prot. am... Gemeindekode... INSTITUT FÜR DEN SOZIALEN WOHNBAU des Landes Südtirol

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1 prot. am Gemeindekode PROT. NR.... GESUCH NR INSTITUT FÜR DEN SOZIALEN WOHNBAU des Landes Südtirol GESUCH 2013 um Zuweisung einer MITTELSTANDSWOHNUNG in zehnjährlicher MIETERROTATION L.G. Nr. 13 v in g.f. und Beschlüsse der Landesregierung Nr vom 15/12/2008, Nr. 542 vom 29/03/2010 und Nr vom 30/12/2010 und Nr vom ABGABETERMIN: für die Gemeinde Wohnsitz Arbeitsplatz DER GESUCHSTELLER (ZUNAME u. Vorname) E R K L Ä R T Geschlecht (M-F).... UNTER EIGENER VERANTWORTUNG UND IM BEWUSSTSEIN DER VON ART. 75 UND 76 DES DPR 445/2000 VORGESEHENEN FOLGEN IM FALL VON FALSCHERKLÄRUNGEN, FOLGENDE DATEN: Geburtsdatum I I I I I I I I I I I Geburtsort... Prov Wohnsitzgemeinde / Fraktion... Plz..... Straße und Hausnr Familienstand Staatsbürgerschaft Beruf Sprachgruppe * Tel. / Handy-Nr Steuernummer I I I I I I I I I I I I I I I I I EHEPARTNER/LEBENSGEFÄHRTE: (Zu-und Vorname)... Geburtsdatum I I I I I I I I I I I Geburtsort Prov.. Familienstand Sprachgruppe Beruf..... Steuernummer I I I I I I I I I I I I I I I I I * Bei Zuweisung einer Wohnung muss die gültige Sprachgruppenzugehörigkeitserklärung vorgelegt werden (nur wenn ital. Staatsbürger oder EU-Bürger)

2 2-7 1) EINKOMMEN DES GESUCHSTELLERS UND DER FAMILIENMITGLIEDER Es müssen ALLE EINKOMMEN angegeben werden, auch jene die nicht steuerpflichtig sind EINKOMMEN AUS ABHÄNGIGER TÄTIGKEIT und/oder RENTEN: Folgenden Betrag eingeben: Cud. Teil B Feld 1 und Feld 251 (nur wenn Feld 252 ausgefüllt ist, ansonsten nur Feld 1) Mod.730 Übersicht C Zeile C1-C2-C3-Spalte 3 und Zeile C5 Spalte 2 (nur wenn Spalte C5-3 ausgefüllt ist) GESUCHSTELLER CUD 2011/Mod Einkommen 2010 ARBEITSTAGE 2010 CUD 2012/Mod Einkommen 2011 ARBEITSTAGE 2011 EHEPARTNER/ LEBENSGEFÄHRTE *ELTERN (* NUR wenn sie auf dem Familienbogen aufscheinen und seit mind. 1 Jahr mit dem Gesuchsteller leben) EINKOMMEN AUS SELBSTÄNDIGER TÄTIGKEIT: (genau auszufüllen) Wer übt die selbständige Tätigkeit aus? (Zu- und Vorname) Art der Tätigkeit Tätigkeitskode Name und Sitz der Firma Datum Beginn bzw. Ende der Tätigkeit Beteiligung % Haupttätigkeit: JA NEIN Angestellte/Mitarbeiter JA NEIN Für-und Vorsorgepflichtbeiträge 2010: 2011: ERKLÄRTES BRUTTOEINKOMMEN (mod.unico) 2010: 2011: EVENTUELLE ANDERE EINKOMMEN: geben Sie an, ob Sie selbst, der Ehepartner/Lebensgefährte, die zusammenlebenden Eltern andere Einkommen und/oder Renten aufweisen, die NICHT auf der Steuererklärung aufscheinen, und zwar: FINANZIELLE SOZIALHILFE JA NEIN FAMILIENGELD DER PROVINZ/REGION JA NEIN MUTTERSCHAFTSGELD JA NEIN ARBEITSLOSENGELD INPS JA NEIN MOBILITÄT INPS JA NEIN AUSGLEICHSKASSE JA NEIN INAIL RENTE JA NEIN AUSLANDSEINKOMMEN JA NEIN ANDERE EINKOMMEN JA NEIN Für getrennte oder Einzelgesuchsteller mit Kindern zu Lasten: Beziehen Sie Alimente? JA NEIN Bezahlen Sie Alimente? (Unterlagen beilegen) JA NEIN

