Zahntechniker ersetzen den wichtigsten Schmuck. Langlebig schön 92 ZAHNTECH MAG 12, 3, (2008) » Technik. ZTM Wolfgang Bade

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1 92 ZAHNTECH MAG 12, 3, (2008) Langlebig schön ZTM Wolfgang Bade Indizes: Implantattechnik, Oraltronics Pitt-Easy-Implantate und Novobase- Abutments, Stegkonstruktion, Cover-Denture-Prothese, Galvanotechnik, Tertiärstruktur, Zirkonoxid, Verblendtechnik Hochwertige Restaurationen sind oft kostspielig. Darf es da sein, dass solche Restaurationen häufig schon nach Tragezeiten von wenigen Jahren erneuerungsbedürftig sind? Nein, es darf nicht, dachte sich ZTM Wolfgang Bade (Schwerin) und entwickelte gemeinsam mit ZTM Jan Bieder (Schwerin) die B-Struktur. Mit einem keramischen Steg auf Implantaten, Galvano-Sekundärteilen und einer verblendeten Tertiärstruktur inklusive rosafarbener Zahnfleischanteile aus Zirkon, unterfüttert mit einer dünnen Schicht Prothesenkunststoff, schrauben sie das bisherige Premium-Segment deutlich in die Höhe. Zahntechniker ersetzen den wichtigsten Schmuck jedes Menschen: seine Zähne. Darum sollte Zahnersatz theoretisch so dauerhaft sein wie jeder andere Schmuck. Doch die Realität sieht anders aus, denn in permanent feuchtem, saurem Mundmilieu und dynamisch belasteter Umgebung ist Zahnersatz ganz anderen Belastungen ausgesetzt als Schmuck, der außerhalb des Körpers getragen wird. So kann es durchaus passieren, dass beispielsweise hochwertige Teleskoparbeiten lege artis gefertigt dennoch nach nur fünf Jahren überholungs- oder erneuerungsbedürftig sind, weil sich die Prothesenbasen aus Nanokompositen zwischenzeitlich verfärbt haben. Oftmals tritt dieser Zustand aufgrund dieses aggressiven Mundmilieus noch deutlich früher ein. Für mich als Zahntechniker ist dies ein Alptraum. Ich kann es nur schwer ertragen, wenn ich sehe, dass bei teuren Versorgungen nach kurzer Verweildauer im Mund die tragenden Strukturen zwar voll intakt und funktionstüchtig sind, aber der optische Eindruck schnell zu wünschen übrig lässt. Ich möchte den Patienten die immerhin mehrere tausend Euro für ihre Versorgung bezahlen auch noch nach vielen Jahren ruhigen Gewissens gegenübertreten können. Mein Ziel ist es da-

2 Te chnik «Abb. 1: Ausgangssituation im Artikulator: Im OK war eine Totalprothese indiziert. Im Unterkiefer sind vier PittEasy Zylinder-Implantate inseriert. Ihre progressiven Expansivgewinde verhindern zervikale Resorption und eignen sich somit für zahnlose Situationen. Abb. 2: Ein Arbeitsmodell aus Kunststoff unterstreicht die Hochwertigkeit der Arbeit. Die Zahnfleischmaske aus Kunststoff federt nicht. Abb. 3: In das Modell aus Gießkunststoff sind die Modellimplantate eingegossen. Abb. 4: Ohne geht s nicht Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Anfertigung einer solch umfangreichen Arbeit ist ein vollständiges Set-up. her, Zahnersatz zu fertigen, der mindestens zehn Jahre voll intakt bleibt und die Patienten dabei immer noch schmückt. Dauerhafte Idee ZAHNTECH MAG 12, 3, (2008) Wer regelmäßig Arbeiten mit optimaler rot/weißer Ästhetik gestaltet, weiß, dass Arbeitsaufwand und Dauerhaftigkeit häufig in einem Missverhältnis stehen. Für meinen Kollegen ZTM Jan Bieder und mich galt es darum, eine wirklich dauerhafte Zahnersatz-Lösung zu schaffen. Nach intensiver Suche fanden wir sie in Versorgungen auf Oraltronics-Implantaten mit keramischen Primärteilen oder Stegen. Sowohl die Stege als auch die Primärteile werden dabei mit 2 Grad gefräst und auf Hochglanz geschliffen. Hierüber arbeiten wir eine Galvano-Sekundärstruktur und versehen sie zusätzlich mit einer Zirkon-Tertiärkonstruktion. Auch die Zahnfleischanteile werden komplett aus Zirkon gefertigt und anschließend einschließlich aller Kieferkamm- sowie Zahnfleischanteile verblendet. Lediglich eine dünne basale Schicht von zirka ein bis zwei Millimetern besteht bei dieser Art Zahnersatz aus Prothesenkunststoff. Folglich