Anrede. Nachname Nachname vor der 1. Eheschließung/eingetragenen Partnerschaft. verwitwet. andere/weitere
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- Marielies Hartmann
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1 Akademischer Grad/Titel Anrede Frau Herr Nachname Nachname vor der 1. Eheschließung/eingetragenen Partnerschaft 1. Vorname 2. Vorname Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geburtsland ledig verheiratet eingetragene Partnerschaft hinterbliebener PartnerIn geschieden aufgelöste eingetragene Partnerschaft verwitwet Sozialversicherungsnummer (10-stellig) Sozialversicherungsträger Österreich staatenlos ungeklärt andere/weitere EU/EWR-BürgerIn Sonstiges: subsidiär asylberechtigt AsylwerberIn EU-Daueraufenthalt Aufenthalt unbefristet schutzberechtigt Aufenthalt befristet bis: in Wien seit: in Österreich seit: Antrag auf Förderung des Freizeitfahrtendienstes für dauerhaft schwer gehbehinderte Menschen, V2.0 2/2017 Seite 1 von 6
2 Adresszusatz (z. B.: Name der Einrichtung, wenn Sie zur Zeit nicht in einem Privathaushalt leben oder gemeldet sind) Zustelladresse Straße Hausnr. Stiege Stock Türnr. PLZ Ort Am Hauptwohnsitz gemeldet seit: Telefonnummer -Adresse Private Wohnform Wohn- und/oder Pflegeeinrichtung andere Unterbringung Ist Ihre Wohnung barrierefrei erreichbar? Teilweise (wenn zum Lift Stufen überwunden werden müssen) Wenn, in welchem Stock wohnen Sie? Wenn Teilweise, wieviele Stufen müssen Sie überwinden? SachwalterIn BevollmächtigteN obsorgeberechtigte Person sonstigen gesetzlichen VertreterIn Verhältnis zur/zum AntragstellerIn: (z. B.: Sohn, Tochter) Sachwalterschaft beantragt Datum Bezirksgericht Akademischer Grad/Titel Anrede Frau Herr Nachname Vornamen Adresszusatz (z. B.: VertretungsNetz, Geschäftsbezeichnung,...) Straße Hausnr. Stiege Stock Türnr. PLZ Ort Antrag auf Förderung des Freizeitfahrtendienstes für dauerhaft schwer gehbehinderte Menschen, V2.0 2/2017 Seite 2 von 6
3 Telefonnummer -Adresse Beziehen Sie ein Einkommen? Lohn/Gehalt Eigenpension befristet unbefristet Witwen-/Witwer-/Waisenpension, Hinterbliebenenrente andere Pensionen (z. B. Auslandspension, Firmenpension, Versehrtenrente) AMS-Bezug Bedarfsorientierte Mindestsicherung Sonstiges Einkommen geben Sie Art des Einkommens und die auszahlende Stelle an: Beziehen Sie Pflegegeld? Pflegegeldstufe monatl. EUR zuerkannt ab (TT.MM.JJJJ) Antrag auf Erhöhung des Pfegegeldes gestellt am (TT.MM.JJJJ) Pflegegeldklage eingebracht am (TT.MM.JJJJ) Behindertenpass: (unbedingt Kopie beilegen) Weiter zur Unterschrift auf Seite 4 Sozialpass A: (unbedingt Kopie beilegen) Mobilpass: (unbedingt Kopie beilegen) Antrag auf Förderung des Freizeitfahrtendienstes für dauerhaft schwer gehbehinderte Menschen, V2.0 2/2017 Seite 3 von 6
4 Ort, Datum Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers bzw. der Sachwalterin/des Sachwalters, der/des Bevollmächtigten oder sonstigen gesetzlichen Vertreterin/Vertreters bzw. der obsorgeberechtigten Person Antrag auf Förderung des Freizeitfahrtendienstes für dauerhaft schwer gehbehinderte Menschen, V2.0 2/2017 Seite 4 von 6
5 Sozialpass A / Mobilpass / Behindertenpass Aktuelle Einkommensnachweise (z. B. Pensionsbescheid, Kontoauszug) Nachweis der Vertretungsbefugnis (z.b. Beschluss über Sachwalterschaft, Obsorge, Vollmacht) Diagnoseblatt ausgefüllt und bestätigt von einer Ärztin / einem Arzt Nachweis der Staatsbürgerschaft von EU-StaatsbürgerInnen: Anmeldebescheinigung von Nicht-EU-BürgerInnen: Aufenthaltstitel, Niederlassungsbewilligung, Aufenthaltskarte, etwaige Verpflichtungserklärung Antrag auf Förderung des Freizeitfahrtendienstes für dauerhaft schwer gehbehinderte Menschen, V2.0 2/2017 Seite 5 von 6