3 ERKLÄRUNG ÜBER EVENTUELLE BESITZE: Der Gesuchsteller erklärt, dass er selbst, der Ehepartner oder Lebensgefährte Eigentümer oder Nutznießer einer Liegenschaft (Gebäude, Grund) sind bzw. ein Wohnrecht haben. 3-7 JA, haben Besitz NEIN, haben keinen Besitz ERKLÄRUNG ÜBER DIE VERÄUSSERUNG EINER LIEGENSCHAFT IN DEN LETZTEN 5 JAHREN: Der Gesuchsteller erklärt, dass weder er, der Ehepartner/Lebensgefährte, die zu Lasten lebenden Kinder/Eltern in den letzten 5 Jahren das Eigentum einer oder mehrerer Wohnungen veräußert haben. JA, haben verkauft am... NEIN, haben nicht verkauft TABELLE A: (auszufüllen, wenn oben JA) ZU- UND VORNAME siehe (1) Anschrift siehe (2) m² Katasterertrag (1) Beschreibung der Liegenschaften: z.b. Haus, Wohnung, Garni, Pension, Hotel, Bar, Restaurant, Büro, Geschäft, Werkstatt, Camping, Stall, Stadel, Hof (geschlossener), Baugrund, Wiese, Acker, Obstwiese, Weingarten, Wald, Bergwiese, Weide; (2) Art des Rechts: A-Eigentum, B-Miteigentum, C-Fruchtgenuss, D-Benützungsrecht, E-Wohnrecht; ERKLÄRUNG BEZÜGLICH DER ZULASSUNG ZU EINEM ÖFFENTLICHEN BEITRAG: Der Gesuchsteller erklärt, dass weder er, noch andere Familienmitglieder zu einem öffentlichen Beitrag für die Errichtung, den Ankauf oder die Wiedergewinnung einer Wohnung zugelassen worden ist: JA, wurden zugelassen NEIN, wurden nicht zugelassen 2) ZUSAMMENSETZUNG DER FAMILIE: (Personen angeben, die mit dem Gesuchsteller in die Institutswohnung einziehen würden) N.B. KINDER von Jahren sind NUR zu Lasten wenn sie STUDENTEN sind (Unterlagen beilegen) ZU- und VORNAME Geburstdatum Verwandt.grad Beruf Steuernummer Wenn obgenannte Personen NICHT mit dem Gesuchsteller ZUSAMMENLEBEN, dann geben Sie deren Wohnsitz an:...

4 4-7 3) ANSÄSSIGKEIT IN DER PROVINZ BOZEN: Der Gesuchsteller ist in der PROVINZ BOZEN ansässig seit (Datum angeben) WICHTIG: alle GEMEINDEN MIT HISTORISCHEM WOHNSITZ und möglichst den genauen Zeitraum angeben GEMEINDE von bis 4) ARBEITSPLATZ: Der Gesuchsteller arbeitet in der Gemeinde bei der Firma seit dem N.B. EU-Staatsbürger (ausgenommen italienische Staatsbürger) müssen zum Zeitpunkt der Abgabe des Gesuches eine Erwerbstätigkeit ausüben und NICHT-EU-Bürger müssen in der Zeit vom in der Provinz Bozen mindestens eine 3jährige Erwerbstätigkeit ausgeübt haben 5) ZWANGSRÄUMUNG (nur bei Ablauf des Mietvertrages): a) Wurde der Mietvertrag schriftlich gekündigt? JA NEIN b) Ist die Zwangsräumung gerichtlich bestätigt? JA NEIN 6) UNBEWOHNBARE WOHNUNG: JA NEIN (die Wohnung muss seit 3 Jahren bewohnt sein) Der Gesuchsteller bewohnt diese Wohnung seit ) ÜBERFÜLLTE WOHNUNG: JA NEIN (die Wohnung muss seit 3 Jahren bewohnt sein) Der Gesuchsteller bewohnt diese Wohnung seit ) NEUGRÜNDUNG EINER FAMILIE: Datum der Eheschließung I I I I I I I I I I I (NUR wenn in den letzten 3 Jahren erfolgt) 9) INVALIDITÄT: (ab 34 %) a) des Gesuchstellers... % b) eines zu Lasten und zusammenlebenden Familienmitgliedes... % Benötigen sie einen Rollstuhl? JA NEIN

5 5-7 10) ERKLÄRUNG BETREFFEND DAS VERMÖGEN DER KINDER, ELTERN UND SCHWIEGERELTERN: Der/die Gesuchsteller/in erklärt: - dass sich seine/ihre Familie aus... Personen zusammensetzt, davon... Kinder N.B. ALLE KINDER ANGEBEN, auch wenn nicht mehr mitlebend Kinder: ZUNAME und VORNAME GEBURTSDATUM - dass die Ursprungsfamilie (Eltern) aus... Personen, davon... Kindern bestand Vater: Mutter: - dass die Familie der Schwiegereltern/Eltern des Lebensgefährten aus... Personen, davon... Kindern bestand Schwieger vater: Schwieger mutter: (wenn ja, Tabelle ausfüllen) ZU- UND VORNAME siehe (1) Anschrift siehe (2) m² Katasterertrag (1) Beschreibung der Liegenschaften: z.b. Haus, Wohnung, Garni, Pension, Hotel, Bar, Restaurant, Büro, Geschäft, Werkstatt, Camping, Stall, Stadel, Hof (geschlossener), Baugrund, Wiese, Acker, Obstwiese, Weingarten, Wald, Bergwiese, Weide; (2) Art des Rechts: A-Eigentum, B-Miteigentum, C-Fruchtgenuss, D-Benützungsrecht, E-Wohnrecht;