kann sich im Verlauf der langen Tragzeit nur ein Bruchteil der Restauration verfärben und jederzeit ohne viel Aufwand erneuert werden. Gute Basis, guter Erfolg Die Ausgangssituation in unserem dargestellten Fall zeigt eine OK-Totalprothese und im interforaminären Bereich des Unterkiefers vier inserierte Pitt-Easy Zylinder-Implantate (Oraltronics, Bremen) (Abb. 1). Ihre progressiven Expansivgewinde verhindern zervikale Resorption und vergrößern die Oberfläche, so dass sie sofort nach der Insertion in den Knochen sehr stabil sind. Sie sind so vielseitig, dass sie gleichermaßen für Einzelzahnersatz, Schaltlücken, Freiend-Situationen und zahnlose Situationen gut geeignet sind. In unserem Fall sollte das Arbeitsmodell aus Kunststoff hergestellt werden. Dies sollte einerseits die Hochwertigkeit der Arbeit unterstreichen und gleichzeitig als Schaumodell dienen. Folgerichtig stellten wir die Zahnfleischmaske aus Kunststoff her, die im Gegensatz zu Masken aus elastischem Material nicht federn kann (Abb. 2). Das Modell selbst ist aus Prothesengießkunststoff gefertigt, in den die Modellimplantate des Pitt-Easy-Implantat- Systems eingegossen sind (Abb. 3). 93

3 94 ZAHNTECH MAG 12, 3, (2008) Abb. 5: Das Set-up informiert über Position, Länge und Breite der späteren Restauration und dient zur Herstellung von Kontrollschlüsseln aus Silikon. Abb. 6: Für mehr Freiraum die Steg-Variante garantiert Zungenfreiheit. Abb. 7: Die Abutments werden vor der Modellation des Kunststoff-Stegs mit Wachs ummantelt. Abb. 8: Der Steg aus lichthärtendem Kunststoff wird leicht überdimensioniert. Grundvoraussetzung für die erfolgreiche Anfertigung einer solch umfangreichen Arbeit ist ein vollständiges Set-up (Abb. 4). Das Set-up berücksichtigt die Wünsche des Patienten hinsichtlich der Zahnform und informiert über die korrekte Position, Länge und Breite der späteren Restauration. Gleichzeitig dient es zu Herstellung von Silikon- Kontrollschlüsseln (Abb. 5). Entscheidend ist, dass die räumliche Darstellung der angestrebten Situation in aller Ruhe einprobiert, durchdiskutiert und fotografiert werden kann und zwar so lange, bis Patient, Behandler und Zahntechniker sich unter Abwägung aller Kriterien darüber einig sind, wie die angestrebte Endsituation aussehen soll. Wichtige Komponente sind dabei die Fotos. Es ist immer wieder interessant zu sehen, wie viele Aspekte, die alle Beteiligten zuvor in der Frontal-Situation am Behandlungsstuhl übersehen haben, man auf den Fotos noch finden und kontrovers diskutieren kann. Generell übertragen wir die ermittelte Situation in Kunststoff. Diese Interimsprothese trägt der Patient dann eine Zeit lang, damit sich während dieser Phase herausstellen kann, ob er wirklich zufrieden sein wird oder die Aufstellung noch korrigiert haben möchte. Erst nach seiner Einwilligung fahren wir mit der weiteren Behandlung und Fertigung fort. Mit dieser Vorgehensweise haben wir ausgesprochen gute Erfahrungen gemacht. Bestens aufgestellt Wie das Set-up zeigt, ließ sich bei der geplanten Versorgung die Phonetik und Zungenfreiheit am besten mit einem Steg realisieren (Abb. 6). Als Abutment für Stegrestaurationen bevorzugen wir Novobase von Oraltronics. Sie haben die passende Höhe für Klebeverbindungen, und die Wandstärke ihrer Hülsen ist ausreichend stark, so dass man auch bei Bedarf etwas einschleifen kann. Für keramische Primärteile favorisieren wir nach wie vor die passenden Titan-Abutments und zementieren die Primärteile. Den in die Novobase eingeschliffenen Verdrehschutz benötigen wir nur für das verdrehfreie Hantieren der Stegeinzelsegmente bis zum Verblocken oder bei Einzelzahnversorgungen. Auf dem Foto sind die Abutments auf den annähernd gleich hohen Modell-Implantaten bereits mit Wachs vorbereitet für die Modellation des Stegs in Kunststoff (Abb. 7). Den Steg dimensionieren wir in lichthärtendem Kunststoff leicht stärker, da wir später beim Beschleifen des Steges etwas Material verlieren (Abb. 8). Wichtig ist, sich dessen bewusst zu sein, um die

