Anrede. Nachname Nachname vor der 1. Eheschließung/eingetragenen Partnerschaft

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1 KundInnennummer Nachname Nachname vor der 1. Eheschließung/eingetragenen Partnerschaft Vorname Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geburtsland Sozialversicherungsnummer Versicherungsträger ledig verheiratet geschieden verwitwet seit: (TT.MM.JJJJ) eingetragene Partnerschaft aufgelöste eingetragene Partnerschaft hinterblieben Österreich andere/weitere staatenlos ungeklärt EU/EWR-BürgerIn Sonstiges: asylberechtigt AsylwerberIn EU-Daueraufenthalt subsidiär schutzberechtigt Antrag auf Förderung für mobile Pflege und Betreuung, V4.0 01/2017 Seite 1 von 6

2 Ist Ihr Hauptwohnsitz in Wien? Am Hauptwohnsitz gemeldet seit: Adresszusatz (z. B. Name der Einrichtung, wenn Sie zurzeit nicht in einem Privathaushalt leben) Telefonnummer Faxnummer -Adresse Beantragt Ihre Ehepartnerin/Ihr Ehepartner bzw. Ihre eingetragene Partnerin/Ihr eingetragener Partner ebenfalls eine Förderung des Fonds Soziales Wien? Nachname Nachname vor der 1. Eheschließung/eingetragenen Partnerschaft Vorname Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geburtsland Sozialversicherungsnummer Versicherungsträger Antrag auf Förderung für mobile Pflege und Betreuung, V4.0 01/2017 Seite 2 von 6

3 Ist Ihr Hauptwohnsitz Am Hauptwohnsitz gemeldet seit: in Wien? Adresszusatz (z. B. Name der Einrichtung, wenn Sie zurzeit nicht in einem Privathaushalt leben) Telefonnummer Faxnummer -Adresse SachwalterIn BevollmächtigteR obsorgeberechtigte Person sonstige gesetzliche Vertreterin/sonstiger gesetzlicher Vertreter Verhältnis zur Antragstellerin/zum Antragsteller (z. B. Sohn, Tochter) Sachwalterschaft beantragt? Datum Bezirksgericht Nachname Vorname Adresszusatz (z. B. Geschäftsbezeichnung, Name des Vereins) Telefonnummer -Adresse Antrag auf Förderung für mobile Pflege und Betreuung, V4.0 01/2017 Seite 3 von 6

4 In welchem Verhältnis steht die Vertrauensperson zu Ihnen? (z. B. Sohn, Tochter, NachbarIn etc.) Nachname Vorname Telefonnummer -Adresse In welchem Verhältnis steht die Vertrauensperson zu Ihnen? (z. B. Sohn, Tochter, NachbarIn etc.) Nachname Vorname Telefonnummer -Adresse Antrag auf Förderung für mobile Pflege und Betreuung, V4.0 01/2017 Seite 4 von 6

5 Ich/Wir beantrage/n die Gewährung einer Förderung für mobile Pflege und Betreuung ab: Beantragte Leistungseinheit Voraussichtlicher Kostenbeitrag pro Leistungseinheit Maximaler Kostenbeitrag pro Leistungseinheit Hauskrankenpflege (Stunden/Monat) Heimhilfe (Stunden/Monat) Besuchsdienst (Stunden/Monat) Essen auf Rädern (Zustellungen/Monat) Wäscheservice (Zustellungen/Monat) Tageszentrum (Besuchstage/Monat) Tageszentrum Plus (Besuchstage/Monat) sonstige sonstige sonstige Voraussichtliche Summe/Monat: Verrechnung nach Sondertarif nach Spitalsentlassung* Antrag auf Förderung für mobile Pflege und Betreuung, V4.0 01/2017 Seite 5 von 6

