschaft des Kindes/der Kinder: gesprochene Sprache des Kindes/der Kinder bzw. der Familie: Aufnahmedatum: verkürzter Turnus normaler Turnus verlängerter Turnus Von 7.30 bis Uhr Abholzeit: von bis Uhr Von 7.30 bis Uhr Abholzeit: von bis Uhr Von 7.30 bis Uhr Abholzeit: von bis Uhr

2 Informationen zur Mutter Name und Nachname:... wohnhaft in:... Straße: Nr.:.. Steuernummer:. Arbeitszeiten:.. Arbeitgeber:.. Informationen zum Vater Name und Nachname:... wohnhaft in:... Straße: Nr.:.. Steuernummer:.. Arbeitszeiten:.. Arbeitgeber:.. Familienbogen Name und Nachname 1 Mutter 2 Vater Verwandtschaftsgrad in Bezug auf das Kind Geburtsdatum Staatsbürgerschaft Familiensituation Verheiratete Eltern oder eheähnliche Familie (die Eltern des Kindes/der Kinder können auch einen unterschiedlichen Wohnsitz haben) Alleinerziehendes Elternteil (alleinerziehende/r Mutter/Vater, Witwe/r, nicht verheiratet, gesetzlich getrennt/geschieden, welche/r sich alleine um die Erziehung und Versorgung des Kindes kümmert und ausschließlich mit dem/den Kind/ern zusammenlebt) Alleinerziehendes Elternteil, das mit anderen Personen, ausgenommen des/der rechtlich anerkannten Vaters/Mutter, zusammenlebt Eltern, die gesetzlich getrennt/geschieden, nicht verheiratet und nicht zusammen leben; Elternteil der nicht mit dem Kind zusammenlebt, sich aber regelmäßig um die Erziehung und die Versorgung des Kindes kümmert

3 Arbeitssituation der Familie Ein Elternteil übt eine Arbeitstätigkeit aus/beide Eltern üben keine Arbeitstätigkeit aus Beide Eltern üben Part-Time Arbeitstätigkeit bis zu 50% aus Ein Elternteil übt eine Part-Time Arbeitstätigkeit bis zu 75% und der andere Elternteil eine Part-Time Arbeitstätigkeit bis zu 50% aus Beide Elterteile üben eine Part-Time Arbeitstätigkeit bis zu 75% aus oder einer übt eine Vollzeittätigkeit und der anderer eine Part-Time Arbeitstätigkeit bis zu 50% aus Ein Elternteil übt eine Vollzeittätigkeit und der andere eine Part-Time Arbeitstätigkeit bis zu 75% aus Beide Elternteile üben eine Vollzeit Arbeitstätigkeit aus Ein Vollzeitstudium wird einer Vollzeitarbeitstätigkeit gleichgesetzt. Fehlen eines Elternteiles Familie mit einem Elternteil allein mit dem Kind ohne Partner (berufstätig oder arbeitslos) Familie mit einem Elternteil, der mit anderer Person im selben Haushalt lebt, oder geschiedener Elternteil, der sich um Erziehung und Pflege des Kindes kümmert (berufstätig) Familie mit einem Elternteil, der mit anderer Person im selben Haushalt lebt, oder geschiedener Elternteil, der sich um Erziehung und Pflege des Kindes kümmert (arbeitslos) Fehlen von Familienmitgliedern Keine Familienmitglieder (außer den Eltern) verfügbar, welche sich des Kindes annehmen können Arbeitsort Arbeitsort eines Elternteils außerhalb der Gemeinde Brixen Arbeitsort beider Elternteile außerhalb der Gemeinde Brixen Arbeitsort eines Elternteils außerhalb der Provinz Arbeitsort beider Elternteile außerhalb der Provinz Krankheit oder Invalidität der im selben Haushalt lebenden Familienmitglieder Familienmitglied/er mit Invalidität bis 50% (Bescheinigung beilegen) Familienmitglied/er mit Invalidität bis 75% (Bescheinigung beilegen) Familienmitglied/er mit Invalidität bis 100% (Bescheinigung beilegen) Zu pflegendes Familienmitglied, das auf demselben meldeamtlichen Familienstandsbogen aufscheint (Bescheinigung beilegen)

