Anrede. Nachname Nachname vor der 1. Eheschließung/eingetragenen Partnerschaft. verwitwet seit. andere/weitere

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1 Nachname Nachname vor der 1. Eheschließung/eingetragenen Partnerschaft 1. Vorname 2. Vorname Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geburtsland ledig verheiratet eingetragene Partnerschaft hinterbliebener PartnerIn geschieden aufgelöste eingetragene Partnerschaft verwitwet seit Sozialversicherungsnummer (10-stellig) Versicherungsträger Österreich staatenlos ungeklärt andere/weitere Antrag auf Förderung für Wohnen und Pflege, V2.2 07/2015 Seite 1 von 11

2 Adresszusatz (z. B.: Name der Einrichtung, wenn Sie zur Zeit nicht in einem Privathaushalt leben) PLZ Ort Hauptwohnsitz ist in Wien Am Hauptwohnsitz gemeldet seit: Ja Nein PLZ Ort Adresszusatz (z. B.: Name des Krankenhauses oder der Einrichtung, in dem bzw. der Sie sich zurzeit aufhalten) PLZ Ort seit: Eigentumswohnung Genossenschaftswohnung Gemeindewohnung Dienstwohnung Mietwohnung Wohnung von: z. B.: Schwester, Bruder, Sohn, Tochter etc. Sonstige: z. B.: Pensionistenwohnhaus, wohnungslos alleine im gemeinsamen Haushalt mit: (Titel/Vorname/Nachname) Miete inkl. Betriebskosten (monatlich in EUR) Mietzins-, Miet- od. Wohnbeihilfe: (monatlich in EUR) Mietzins-, Miet- od. Wohnbeihilfe von: Finanzamt MA 40 MA 50 in Wien in einem anderen Bundesland im Ausland Seite 2 von 11 Antrag auf Förderung für Wohnen und Pflege, V2.2 07/2015

3 Wohnen und Pflege: unbefristet befristet Kurzzeitpflege Remobilisation (befristet) Sonstiges Name und Standort der Einrichtung 1 Name und Standort der Einrichtung 2 Name und Standort der Einrichtung 3 Gewünschte Bezirke Name und Standort der Einrichtung außerhalb von Wien Antrag auf Förderung für Wohnen und Pflege, V2.2 07/2015 Seite 3 von 11

4 SachwalterIn BevollmächtigteR obsorgeberechtigte Person sonstiger gesetzlicher VertreterIn Verhältnis zur/zum AntragstellerIn: (z. B.: Sohn, Tochter) Sachwalterschaft beantragt Ja Nein Datum Bezirksgericht Adresszusatz z. B.: Geschäftsbezeichnung, Name des Vereins PLZ Ort Seite 4 von 11 Antrag auf Förderung für Wohnen und Pflege, V2.2 07/2015

5 In welchem Verhältnis steht die Vertrauensperson zu Ihnen? (z. B.: Sohn, Tochter, NachbarIn etc.) Hausnr. Stiege Stock Türnr. PLZ Ort Telefonnummer -Adresse In welchem Verhältnis steht die Vertrauensperson zu Ihnen? (z. B.: Sohn, Tochter, NachbarIn etc.) Hausnr. Stiege Stock Türnr. PLZ Ort Telefonnummer -Adresse Antrag auf Förderung für Wohnen und Pflege, V2.2 07/2015 Seite 5 von 11

6 Art des Einkommens* 1 Art des Einkommens* 2 Art des Einkommens* 3 Art des Einkommens* 4 * insbesondere Pensionen, Gehalt, Unterhalt, AMS-Bezug, Leistung nach dem Wiener Mindestsicherungsgesetz, Erträge aus Leibrenten, Vermietungen und Verpachtungen ** falls eine Pensionszahl von der pensionsauszahlenden Stelle vergeben wurde IBAN (Internationale Kontonummer, 20-stellig) BIC (Internationale Bankleitzahl, 8- bis 11-stellig) kein Pflegegeldbezug Pflegegeldstufe Pflegegeld zuerkannt ab: (TT.MM.JJJJ) Antrag auf Erhöhung des Pflegegeldes gestellt am: Pflegegeldklage eingebracht am: IBAN (Internationale Kontonummer, 20-stellig) BIC (Internationale Bankleitzahl) Einlagen in EUR IBAN (Internationale Kontonummer, 20-stellig) BIC (Internationale Bankleitzahl) Einlagen in EUR Katastralgemeinde Bezirksgericht Einlagezahl PLZ Ort Kein Vermögen vorhanden Ich besitze derzeit folgendes sonstiges Vermögen Art: (z. B.: Er- und Ablebensversicherung, Aktien, Wertpapiere etc.) Kto. Nr. Betrag Seite 6 von 11 Antrag auf Förderung für Wohnen und Pflege, V2.2 07/2015