6 SCHUTZ DER PERSÖNLICHEN DATEN: Der/Die Gesuchsteller/in erklärt, nach erfolgter Einsichtnahme in die ausgehängte Aufklärung, insbesondere, im Sinne der Bestimmung des Art. 10 des Gesetzes 675/1996 i.g.f., darüber aufgeklärt worden zu sein, dass die erhobenen, personenbezogenen Daten ausschließlich im Rahmen des Verfahrens, für welches die gegenwärtige Erklärung abgegeben worden ist, auch unter Heranziehung elektronischer Datenverarbeitungsmittel, verarbeitet werden. 6-7 ACHTUNG: Wir erinnern daran, dass der/die Gesuchsteller/in aufgeklärt wurde und sich bewusst ist, dass im Falle unwahrer Erklärungen und bei Verwendung von falschen Unterlagen, er/sie den strafrechtlichen Maßnahmen laut Artikel 76 des DPR Nr. 445/2000 untersteht Falls sich, bei den vom Gesetz vorgesehenen Stichproben, die Erklärung als unwahr erweist, verliert der/die Gesuchsteller/in die eventuellen Begünstigungen, die er/sie aufgrund der falschen Erklärungen erhalten hätte. Die Selbsterklärung kann vor einem Beamten des Wohnbauinstitutes unterschrieben werden N.B. Wird ein bereits unterschriebenes Gesuch abgegeben bzw. abgeschickt, dann muss eine Fotokopie eines gültigen Ausweises des Gesuchstellers beigelegt werden. NUR VOLLSTÄNDIG AUSGEFÜLLTE GESUCHE KÖNNEN AUSGEWERTET WERDEN Unterschrift GESUCHSTELLER/IN Unterschrift EHEPARTNER bzw. LEBENSGEFÄHRTE vor dem Beamten unterschrieben: vor dem Beamten unterschrieben: JA NEIN JA NEIN Datum: (Unterschrift des Beamten) Mitteilung gemäß Datenschutzgesetz (Lgs.D. Nr. 196/2003) Rechtsinhaber der Daten ist die Autonome Provinz Bozen - Südtirol. Die übermittelten Daten werden von der Landesverwaltung, auch in elektronischer Form, unter Beachtung der institutionellen Zuständigkeiten der Autonomen Provinz Bozen - Südtirol verarbeitet. Verantwortlich für die Verarbeitung ist der Landesrat für Wohnungsbau, italienische Kultur, Schule und Berufsbildung. Bei Verweigerung der erforderlichen Daten können die vorgebrachten Anforderungen oder Anträge nicht bearbeitet werden. Der/die Antragsteller/in erhält auf Anfrage gemäß Artikel 7-10 des Lgs.D. Nr. 196/2003 Zugang zu seinen/ihren Daten, Auszüge und Auskunft darüber und kann deren Aktualisierung, Löschung, Anonymisierung oder Sperrung, sofern die gesetzlichen Voraussetzungen vorliegen, verlangen. Newsletter Casa Haus Scuola Cultura Ich möchte durch die Newsletter über die Initiativen der Autonomen Provinz Bozen Südtirol in den Bereichen italienische Kultur, Schule und Berufsbildung, Wohnbau informiert werden. In der Folge teile ich meine Daten mit Name und Zuname: Unterschrift:

7 7-7 VERZEICHNIS DER UNTERLAGEN Fotokopie der Unterlagen die dem Gesuch beizulegen sind: o bei ZWANGSRÄUMUNG WEGEN ABLAUF DES MIETVERTRAGES: Brief der Aufkündigung, Mietvertrag, gerichtliche Aufforderung zur Räumung, Urteil der Zwangsräumung (Punkt 5) o bei UNBEWOHNBARKEIT der Wohnung: Unbewohnbarkeitserklärung (Punkt 6) o bei ÜBERFÜLLTER WOHNUNG: Überfüllungsbescheinigung (Punkt 7) o bei INVALIDITÄT: Invaliditätsbescheinigung mit Invaliditätsprozentsatz (Punkt 9) o bei BENÜTZUNG EINES ROLLSTUHLES: ärztliches Zeugnis (Punkt 9) o Bei ZUWEISUNG EINER WOHNUNG muss die gültige Sprachgruppenzugehörigkeitserklärung vorgelegt werden (nur wenn ital. Staatsbürger oder EU-Bürger) o Studienbestätigung bei Kindern von Jahre - (Punkt 2) Fotokopie der Unterlagen die dem Gesuch beigelegt werden können: o bei TRENNUNG ODER SCHEIDUNG: Trennungs- bzw. Scheidungsurteil, oder Urteil des Jugendgerichtes (bei nicht verheirateten Gesuchstellern) o Bank- bzw. Postbelege betreffend die Unterhaltszahlungen o Katasterauszug bezüglich des Eigentums an Liegenschaften außerhalb der Provinz Bozen des Gesuchstellers und/oder der mitlebendenen Familienangehörigen o Staatsangehörige von Staaten, die nicht der Europäischen Union angehören müssen eine gültige Aufenthaltsgenehmigung vorweisen