4 Te chnik «Abb. 9: Zum Fräsen wird der Steg in einen Kunststoffrahmen eingeklebt. Abb. 10: Passt schon gut nach dem Sintern wird der Steg im Rohzustand vorsichtig aufgesetzt und seine Passung überprüft. Abb. 11: Nach dem Hochglanzpolieren erkennt man den Materialverlust des Stegs gegenüber der ursprünglichen Stärke. Abb. 12: Auf Stabilität kommt es an die Stärke der Konstruktion ergibt sich exakt aus dem Abstand der Pfeiler zueinander und wird mit Hilfe einer Tabelle berechnet und umgesetzt. Mindestmaterialstärken für das Zirkon exakt einhalten zu können. Die Ausrichtung des Steges nach der Scharnierachse ist obligatorisch und die einzelnen Segmente werden nach dem Aushärten noch einmal getrennt und mit lichthärtendem Kunststoff aus dem Zirkonzahn-Sortiment neu verbunden. Für den Kopierfräsvorgang wird der Steg dann in einen individuellen Kunststoffrahmen eingeklebt und kopier-gefräst (Abb. 9). Nach dem Sintern wird dann der Steg vorab im Rohzustand vorsichtig aufgesetzt und die Passung überprüft (Abb. 10). Die Abformpfostenschrauben dienen ebenso wie bei der Goldtechnik zur Darstellung des Schraubenkanals. Die anschließenden Arbeiten für das präzise Aufpassen werden unter dem Stereomikroskop durchgeführt. Es wird besonderes Augenmerk auf den 2-Grad- Winkel und die Reinigungsfähigkeit gelegt. Nach dem Hochglanzpolieren mit Diamantpaste wird der Materialverlust des fertig beschliffenen Stegs gegenüber der ursprünglichen Roh-Form offensichtlich (Abb. 11). Entscheidendes Kriterium bei der Zirkonverarbeitung ist jedoch immer eine ausreichende Stabilität. Die Querschnitte um die Schraubenkanäle werden darum schon beim Modellieren gemäß dem Abstand der Pfeiler zueinander und mithilfe einer speziellen Tabelle des Zirkonzahn- ZAHNTECH MAG 12, 3, (2008) Systems berechnet und umgesetzt. Daraus ergibt sich dann die fertige Form des Steges (Abb. 12). Die Sekundärstrukur Aufgrund der divergierenden Einschubrichtung müssen teilweise die Innensechskant-Verbindungen der Abutments gekürzt werden. Bei der Variante mit Steg ist dies jedoch unproblematisch. Alternativ hätte man Multi-Teile (Paracentric-Line) verwenden können, um die Divergenz auszugleichen. Da jedoch das Platzangebot begrenzt war und die berechnete Materialstärke des Zirkonsteges sowie die Ästhetik im Vordergrund standen, blieb keine andere Wahl (Abb. 13). Die Abutments von Oraltronics unterstützen einen sauberen Übergang zum Steg. Rund um die Abutments weist der Steg gleichmäßig starke Wandungen auf (Abb. 14). Nach der Fertigstellung des Steges wird mit einer Airbrush-Pistole Silberleitlack aus der Doppelkronentechnik aufgesprüht und galvanisiert (Abb. 15 und 16). Danach wird die Aufstellung in Gießkunststoff für Totalprothesen umgesetzt. Dabei wird der Zahnfleischanteil zurückgeschliffen, so dass eine Schürze zurückbleibt, auf der nicht mehr als zirka 1,8 Millimeter Keramik aufgebrannt werden müssen. In der Regel hat das Zirkongerüst eine Min- 95

5 96 ZAHNTECH MAG 12, 3, (2008) Abb. 13: Bei divergierender Einschubrichtung müssen die Innensechskant-Verbindungen gekürzt werden. Bei der Variante mit Steg ist dies jedoch unproblematisch. Abb. 14: Die Novobase-Abutments lassen einen präzisen Übergang zum Steg zu. Abb. 15: Zum Galvanisieren wird Silberleitlack auf den Steg aufgesprüht Abb. 16: und anschließend galvanisiert. Abb. 17: Ein maximal 1,8 Millimeter starker Anteil der Zähne und des Zahnfleisches ist zurückgeschliffen. Abb. 18: Der Blick von dorsal verdeutlicht, wie wichtig ein Setup für eine umfangreiche Restauration ist. Freihandschichten könnte hier leicht zum Misserfolg führen. Abb. 19: Zum Übertragen in Zirkon wird die Prothese in den Kunststoffrahmen eingespannt. Abb. 20: Die basalen Stopps halten das Zirkongerüst in der definierten Position. So kann später Prothesenkunststoff gleichmäßig angetragen werden.