6 Nachname Vorname Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Rollstuhl E-Rollstuhl 2 Krücken 1 Krücke/Stock Orthesen Prothesen Rollator Treppensteigen unmöglich Aufstehen unmöglich Begleitung nötig Angaben zur Diagnose (bitte unbedingt leserlich auszufüllen): Seit wann liegt eine Gehbehinderung vor? Bitte fachärztliches Gutachten - falls vorhanden beilegen! Ort, Datum Stempel und Unterschrift der (Fach)Ärztin / des (Fach)Arztes Artikel-Nr.: 0024 Bestätigung der/des medizinischen Sachveren: Eine schwere Gehbehinderung im Sinne des Antrages liegt Zeitraum dauernd vor nicht vor voraussichtlich für vor Ort, Datum Stempel und Unterschrift der/des medizinischen Sachveren UK: Antrag auf Förderung des Freizeitfahrtendienstes für dauerhaft schwer gehbehinderte Menschen, V2.0 2/2017 Seite 6 von 6
Anrede. Nachname Nachname vor der 1. Eheschließung/eingetragenen Partnerschaft. verwitwet. andere/weitere
Zutreffendes bitte ankreuzen Neuantrag Folgeantrag Akademischer Grad/Titel Nachname Nachname vor der 1. Eheschließung/eingetragenen Partnerschaft Vorname Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geburtsland ledig verheiratet
Anrede. Nachname Nachname vor der 1. Eheschließung/eingetragenen Partnerschaft. verwitwet. andere/weitere
FSW-KundInnennummer Akademischer Grad Frau Herr Nachname Nachname vor der 1. Eheschließung/eingetragenen Partnerschaft 1. Vorname 2. Vorname Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geburtsland ledig verheiratet eingetragene
Anrede. Nachname Nachname vor der 1. Eheschließung/eingetragenen Partnerschaft
KundInnennummer Nachname Nachname vor der 1. Eheschließung/eingetragenen Partnerschaft Vorname Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geburtsland Sozialversicherungsnummer Versicherungsträger ledig verheiratet geschieden
Anrede. Nachname Nachname vor der 1. Eheschließung/eingetragenen Partnerschaft. verwitwet seit. andere/weitere
Nachname Nachname vor der 1. Eheschließung/eingetragenen Partnerschaft 1. Vorname 2. Vorname Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geburtsland ledig verheiratet eingetragene Partnerschaft hinterbliebener PartnerIn
Antrag auf Förderung von Maßnahmen der Behindertenhilfe
Fonds Soziales Wien Beratungszentrum Behindertenhilfe Guglgasse 7-9, 1030 Wien Tel.: 05 05 379-66 620 oder 01/40 00-66 620 Fax: 05 05 379-99 66 650 oder 01/40 00-99 66 650 E-Mail: post-bzbh@fsw.at, Web:
Antrag auf Förderung von Maßnahmen der Behindertenhilfe
Fonds Soziales Wien Beratungszentrum Behindertenhilfe Guglgasse 7-9, 1030 Wien Tel.: 05 05 379-66 620 oder 01/40 00-66 620 Fax: 05 05 379-99 66 650 oder 01/40 00-99 66 650 E-Mail: post-bzbh@fsw.at, Web:
Antrag auf Förderung von Leistungen der Behindertenhilfe
Fonds Soziales Wien Beratungszentrum Behindertenhilfe Guglgasse 7-9, 1030 Wien Tel.: 01/24 5 24 Fax: 05 05 379 66 650 E-Mail: post-bzbh@fsw.at, Web: www.fsw.at DVR: 1070053 Antrag auf Förderung von Leistungen
Antrag auf Förderung von Leistungen der Behindertenhilfe
Fonds Soziales Wien Beratungszentrum Behindertenhilfe Guglgasse 7-9, 1030 Wien Tel.: 01/24 5 24 Fax: 05 05 379-66 650 E-Mail: post-bzbh@fsw.at, Web: www.fsw.at DVR: 1070053 Antrag auf Förderung von Leistungen
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G E M E I N D E H A U S E N A M A L B I S
G E M E I N D E H A U S E N A M A L B I S Zusatzleistungen zur AHV/IV Zugerstrasse 10, Postfach 71, 8915 Hausen am Albis Telefon 044 764 80 22 Telefax 044 764 80 29 Homepage: www.hausen.ch ANMELDEFORMULAR
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HochschülerInnenschaft der FH Wien der WKW 1180 Wien, Währinger Gürtel 97 Raum B525 office@oeh-fhwien.at +43 1 476 77 57 95 ANSUCHEN FÜR UNTERSTÜTZUNG AUS DEM ÖH-SOZIALFONDS Sozialfonds-Antrag (Stand:
ANSUCHEN. Härtefonds der HTU und TU Wien. Vorname Nachname E-Mail. Summe der Wochenstunden des letzten Jahres h. ledig getrennt lebend verwitwet
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Aufnahme Hotelbereich. Pflegehandbuch Verwaltung. Checkliste Stammblatt. Tel /62477 Fax /
Hotelbereich Anmeldeformular FÜR DIE HEIMANMELDUNG BITTE DIE SEITEN AUSFÜLLEN UND AN DIE SENIOREN- BETREUUNG NENZING SENDEN. Senioren- Betreuung Nenzing GmbH HAUS NENZING Bahnhofstraße 25, 6710 Nenzing
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ERASMUS+ Sonderzuschuss Hochschulpersonal mit Behinderung oder chronischer Krankheit Den Antrag stellt die entsendende Hochschule gemeinsam mit der/dem Studierenden. Bitte füllen Sie dieses Formular aus
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Amt der Vorarlberger Landesregierung Abt. Wohnbauförderung (IIId) Römerstraße 15 6901 Bregenz Eingangsstempel des Landes: Bestätigung der Gemeinde: Das Gebäude ist älter als 20 Jahre Es handelt sich nach
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UK Visumantrag Bitte lesen Sie die Hinweise, bevor Sie mit dem Ausfüllen beginnen. Besten Dank! Wichtige Hinweise: - alle Felder müssen korrekt und vollständig ausgefüllt werden, andernfalls wird der Antrag
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AUSGLEICHSKASSE LUZERN Würzenbachstrasse 8 Postfach 6000 Luzern 15 041 375 05 05 www.ahvluzern.ch Anmeldung Einzelfirma/ Selbständigerwerbende 1. Angaben zur Einzelfirma Firmenname CH-Nummer (UID) Datum
L 04 12/15 A N T R A G A U F I N V A L I D I T Ä T S V E R S O R G U N G F Ü R Z A H N Ä R Z T E
WOHLFAHRTSFONDS L 04 12/15 A N T R A G A U F I N V A L I D I T Ä T S V E R S O R G U N G F Ü R Z A H N Ä R Z T E An die Ärztekammer für Niederösterreich Wohlfahrtsfonds Wipplingerstraße 2 1010 Wien Übermittlung
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Meldung Arbeitsunfähigkeit (Formular Arbeitgeber) Seiten 1 und 2: Auszufüllen durch Arbeitgeber der arbeitsunfähigen Person Betrieb Firma Postfach Anschluss-Nr. Strasse, Nr. Kontaktperson PLZ, Ort E-Mail
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Stadt Sarstedt Fachbereich 1 Steinstraße 22 31157 Sarstedt Antrag auf Übernahme des Elternbeitrages für den Besuch einer Tagesbetreuungseinrichtung für den Kostenbeitrag für Tagespflege Für das Kind /
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Liste der Studienbeihilfenbehörde Studienbeihilfenbehörde Gudrunstraße 179, 1100 Wien Tel. 01 / 601 73-0 Fax 01 / 601 73-240 E-mail: studien.beihilfen@stbh.gv.at Homepage: http://www.stipendium.at Stipendienstelle
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Antrag auf Einbürgerung (Stand April 2014) Eingangsdatum Bitte ankreuzen oder ausfüllen. Nichtzutreffendes mit entfällt oder nicht zutreffend kennzeichnen. Sollte der Platz bei einem Angabefeld nicht ausreichen,
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Antrag für eine Rentenvorausberechnung Antrag Gewünscht wird eine Vorausberechnung für eine Altersrente (in diesem Fall müssen die Fragen in Ziffer 7 vollständig beantwortet werden) Invalidenrente Hinterlassenenrente
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Antrag auf Heimaufnahme 07-04 Bearbeitungsvermerk: Aufnahme geplant zum: Zimmernummer: Telefon: O ja O nein Bitte alle Fragen vollständig und wahrheitsgemäß beantworten. Vielen Dank für Ihr Verständnis!
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1 Magistratsabteilung 40 Soziales, Sozial- und Gesundheitsrecht Tel.: +43 (1) 4000 8040 www.wien.at Die Voraussetzungen und Bedingungen für die Zuerkennung der Mindestsicherung sind im Wiener Mindestsicherungsgesetz
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