6 Ich habe die geltenden allgemeinen Förderrichtlinien und die spezifische Förderrichtlinie des Fonds Soziales Wien erhalten und erkenne diese als verbindlich an. Ich nehme zur Kenntnis, dass für die Berechnung des Kostenbeitrages der Leistung Tageszentrum Plus die mir ausgehändigte und einen integrierenden Bestandteil des Förderantrags bildende Beilage 1 Regelung Kostenbeitrag Tageszentrum Plus zur Anwendung kommt und erkenne diese als verbindlich an. Für alle anderen Leistungen (ausgenommen Tageszentrum Plus) gilt die ergänzende spezifische Richtlinie Berechnung des Kostenbeitrages für mobile und/oder teilstationäre Pflege und Betreuung samt Beilage 2 Regelung Kostenbeitrag für weitere Leistungen, welche einen integrierenden Bestandteil des Förderantrags bildet. Ich habe diese erhalten und erkenne diese als verbindlich an. Es kommen die Förderrichtlinien des Fonds Soziales Wien in der jeweils geltenden Fassung zur Anwendung. Diese sind auf der Homepage des Fonds Soziales Wien ( abrufbar. Über die Gewährung der Förderung entscheidet der Fonds Soziales Wien. Ich habe keinen Rechtsanspruch auf die Förderung von Leistungen. Über eine Verringerung, Erhöhung oder Änderung der geförderten Leistungseinheiten entscheidet der Fonds Soziales Wien. Dies kann zu einer Neubemessung des Kostenbeitrages führen. Unwahre Angaben oder die Nichtmitteilung von Änderungen meiner bekannt gegebenen Daten können zur Einstellung der Förderung und/ oder zu einer allfälligen Rückzahlungsverpflichtung führen. Voraussetzung für den Erhalt einer Förderung ist der Abschluss eines Vertrages über die Pflege und Betreuung zwischen mir und dem Betreiber einer anerkannten Einrichtung. Die Förderung wird vom Fonds Soziales Wien direkt an die Einrichtung bezahlt. Hinweis: Über den geförderten Betrag wird seitens der Einrichtung an die Antragstellerin/den Antragsteller keine Rechnung übermittelt. Im Falle der Gewährung einer Förderung bin ich zur rechtzeitigen Zahlung des Kostenbeitrages ab Inanspruchnahme der Leistung verpflichtet. Mein Kostenbeitrag bzw. die Höhe meiner Förderung richtet sich nach meinem Pflege- und Betreuungsbedarf, meinem Personenstand, meinen Einkommensverhältnissen, meinen Mietkosten sowie meiner Pflegegeldstufe. Jede Änderung meiner persönlichen Daten, meiner Einkommensverhältnisse, meines Personenstandes, meiner Mietkosten sowie der Pflegegeldstufe melde ich dem Fonds Soziales Wien unverzüglich und unaufgefordert. Bei Änderungen meines Pflege- und Betreuungsbedarfs, meines Personenstandes, meiner Einkommensverhältnisse, Mietkosten sowie Pflegegeldstufe kann sich mein zu leistender Kostenbeitrag ändern. Eine Änderung meines Kostenbeitrages kann auch rückwirkend erfolgen. Jede Leistungsänderung führt zur Neuberechnung meines Kostenbeitrages. Weitere von mir im Zuge der Antragstellung dem Fonds Soziales Wien bekannt gegebene Daten werden gesondert erfasst und bilden einen Bestandteil der Dokumentation des Fonds Soziales Wien. Es handelt sich dabei um das Erhebungsblatt der Stammdaten und der Einkommenssituation. Kopien dieser Datenblätter werden mir gemeinsam mit der Förderbewilligung bzw. mit dem Ablehnungsschreiben zur Information übermittelt. Hiermit ermächtige ich den Fonds Soziales Wien, jene Daten, die zur Prüfung der Förderwürdigkeit notwendig sind, einzuholen und Daten, die zur Umsetzung der Förderung (Leistungserbringung) vom Fonds Soziales Wien erforderlich sind, an anerkannte Einrichtungen sowie an das Bundessozialamt, die Stadt Wien/MA40, Sozialversicherungsträger, öffentliche und private Krankenanstalten und behandelnde Ärzte zu übermitteln und zu Zwecken der Dokumentation zu verarbeiten. Ort, Datum Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers bzw. der Sachwalterin/des Sachwalters, der/des Bevollmächtigten oder sonstigen gesetzlichen Vertreterin/Vertreters bzw. der obsorgeberechtigten Person Ort, Datum Unterschrift der Ehepartnerin/des Ehepartners/der eingetragenen Partnerin/des eingetragenen Partners bzw. der Sachwalterin/des Sachwalters, der/des Bevollmächtigten oder sonstigen gesetzlichen Vertreterin/Vertreters bzw. der obsorgeberechtigten Person UK: Antrag auf Förderung für mobile Pflege und Betreuung, V4.0 01/2017 Seite 6 von 6