Inbetriebnahme einer Röntgeneinrichtung (Technik) oder eines Störstrahlers

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1 Absender: Bezirksregierung Dezernat 55 / Strahlenschutz Gesetz zum Schutz vor der schädlichen Wirkung ionisierender Strahlung (Strahlenschutzgesetz - StrlSchG) Inbetriebnahme einer Röntgeneinrichtung (Technik) oder eines Störstrahlers Antrag auf Genehmigung des Betriebs einer Röntgeneinrichtung ( 12 Abs. 1 Nr. 4 StrlSchG) Anzeige des Betriebs einer Röntgeneinrichtung ( 19 StrlSchG) Antrag auf Genehmigung des Betriebs eines Störstrahlers ( 12 Abs. 1 Nr. 5 StrlSchG) Genehmigung / Anzeige aufgrund Neuinbetriebnahme Wesentliche Änderung Austausch gegen die frühere Röntgeneinrichtung: Hinzukommen eines Betreibers Wechsel des Betreibers / vorheriger Betreiber war: Vorgesehene Verwendung außerhalb eines Röntgenraums in einem mobilen Röntgenraum technische Radiographie zur Grobstrukturanalyse in der Werkstoffprüfung 1

2 Angaben zur Röntgeneinrichtung Bezeichnung: Typ: Standort: Prüfbericht des Sachverständigen nach 172 StrlSchG Sachverständiger: Prüfbericht Nr.: Datum der Prüfung: Die Röntgeneinrichtung besitzt eine Bauartzulassung: Kopie des Bauartzulassungsscheins und Ergebnis der Qualitätskontrolle ( 24 Nr. 5 b StrlSchV 1 ) sind beizufügen CE-Kennzeichnung: Kopie der Konformitätserklärung ist beizufügen (nur bei Medizinprodukten) Angaben zum Betrieb der Röntgeneinrichtung / Strahlenschutzorganisation Der/die Strahlenschutzverantwortliche ist eine: juristische Person (z.b. AG, GmbH) natürliche Person (z.b. GbR) Name und Anschrift des Betreibers Name: Straße: Haus Nr.: PLZ: Ort: Tel.: 1 Strahlenschutzverordnung (StrlSchV) vom in der zurzeit gültigen Fassung 2

3 Angaben zur Person der/des Strahlenschutzverantwortlichen (SSV) Soweit vorhanden: Bescheinigung über den Erwerb der Fachkunde im Strahlenschutz 2 für das jeweilige Anwendungsgebiet ist beigefügt Angaben zur Person der/des Strahlenschutzbeauftragten (SSB) Ein vom SSV und SSB unterschriebenes Bestellschreiben, in dem der innerbetriebliche Entscheidungsbereich, die Aufgaben und die Weisungsbefugnis geregelt werden, ist Bescheinigung über den Erwerb der Fachkunde im Strahlenschutz für das jeweilige Anwendungsgebiet ist 2 Gem. 47 Strahlenschutzverordnung (StrlSchV) vom in der zurzeit gültigen Fassung 3

4 Angaben zur Person der/des Strahlenschutzbeauftragten (SSB) Ein vom SSV und SSB unterschriebenes Bestellschreiben, in dem der innerbetriebliche Entscheidungsbereich, die Aufgaben und die Weisungsbefugnis geregelt werden, ist Bescheinigung über den Erwerb der Fachkunde im Strahlenschutz für das jeweilige Anwendungsgebiet ist Angaben zur Person der/des Strahlenschutzbeauftragten (SSB) Ein vom SSV und SSB unterschriebenes Bestellschreiben, in dem der innerbetriebliche Entscheidungsbereich, die Aufgaben und die Weisungsbefugnis geregelt werden, ist Bescheinigung über den Erwerb der Fachkunde im Strahlenschutz für das jeweilige Anwendungsgebiet ist 4

5 Angaben über die beim Betrieb der Röntgeneinrichtung sonst tätigen Personen 5

6 Strahlenschutzanweisung Bei Röntgeneinrichtungen, die eine Genehmigung erfordern ist eine Strahlenschutzanweisung zu erstellen. Die erforderliche Strahlenweisung ist Den Antrag / die Anzeige habe ich vollständig ausgefüllt und die erforderlichen Bescheinigungen Ich nehme zur Kenntnis, dass bei anzeigebedürftigen Röntgeneinrichtungen die Frist von vier Wochen erst mit vollständig eingereichten Unterlagen beginnt ( 19 Abs. 1 StrlSchG). Ort / Datum Unterschrift Strahlenschutzverantwortliche/r Kenntnisnahme Personalvertretung (soweit zutreffend) 6