ANSUCHEN. um Gewährung einer Sozialhilfe der Gemeinde Gols

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1 Gemeinde Gols Untere Hauptstrasse Gols ANSUCHEN um Gewährung einer Sozialhilfe der Gemeinde Gols Persönliche Daten A N S U C H E N D E / R Zu-/Vorname SV-Nr. Geburtsdatum Staatsbürgerschaft derzeitige Wohnanschrift Geschlecht männlich Telefon (privat/arbeitsstätte) Invalidität ja weiblich nein Familienstand ledig verheiratet geschieden verwitwet Lebensgemeinschaft eingetr. Partnerschaft Beruf Arbeiter/in selbständig erwerbstätig Landwirtschaft Lehrling Privatangestellte(r) Freiberuflich Schüler/in Student/in Dzt. Arbeitslos Öff. Bedienstete(r) Pensionist/in Haushalt Dzt. Karenzurlaub Art des Wohnsitzes Eigentum (Haus) gemietetes Haus Mietwohnung Genossenschaftswohnung Weitere im gemeinsamen Haushalt lebende Personen Zu/-Vorname SV- Nummer Geburtsdatum Verwandtschafts verhältnis Behinderung Einkommen Alimente Zutreffendes bitte ankreuzen! Seite 1 von 6

2 BANKVERBINDUNG Bankverbindung für die Anweisung im Falle einer positiven Erledigung Ich (wir) ersuche(n) um Überweisung auf folgende Bankverbindung Name des Bankinstitutes Bankleitzahl Kontonummer Kontoinhaber/in ERKLÄRUNG Ich erkläre, dass alle meine Angaben, die ich im vorliegenden Antrag machen werde, der Wahrheit entsprechen. Durch die Unterschrift wird die Übernahme des Merkblattes bestätigt. Sie werden darauf hingewiesen, dass Zuschüsse, die durch unrichtige Angaben erlangt wurden, nicht nur zurückgefordert werden, sondern dies auch strafrechtliche Folgen haben kann. Die Angaben sind richtig und vollständig., am Unterschrift der/s Ansuchenden Seite 2 von 6

3 RICHTSÄTZE UND GELDLEISTUNGEN Die Bemessung von Geldleistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes hat - sofern es sich nicht um einmalige Leistungen handelt - unter Anwendung von Richtsätzen zu erfolgen. Die Richtsätze sind durch Verordnung der Landesregierung festzusetzen. In der Verordnung sind die folgenden Arten von Richtsätzen vorgesehen: für Alleinstehende, Alleinerzieherinnen oder Alleinerzieher, die nur mit ihnen gegenüber unterhaltsberechtigten minderjährigen oder volljährigen Kindern im gemeinsamen Haushalt leben 773,-- für Ehegattinnen oder Ehegatten, eingetragene Partnerinnen oder Partner, Lebensgefährtinnen oder Lebensgefährten oder volljährige Personen, die mit anderen Volljährigen im gemeinsamen Haushalt leben: o pro Person 580,-- o ab der dritten leistungsberechtigten volljährigen Person, wenn diese einer anderen Person im gemeinsamen Haushalt gegenüber unterhalts-berechtigt ist 387,-- für volljährige Personen, für die ein Anspruch auf Familienbeihilfe besteht und die mit zumindest einer oder einem Volljährigen oder einer Person, der gegenüber sie unterhaltsberechtigt sind, im gemeinsamen Haushalt leben: pro Person 232,-- für minderjährige Personen, für die ein Anspruch auf Familienbeihilfe besteht und die mit zumindest einer oder einem Volljährigen oder einer Person, der gegenüber sie unterhaltsberechtigt sind, im gemeinsamen Haushalt leben: pro Person 148,-- Beigelegte Unterlagen bitte ankreuzen! Seite 3 von 6

4 UNTERLAGEN Folgende Beilagen (Kopien) sind dem Antrag unbedingt anzuschließen: Einkommensnachweise (von allen im Haushalt lebenden Personen) - bei unselbstständig Erwerbstätigen oder Pensionisten: Lohnzettel (L16) für das vergangene volle Kalenderjahr oder eine Arbeitnehmerveranlagung; (auch nicht-österreichische Einkünfte und Pensionen) - Verdienstnachweise der Hilfe suchenden Person, der unterhaltspflichtigen Angeörigen und aller im Haushalt lebenden Personen, insbesondere des (der) Lebensgefährten(in) - Nachweis der Mietkosten, Mietvertrag - Ärztliches Zeugnis über Krankheit und Pfelegbedürftigkeit der Hilfe suchenden Person - Meldezettel Seite 4 von 6

5 Ausführliche Begründung für Ansuchen Wohnungsverhältnisse der Hilfe suchenden Person: Die Wohnung besteht aus: Zimmer Kabinett Küche Bad / Kammer Vorzimmer WC Davon sind weitervermietet: Der monatliche Mietzins abzüglich der Betriebskosten beträgt: Die Hilfe suchende Person ist Hauptmieter Untermieter Die vermietende Person heißt: und wohnt in: Arbeitsverhältnisse der Hilfe suchenden Person in den letzten 3 Jahren: Die Hilfe suchende Person war beschäftigt von bis als bei (Name, Adresse) Vermögensverhältnisse der Hilfe suchenden Person und der mit ihr im gemeinsamen Haushalt lebenden Familienangehörigen: Vermögen der Hilfe suchenden Person der Angehörigen (Name) Spareinlagen Wertpapiere Wertgegenstände Forderungen u.ä. Seite 5 von 6

6 Schulden Grundbesitz Grundbuch Einlagezahl Grundausmaß Einheitswert Einheitswertbescheide angeschlossen: Ja Nein, da Sonstige Einkünfte aus Vermietungen, Verpachtungen, (privaten) Unterstützungen, Ausgedinge u. dgl. Seite 6 von 6