Struktur- und Genehmigungsdirektion Süd. Strahlenschutzgesetz
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- Ulrike Bretz
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1 Struktur- und Genehmigungsdirektion Süd Regionalstelle Gewerbeaufsicht Neustadt Karl-Helfferich-Str Neustadt an der Weinstraße Tel.: 06321/99-0 Fax: 06321/33398 Referat23@sgdsued.rlp.de Regionalstelle Gewerbeaufsicht Mainz Kaiserstr Mainz Tel.: 06131/ Fax: 06131/ Referat22@sgdsued.rlp.de Strahlenschutzgesetz Antrag auf Genehmigung der Beförderung sonstiger radioaktiver Stoffe nach 27 Abs. 1 StrlSchG Neugenehmigung Änderungsgenehmigung Datum und Aktenzeichen der Stammgenehmigung Veränderung der Befristung bis (maximal 3 Jahre) Gewünschte Anzahl der Genehmigungsausfertigungen: Anzeige der Beförderung sonstiger radioaktiver Stoffe nach 28 Absatz Abs.1 StrlSchG Antragsteller / Anzeigender Firma/ Name, Vorname: Straße/ Hausnummer: PLZ/ Ort: Gesetzlicher Vertreter (bei juristischen Personen und Personenvereinigungen) Name/ Vorname: Seite 1 von 5
2 Beizufügende Unterlagen Nachweis der Zuverlässigkeit: (Formular - Nachweis der Zuverlässigkeit) liegt bereits vor wurde beantragt ggf. Handelsregisterauszug ist beigefügt liegt bereits vor wird nachgereicht Beteiligung des Antragstellers / Anzeigenden an der Beförderung als Absender Beförderer Versendung oder Beförderung besorgende Person Gefahrgutbeauftragter Intern bestellt Extern bestellt Name/ Vorname: Dienstanschrift: Gültiger Schulungsnachweis nach Anlage 3 der Gefahrgutbeauftragtenverordnung ist beigefügt liegt bereits vor wird nachgereicht Fahrzeugführer Nr. Name, Vorname Kenntnisnachweis über Strahlengefährdungen, Schutzmaßnahmen, Gefahrgutrecht (Bescheinigung nach ADR) 1. ist beigefügt liegt bereits vor wird nachgereicht 2. ist beigefügt liegt bereits vor wird nachgereicht 3. ist beigefügt liegt bereits vor wird nachgereicht 4. ist beigefügt liegt bereits vor wird nachgereicht Beauftragte Personen Sofern möglich, Benennung weiterer am Transport Beteiligter, die für die Einhaltung sonstiger Transportvorschriften nach ADR / GGVSE die Verantwortung tragen (z.b. Verpacker, Verlader, etc.) Nr. Name, Vorname Nachweis über aufgabenbezogene Schulung nach 6 GbV 1. ist beigefügt liegt bereits vor wird nachgereicht 2. ist beigefügt liegt bereits vor wird nachgereicht 3. ist beigefügt liegt bereits vor wird nachgereicht Seite 2 von 5
3 Beauftragungen von Subunternehmern Firmenname, Anschrift: Firmenname, Anschrift: Umfang der Genehmigung / Anzeige Aufstellung der beantragten Nuklide, Aktivitäten und Gefahrgutklassifizierungen gemäß der Anlage 1 des Formblatts (Seite 5). Angaben zur Beförderung Transportfahrzeuge (Typ / Kennzeichen): Schutz gegen Störmaßnahmen oder sonstige Einwirkung Dritter (Diebstahlschutz, Brandschutz, usw.): Be- und Entladeorte, regelmäßige Beförderungswege: Beförderungskontinuität Einmalige Beförderung Datum: Fortlaufend durchgeführte Beförderung Zeitraum: (bis zum maximal 3 Jahre Gültigkeit möglich) Seite 3 von 5
4 Sonstige Unterlagen Anlage Nummer Beschreibung der beantragten/angezeigten Beförderung Beschreibung der radioaktiven Stoffe / Strahler, ggf. technische Unterlagen, Prüfbescheinigungen (Dichtheit, Bauartzulassung, etc.) Vorgesehene Transportbehälter (ggf. Zulassungsbescheinigungen) Angaben zur Rechtfertigung der Tätigkeitsarten gemäß 6 StrlSchG Abgrenzungsverträge und Dienstleistungsverträge (z.b. Beauftragung externer Gefahrgutbeauftragter, Fremdfirmen) Anlage Fahrzeugführer Nachweis der vorläufigen Deckungsvorsorge (bei Aktivitäten über 1 E 09 x Freigrenze) Angaben zum Strahlenschutzprogramm nach ADR, z. B. Dosimetrie Angaben zum Qualitätssicherungsprogramm nach ADR Angaben zu Sicherungsmaßnahmen nach Kapitel 1.10 ADR en der verantwortlichen Person / Personen zur beantragten bzw. angezeigten Beförderung radioaktiver Stoffe 1. Antragsteller / Anzeigender (bei Antrag/Anzeige einer natürlichen Person) 2.1 Gesetzlicher Vertreter (bei Antrag/Anzeige einer juristischen Person) 2.2 Bei mehreren gesetzlichen Vertretern: Ein weiteres vertretungsberechtigtes Mitglied Seite 4 von 5
5 Formblatt: Genehmigung/Anzeige Beförderung radioaktiver Stoffe Anlage 1 Beantragte / Angezeigte Beförderung radioaktiver Stoffe Lfd. Nr. Nuklid Radioaktive Stoffe Form (umschlossen/besondere Form/ offen, Angabe A 1 oder A 2 ) Aktivität (Bq) je Versandstück Max. Gesamtaktivität (Bq) je Beförderung Gefahrgut-Klassifizierung (UN-Nr., Benennung) Seite 5von 5
Struktur- und Genehmigungsdirektion Süd -Regionalstelle Gewerbeaufsicht-
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