7 In welchem Verhältnis steht die unterhaltsberechtigte/unterhaltspflichtige Person zu Ihnen? Geburtsdatum Nachname Vorname PLZ Ort Art des Einkommens* 1 Art des Einkommens* 2 Art des Einkommens* 3 * insbesondere Pensionen, Gehalt, Unterhalt, AMS-Bezug, Leistung nach dem Wiener Mindestsicherungsgesetz, Erträge aus Leibrenten, Vermietungen und Verpachtungen ** falls eine Pensionszahl von der pensionsauszahlenden Stelle vergeben wurde IBAN (Internationale Kontonummer, 20-stellig) BIC (Internationale Bankleitzahl 8- bis 11-stellig) Ort, Datum Unterschrift der ersten unterhaltsberechtigten/unterhaltspflichtigen Person Antrag auf Förderung für Wohnen und Pflege, V2.2 07/2015 Seite 7 von 11

8 In welchem Verhältnis steht die unterhaltsberechtigte/unterhaltspflichtige Person zu Ihnen? Geburtsdatum PLZ Ort Art des Einkommens* 1 Art des Einkommens* 2 Art des Einkommens* 3 * insbesondere Pensionen, Gehalt, Unterhalt, AMS-Bezug, Leistung nach dem Wiener Mindestsicherungsgesetz, Erträge aus Leibrenten, Vermietungen und Verpachtungen ** falls eine Pensionszahl von der pensionsauszahlenden Stelle vergeben wurde IBAN (Internationale Kontonummer, 20-stellig) BIC (Internationale Bankleitzahl, 8- bis 11-stellig) Ort, Datum Unterschrift der zweiten unterhaltsberechtigten/unterhaltspflichtigen Person Seite 8 von 11 Antrag auf Förderung für Wohnen und Pflege, V2.2 07/2015

9 In welchem Verhältnis steht die Zeugin/der Zeuge zu Ihnen? (z. B.: Sohn, Tochter, NachbarIn etc.) Ort, Datum Unterschrift der ersten Zeugin/des ersten Zeugen In welchem Verhältnis steht die Zeugin/der Zeuge zu Ihnen? (z. B.: Sohn, Tochter, NachbarIn etc.) Ort, Datum Unterschrift der zweiten Zeugin/des zweiten Zeugen Begründung der ZeugInnen, warum AntragstellerIn nicht selbst unterschreiben kann Antrag auf Förderung für Wohnen und Pflege, V2.2 07/2015 Seite 9 von 11

10 Ort, Datum Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers bzw. der Sachwalterin/des Sachwalters, der/des Bevollmächtigten oder sonstigen gesetzlichen Vertreterin/Vertreters bzw. der obsorgeberechtigten Person Seite 10 von 11 Antrag auf Förderung für Wohnen und Pflege, V2.2 07/2015

11 Nachweis der Staatsbürgerschaft von EU-StaatsbürgerInnen: Anmeldebescheinigung von Nicht-EU-BürgerInnen: Aufenthaltstitel, Niederlassungsbewilligung, etwaige Verpflichtungserklärung Heiratsurkunde bei aufrechter Ehe, Partnerschaftsurkunde Scheidungsurteil bzw. Scheidungsvergleich/Auflösungsurteil bzw. Auflösungsvergleich Sterbeurkunde der Ehepartnerin/des Ehepartners bzw. der eingetragenen Partnerin/des eingetragenen Partners Nachweis über Miete und Mietbeihilfen und/oder sonstige Beihilfen Befundbericht Nachweis der Vertretungsbefugnis Aktuelle Pensions- und Rentennachweise (von allen auszahlenden Stellen, auch von Firmenpensionen sowie ausländischen Renten) Gehaltsbestätigungen letzter Einkommensteuerbescheid (bei Bezug von selbstständigem Einkommen) Nachweis über Unterhaltszahlungen Nachweis über Einkommen aus Vermietungen und Verpachtungen Bescheid über die Zuerkennung von Pflegegeld Nachweis über einen Antrag auf Erhöhung des Pflegegeldes bzw. eine Pflegegeldklage Sparvermögen alle Sparbücher mit aktuellem Stand (erste bis letzte Seite) Girokonto aktueller Kontostand Lebensversicherungen aktueller Rückkaufwert Bausparvertrag aktueller Rückkaufwert Wertpapierdepot aktueller Stand Eigentumswohnung/Liegenschaft Grundbuchauszug Genossenschaftswohnungen bei Rückgabe Nachweis über den Auszahlungsbetrag Schenkungs-, Übergabe-, Leibrentenvertrag Bei Ehe oder eingetragener Partnerschaft Nachweis über sämtliche Einkünfte der Partnerin/des Partners Bei minderjährigen Kindern Nachweis über alle Einkünfte der Eltern sowie der Miete/Betriebskosten eine Preisliste des gewünschten Wohn- und Pflegehauses UK: die Anerkennung des Pflegehauses durch das jeweilige Bundesland Antrag auf Förderung für Wohnen und Pflege, V2.2 07/2015 Seite 11 von 11