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7 98 ZAHNTECH MAG 12, 3, (2008) Abb. 21: Der Kieferanteil und die Zähne werden gemäß der gewünschten Zahnfarbe eingefärbt. Abb. 22: Schön deckend in zwei Bränden wird rosafarbene Zahnfleischkeramik und fluoreszierender ICE-Verblendkeramik für die Zähne aufgetragen. Abb. 23: Die Interdentalräume werden geschlossen. Das vermindert späteres Einreißen der Keramik. Abb. 24: Ohne sie geht nichts mit Hilfe von Vorwall und Zahnfleischmaske wird das angepeilte Ergebnis erreicht. deststärke von einem Millimeter und reicht an ästhetisch kritischen Punkten bis 0,6 Millimeter herunter. Die Schürze ist immer dicker als Kronenwände oder großspannige Brücken, da sie keine kreisrund-geschlossene Form aufweist wie eine Krone, sondern eher plan verläuft. Die abgetragene Gingiva füllt man zur Erleichterung der Orientierung mit einer Zahnfleischmaske auf, damit man während des Schichtens eindeutige Vorgaben für die zervikale Kronenlänge und -achse besitzt (Abb. 17). Beim Blick von dorsal wird dann deutlich, wie entscheidend eine präzise, endgültige Aufstellung ist, die später als Vorlage für die folgenden Arbeitsschritte dient (Abb. 18). Freihandschichten würde hier zu nicht vorhersagbaren Ergebnissen führen. Nicht schwerer als üblich Zur Übertragung des Set-up in Zirkon wird die Prothese in den Kunststoffrahmen eingespannt (Abb. 19). Bei genauem Hinsehen sind die Stopps auf dem Galvanoreiter und Kieferkämmen zu erkennen. Während der Steg mit Panavia (Kuraray, Düsseldorf) eingeklebt wird, halten die Stopps das Zirkongerüst in der definierten Position. So wird eine gleichmäßige Schicht für die Kunststoffunterfütterung garantiert. Natürlich muss vorher zunächst hohlgelegt werden wie in der Modellguss-Technik üblich. Abb. 20 zeigt das fertig gefräste und gesinterte Zirkongerüst mit den Stopps. Der Kieferanteil und die Zähne sind bereits entsprechend eingefärbt (Abb. 21). Die fertige Arbeit wiegt genauso viel wie in Edelmetall verschraubt nämlich 60 Gramm. In zwei Bränden wird rosafarbene Zahnfleischkeramik und fluoreszierende ICE-Verblendkeramik für die Zähne aufgetragen. Von basal wird dann ebenfalls in zwei Bränden ein deckender Belag aufgebracht, damit später ein chemischer Haftverbund zum Prothesenkunststoff der Basis hergestellt werden kann (Abb. 22). Der Bereich der Reiter bleibt frei. Die Interdentalräume werden indessen gleich mit geschlossen (Abb. 23). Das vermindert späteres Einreißen der Keramik. Jetzt kommen auch Vorwall und Zahnfleischmaske zum Tragen (Abb. 24). Sie sind zwingend erforderlich, um das anvisierte Ergebnis zu erzielen. Mit ihrer Hilfe gelingt es, die Form zunächst zahnfarben und dann zahnfleischfarben komplett aufzubauen (Abb. 25). Nach ungefähr drei Stunden Schichten und Cutback erreicht man das vorläufige Zwischenergebnis und weiß spätestens jetzt, wie viel Oberfläche eine derartige Struktur besitzt (Abb. 26). Die danach folgende weitere Schichtung mit Schneide, Transpa- und anderen Massen nimmt noch einmal rund drei Stunden in Anspruch. Nach Glanzbrand und

