Daueraufenthalt ab Urlaubspflege Übergangspflege Für die Zeit vom bis. Aufnahme: sehr dringend möglichst bald dzt. nur vormerken

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1 Ansuchen STADT DORNBIRN Soziales und Senioren Tel.: 05572/ Fax: 05572/ Hompage: Januar 2011 um Aufnahme in: PFLEGEHEIM LUSTENAUERSTRASSE PFLEGEHEIM HÖCHSTERSTRASSE SENIORENHAUS BIRKENWIESE SENIORENHAUS THOMAS RHOMBERG STRASSE BETREUTE WOHNGRUPPE AMBULANT BETREUTES WOHNEN SENIORENWOHNGEMEINSCHAFT OBERDORF Auswärtiges Heim möglich JA NEIN Daueraufenthalt ab Urlaubspflege Übergangspflege Für die Zeit vom bis Aufnahme: sehr dringend möglichst bald dzt. nur vormerken Vorname: Geburtsort: Geburtsname: Beruf (vor Pensionierung): Staatsangehörigkeit: Religion: Familienstand: ledig verh. verw. gesch. getrennt lebend seit Anschrift: Tel.: Derzeitiger Aufenthalt: Leben weitere Personen im gemeinsamen Haushalt: nein wenn ja, wer: Derzeitige Wohnverhältnisse: Eigentumswohnung Mietwohnung Haus x bitte Zutreffendes ankreuzen Seite 1

2 Vertrauensperson Verwandtschaftsverhältnis: Auskunftsperson Vertrauensperson Verwandtschaftsverhältnis: Auskunftsperson Für die Unterscheidung sind nachstehende Rechtsgrundlagen maßgeblich: 10 Vbg. Pflegeheimgesetz - Auskunftsberechtigte Person: Den Bewohnern eines Pflegeheimes, ihren gesetzlichen Vertretern und Personen, die von den Bewohnern als auskunftsberechtigt genannt wurden, sind alle Auskünfte über die sie betreffenden Pflegemaßnahmen zu erteilen und Einsicht in die Pflegedokumentation zu gewähren. Die Ehegatten und Kinder eines Bewohners sind, sofern sich dieser nicht ausdrücklich dagegen ausgesprochen hat, grundsätzlich auskunftsberechtigt. 27e. Konsumentenschutzgesetz - Vertrauensperson Der Heimbewohner hat das Recht, dem Träger jederzeit eine Vertrauensperson namhaft zu machen. Sofern der Bewohner nichts anderes bestimmt, hat sich der Heimträger in wichtigen zivilrechtlichen Angelegenheiten auch an die Vertrauensperson zu wenden. Sachwalter bestellt: ja nein ist beantragt wird beantragt wenn ja: Behandelnder (Haus)Arzt: Krankenversichert bei: Vers.Nr.: Rezeptgebührenbefreit: ja, dauernd ja, bis nein Von wem werden Sie derzeit gepflegt: v Sind Sie Mitglied beim Krankenpflegeverein? ja nein v Nehmen in Anspruch? o Krankenpflegeverein ja nein o MOHI ja nein o 24 Stunden Betreuung ja nein o Tagesbetreuung ja nein Gutscheine ausgegeben am ja nein o Essen auf Rädern ja nein v Benötigen Sie besondere Diätkost? ja nein wenn ja welche v Rauchen Sie? ja nein x bitte Zutreffendes ankreuzen Seite 2

3 Finanzielle Verhältnisse und Vermögen: Pension von Pension von Pension von Pflegegeld Bund Land Stufe welche Stelle: Pflegegeld(erhöhung) beantragt ja nein am sonstige Einnahmen (aus Vermietung/ Verpachtung/ Leibrente etc.) sonstige Einnahmen (aus Vermietung/ Verpachtung/ Leibrente etc.) Vermögen (Sparvermögen/ Aktien/ Wertpapiere/ Lebensversicherung etc.) Vermögen (Sparvermögen/ Aktien/ Wertpapiere/ Lebensversicherung etc.) Bankverbindung: Kontonummer: BLZ.: Haben Sie eigenen Haus-/Grundbesitz ja nein Anteil: Anteil: Wurde eigener Haus-/Grundbesitz verkauft/verschenkt/übergeben: ja nein wann: wann: Selbstzahler: ja nein bis x bitte Zutreffendes ankreuzen Seite 3

4 Der/die Unterzeichnete bestätigt die Richtigkeit der vorstehenden Angaben und ermächtigt die Leitung des Heimes beim Hausarzt allenfalls medizinische Auskünfte einzuholen, sowie die Datenaufzeichnung in der Verwaltungs-/Pflegedokumentation und die Weitergabe von Daten an die Bezirksverwaltungsbehörde für die Sozialhilfe. Sämtliche Angaben werden streng vertraulich behandelt. Es wird ausdrücklich darauf aufmerksam gemacht, dass die Entgegennahme dieser Anmeldung noch keine Zusicherung für eine endgültigen Bestätigung der Finanzierung mittels Sozialhilfebescheid der Bezirkshauptmannschaft ist. Somit sind 80 % des Einkommens und Pflegegeld minus 10% der Stufe Drei der/des Pflegebedürftigen auf das jeweilige Konto der zuständigen stationären Einrichtung zu überweisen. Selbstzahler bezahlen den ausgewiesenen Tagessatz. Folgende Unterlagen (Kopien) sind beizulegen: Pass oder Geburtsurkunde Kontoauszug der letzten drei Monate Pensions- Pflegegeldbezugsbestätigung Sachwalterschaftsbeschluss Sparvermögen Schenkungs-und Übergabeurkunde (n) Arztkurzbrief Bankbestätigung Mit der nachstehenden Unterschrift wird bestätigt, dass als amtlich erkennbare Briefsendungen oder Versicherungsangelegenheiten von der Verwaltung des Heimes geöffnet werden dürfen. Wir sind einverstanden, dass innert sieben Tagen nach Aufnahme im Heim ein Angehörigengespräch stattfindet und nehmen daran teil. Donnerstag, 13. Jänner 2011 Unterschrift des Antragstellers x bitte Zutreffendes ankreuzen Seite 4

5 Angaben über Ehegatte(in) und Kinder Ehegatte(in) Einkommen: Sorgepflichten für: Ausgaben: Tochter Sohn Familienstand: Tochter Sohn Familienstand: Tochter Sohn Familienstand: x bitte Zutreffendes ankreuzen Seite 5

6 Aufnahmekriterien Pflegeheim: v Wohnsitz in Dornbirn ja nein v KEIN familiäres Umfeld in Dornbirn vorhanden ja nein v Pflegestufe 4 oder höher ja nein v Tagesbetreuung in Anspruch genommen ja nein v Ambulante Betreuung in Anspruch genommen ja nein v Finanzierung abgeklärt ja nein v Eigenerlag vorgeschrieben ja nein Grund der Aufnahme: Sonstige Bemerkungen: x bitte Zutreffendes ankreuzen Seite 6