4 Anzahl der Kinder mit Rücksichtnahme auf deren Alter Unterhaltspflichtiges Kind mit einem Alter von 0 bis 7 Anzahl: Unterhaltspflichtiges Kind mit einem Alter von 8 bis 18 Anzahl: Zuzulassenden Zwilling Anzahl: Vorhandensein medizinischer Probleme und/oder psychologischer Schwierigkeiten des Kindes Vorhandensein medizinischer Problem und/oder psychologischer Schwierigkeiten des Kindes (Bescheinigung beilegen) Vorhandensein einer körperlichen oder geistigen Beeinträchtigung des Kindes (Bescheinigung beilegen) Unbewohnbarkeit der Wohnung Erklärte Unbewohnbarkeit der Wohnung (Erklärung beilegen) N.B.: Die Unbewohnbarkeit der Wohnung kann sowohl auf Gründen der Überfüllung als auch auf Gründen der Unbewohnbarkeit beruhen. Erreichbarkeit Telefonnummern / Privat. Handy Mutter... Handy Vater. Telefonnummer Arbeitsstelle Mutter.... Telefonnummer Arbeitsstelle Vater ACHTUNG: wir ersuchen um die Abgabe einer Kopie der letzten Steuererklärung (EEVE Erklärung, CUD, Mod. 730, UNICO) INFORMATION ZUR KINDERTAGESSTÄTTE Die Gemeinde Brixen kann die Bezahlung der Kosten für die Kindertagesstätte laut Dekret des Landeshauptmannes Nr. 43 vom , Artikel 11, Absatz 2 nur bis zu maximal 160 Stunden pro Monat übernehmen. Alle Stunden über dieses Limit müssen von den Eltern direkt mit der Kindertagesstätte vereinbart und an diese bezahlt werden. Für die Abgabe des Aufnahmegesuches ersuchen wir Sie einen Termin mit der Kinderhortleiterin, unter der Rufnummer 0472/ oder zu vereinbaren. Die/der Unterfertigte erklärt, dass alle im Gesuch gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen und dass keine wichtigen Angaben verschwiegen worden sind.

5 Er erklärt, im Sinne des Art. 76 des D.P.R. Nr. 445/2000, aufgeklärt worden zu sein und sich bewusst zu sein, dass er laut Strafgesetzbuch und Sondergesetze für alle unwahren und unvollständigen Angaben und für die Vorlage falscher Urkunden strafrechtlich verantwortlich ist. Er verpflichtet sich, der Leitung des Kinderhortes Pinocchio der Gemeinde Brixen jede Änderung bezüglich der Voraussetzungen, welche für die Aufnahme in den Kinderhort ausschlaggebend sind, unverzüglich mitzuteilen. Die/der Unterfertigte ermächtigt die Gemeinde Brixen bei den zuständigen Sitzen unmittelbar zu kontrollieren, ob die gelieferten Daten der Wahrheit entsprechen. Eine etwaige Widersetzung der obgenannten Kontrollen hat zur Folge, dass die Leistungen nicht gewährt bzw. widerrufen werden Datum Unterschrift Aufklärung im Sinne des Datenschutzgesetzes (Gesetz Nr. 675/96) Die angegebenen Daten werden, auch in digitaler Form, von der Verwaltung des Dienstes im notwendigen Ausmaße zur Erreichung der institutionellen Zwecke, und jedenfalls unter Berücksichtigung der im Gesetz Nr. 675/96 enthaltenen Vorschriften, verarbeitet. Der Nutzerin/dem Nutzer stehen die vom Art. 13 des Gesetzes Nr. 675/96 vorgesehenen Rechte zu, insbesondere das Zugangsrecht zu den eigenen personenbezogenen Daten und deren Berichtigung, Ergänzung, und falls die vom Gesetz vorgesehenen Voraussetzungen bestehen, auch deren Löschung und Sperrung. Die Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers wurde im Sinne der Art. 21 und 33 des D.P.R. Nr. 445/2000 in Anwesenheit des beauftragten Beamten des zuständigen Amtes angebracht. Zum Nachweis der Identität der Antragstellerin/des Antragstellers liegt, im Sinne der Art. 21 und 38 des D.P.R. Nr. 445/2000, die Kopie des Gültigen Ausweises bei Datum Die/der verantwortliche Sachbearbeiter/in Dem Ansuchen müssen folgende Dokumente beigelegt werden: Kopie Aufenthaltsgenehmigung (falls notwendig) Kopie Impfpass; Kopie Arbeitsvertrag; Kopie Steuererklärungen (CUD, Mod. 730, UNICO, EEVE Erklärung) Andere.