8 Te chnik «Abb. 25: Zahnfarben und mit Zahnfleisch-Massen wird die Form komplettiert. Abb. 26: Nach zirka drei Stunden Schichten kann der Dentin- Brand gefahren werden. Abb. 27: Weitere drei Stunden nimmt das Schichten von Schneide und Transpa-Massen in Anspruch, erst dann hat man ein ansprechendes Ergebnis erreicht. Abb. 28: Korrekt verbunden der Haftverbund zum Prothesenkunststoff wird durch Anstrahlen mit Bonding hergestellt. Politur sieht die Arbeit bereits recht ansprechend aus (Abb. 27). Perfekt wie die Natur Zum jetzigen Zeitpunkt fehlt noch das Entscheidende: der basale Kunststoff, der die Verbindung zur Schleimhaut herstellt. Um ihn anzubringen, muss basal die Keramikdecke völlig geschlossen sein. Der chemische Haftverbund wird durch Anstrahlen und 1&2 Bonding (Shofu, Ratingen) hergestellt (Abb. 28). Bevor die Prothese mit Kunststoff unterfüttert wird, muss zunächst der Reiter mit Panavia eingeklebt werden (Abb. 29). Erst danach kann man mit Prothesengießkunststoff unterfüttern. So zeigt sich nach der Unterfütterung ein perfektes ästhetisches Bild (Abb. 30). Lediglich an der basalen Kante ist der Prothesenkunststoff zu erkennen (Abb. 31). Bei korrektem Haftverbund fällt der schmale Rand jedoch kaum auf. In allen anderen Fällen würde sich uns ein deutlich heller Spalt zu erkennen geben. Fazit Eines der Hauptkriterien für eine gelungene Arbeit ist die Harmonie. Jegliche Formen von Coverdenture-Lösungen haben dabei den Vorteil, dass die ZAHNTECH MAG 12, 3, (2008) rot-weiße Ästhetik frei gestaltet werden kann (Abb. 32: Oberkiefertotalprothese in Kunststoff als Gegenbiss). Andererseits sind die Möglichkeiten moderner Zirkon-Verarbeitung für die Zahntechnik vielfältig. Vorraussetzung ist lediglich ein seriöser Umgang mit der Stabilität. Das bedeutet im Klartext: In allen zweifelhaften Fällen mit zu geringem Platzangebot muss auf eine Umsetzung in Zirkon konsequent verzichtet werden. Der klare Vorteil der hier gezeigten Konstruktionsform ist die farbliche Brillanz der Dentalkeramik, ihre leichte Reinigungsfähigkeit sowie die extrem lange Haltbarkeit der Restauration (Abb. 33). Ein Patient, der viel raucht, Kaffee oder Tee trinkt und im Geschäftsleben steht, wird Ihnen dankbar sein, wenn Sie ihm neue, schöne Zähne anbieten können, die sich nicht verfärben und sehr leicht reinigen lassen. Aus dem heutigen Stand unserer Fortbildungen würden wir den Steg in zwei Segmenten erstellen. Nach Erfahrungen von Kollegen liegt eine Prothese damit langfristig noch ruhiger, und in zwei kurzen Segmenten lässt sich der Reiter erheblich einfacher herstellen. Ob aber mit einheitlichem oder geteiltem Steg im Premium-Segment der Zahntechnik verschiebt man das Angebot für anspruchsvolle Patienten deutlich nach oben. Und deshalb sollte die Arbeit dann auch ästhetisch aussehen. 99

9 100 ZAHNTECH MAG 12, 3, (2008) Abb. 29: Mit Panavia wird nun das Galvano-Sekundärteil eingeklebt Abb. 30: und danach die Zirkonprothese mit Prothesengießkunststoff unterfüttert. Abb. 31: Lediglich an der basalen Kante ist ein leichter Kunststoffrand zu entdecken. Abb. 32: Bei Coverdenture-Lösungen wie dieser kann die rotweiße Ästhetik frei gestaltet werden kann. Im OK sehen wir die totale Kunststoff-Prothese. Die Bilder sind im Rahmen der Zertifizierung des Curriculum Funktionelle Implantatprothetik der Deutschen Gesellschaft für zahnärztliche Implantologie (DGZI) entstanden. Abb. 33: Versorgung voller Vorteile die fertige Restauration besticht durch ihre farbliche Brillanz, die leichte Reinigungsfähigkeit und extrem lange Haltbarkeit. ZTM WOLFGANG BADE Jahrgang Gesellenprüfung in Hamburg 1999 Meisterprüfung seit 1996 selbstständig in Schwerin im eigenen Dentallabor mit angeschlossenem Zirkonzahn- Fräs- und Schulungszentrum Referent für Zirkonoxid, beteiligt an der Herstellung der weltweit ersten aus einem Grünkern gefrästen achtgliedrigen Zirkonoxidbrücke und deren Verblendung zur IDS 2003 BADE ZAHNTECHNIK DGZI-zertifiziertes Dentallabor Zum Bahnhof Schwerin Telefon (03 85) Telefax (03 85) info@bade-zahntechnik.de Internet: