Genehmigung zum Betrieb von Röntgeneinrichtungen gemäß 3 RöV (erforderlich, wenn die Röntgeneinrichtung

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1 Dieses Formular kann auch per angefordert werden: An das egierungspräsidium Stuttgart Fachgruppe Strahlenschutz eferat 54.4 uppmannstr Stuttgart Durchführung der öntgenverordnung (öv); Genehmigungs- bzw. Anzeigeformular für den Betrieb von medizinischen oder zahnmedizinischen öntgeneinrichtungen gemäß 3 bzw. 4 öv in Gemeinschaftspraxen Genehmigung zum Betrieb von öntgeneinrichtungen gemäß 3 öv (erforderlich, wenn die öntgeneinrichtung oder oder oder nicht unter den Anwendungsbereich des Medizinproduktegesetzes fällt, zur Behandlung von Menschen verwendet wird, in der Humanmedizin zur Teleradiologie verwendet wird, in der Human- bzw. Zahnmedizin bereits vor dem nach 4 öv (anzeigebedürftiger Betrieb mit Bauartzulassung) betrieben wurde und ein Betreiberwechsel bzw. eine wesentliche Änderung vorgenommen wurde.) Anzeige zum Betrieb von öntgeneinrichtungen gemäß 4 öv (erforderlich, wenn die öntgeneinrichtung unter den Anwendungsbereich des Medizinproduktegesetzes fällt.)

2 Gemeinschaftspraxis als nicht rechtsfähige Personenvereinigung: (Eine nicht rechtsfähige Personenvereinigung kann nicht als solche Genehmigungsinhaberin und damit Strahlenschutzverantwortliche sein. Im Falle einer Gemeinschaftspraxis hat jeder Arzt/Zahnarzt, der eine Tätigkeit im Sinne der öntgenverordnung ausübt, eine eigene Genehmigung zu beantragen bzw. eine Anzeige vorzunehmen. Die nachfolgenden Angaben sind folglich für alle Ärzte/Zahnärzte der Gemeinschaftspraxis, die öntgeneinrichtungen betreiben, zu machen. Gegebenenfalls ist diese Seite entsprechend oft zu kopieren.) Anschrift der Gemeinschaftspraxis: Name des Antragstellers: Vorname: Geburtsdatum: Staatsangehörigkeit: Anschrift: Telefon: Telefon: FAX: Von welchen Ärzten/Zahnärzten werden die öntgeneinrichtungen noch eigenverantwortlich betrieben? Die Angabe der Anschrift ist nur dann erforderlich, wenn sie von der des Antragstellers abweicht. Name, Anschrift: Anlagen: Kopie der Fachkundebescheinigung der zuständigen Stelle *) einschließlich der Nachweise der erforderlichen Aktualisierungen. (Wurde die Fachkunde vor dem erlangt, sind die Nachweise des Fachkundeerwerbs einschließlich der Nachweise eventueller Aktualisierungen zu erbringen (siehe beigefügtes Merkblatt). Kopie der gültigen Approbationsurkunde Kopie der vertraglichen egelung, welcher Arzt/Zahnarzt bei einem Zusammenschluss von Ärzten/Zahnärzten die Aufgaben des Strahlenschutzverantwortlichen wahrnimmt ( 13 Abs. 1 Satz 3 öv). *) zuständige Stelle: Landesärztekammer für Ärzte Landeszahnärztekammer für Zahnärzte

3 Angaben über die Strahlenschutzbeauftragten ( 13 Abs. 5 öv) und die Medizinphysik-Experten (wenn erforderlich nach 3 Abs. 3 Nr. 2 c und 4 Abs. 2 Nr. 4 öv): (Bei dem Vorhandensein oder der Bestellung von mehr als einem Strahlenschutzbeauftragten/Medizinphysik-Experten, die im ahmen dieser Anzeige/Genehmigung Aufgaben wahrnehmen sollen, sind die nachfolgenden Angaben für alle Strahlenschutzbeauftragten/Medizinphysik-Experten zu machen. In der egel gibt es bei niedergelassenen Ärzten keine Strahlenschutzbeauftragte.) Name: Vorname: Geburtsdatum: Staatsangehörigkeit: Anschrift: Funktion: Strahlenschutzbeauftragter: Medizinphysik-Experte: Telefon: Fax: Anlagen: Nicht erforderlich bei Ärzten/Zahnärzten mit Approbation! aktuelles polizeiliches Führungszeugnis zur Vorlage bei Behörden gem. 30 Abs. 5 Bundeszentralregistergesetz (BZG) (Dieses Führungszeugnis ist bei dem für die Wohnung zuständigen Einwohnermeldeamt zu beantragen. Das Führungszeugnis ist vom Bundeszentralregister direkt an das egierungspräsidium Stuttgart zu schicken.) Kopie des Bestellungsschreibens zum Strahlenschutzbeauftragen gemäß 13 öv. Kopie der Fachkundebescheinigung der zuständigen Stelle *) einschließlich der Nachweise der erforderlichen Aktualisierungen. (Wurde die Fachkunde vor dem erworben, sind die Nachweise des Fachkundeerwerbs einschließlich der Nachweise der notwendigen Aktualisierungen zu erbringen. (siehe beigefügtes Merkblatt)) Kopie der gültigen Approbationsurkunde *) zuständige Stelle: Landesärztekammer für Ärzte Landeszahnärztekammer für Zahnärzte Staatliches Gewerbeaufsichtsamt für Medizinphysik-Experten

4 Angaben über die sonstigen Mitwirkenden beim Betrieb der öntgeneinrichtung: (Die Anwendung von öntgenstrahlen darf neben fachkundigen Ärzten/Zahnärzten nur durch Ärzte/Zahnärzte, die über die erforderlichen Kenntnisse verfügen, unter Verantwortung eines fachkundigen Arztes/Zahnarztes erfolgen ( 24 Abs. 1 öv). Berechtigt zur technische Durchführung sind neben den vorgenannten Personen auch Personen, die in 24 Abs. 2 öv näher beschrieben werden. Die nachfolgenden Angaben sind für das gesamte vorgenannte Personal zu machen. Die entsprechenden Nachweise (siehe unten) zur Approbation bzw. zur Erlaubnis zur Ausübung des ärztlichen/zahnärztlichen Berufs, zur Fachkunde und zu den Kenntnissen sind in Kopie beizufügen.) lfd. - Nr. 1 Name / Titel Vorname Geburtsdatum Berufsausbildung Approbation (ja/nein) Fachkunde Kenntnisse Datum des Erwerbs Als Anlage beifügen (Siehe hierzu auch das beigefügte Merkblatt): Für fachkundige Ärzte ( 24 Abs. 1 Nr. 1 und 2 öv) und fachkundige Zahnärzte ( 24 Abs. 1 Nr. 2 öv): Kopie der gültigen Approbationsurkunde bzw. Erlaubnis und der Fachkundebescheinigung der Landesärztekammer/Landeszahnärztekammer einschl. der Nachweise der erforderlichen Aktualisierungen. Für nicht fachkundige Ärzte/Zahnärzte ( 24 Abs. 1 Nr. 3 öv): Kopie der gültigen Approbationsurkunde bzw. Erlaubnis und des Nachweises der erforderlichen Kenntnisse im Strahlenschutz durch eine Bescheinigung der Landesärztekammer/Landeszahnärztekammer einschließlich der Nachweise der erforderlichen Aktualisierungen. Berechtigte Personen zur technischen Durchführung ( 24 Abs. 2 öv): - Personen mit einer Erlaubnis nach MTA-Gesetz ( 24 Abs. 2 Nr. 1 öv): Kopie des Ausbildungszeugnisses einschl. der Nachweise der erforderlichen Aktualisierungen, - Personen mit einer staatl. geregelten, staatl. anerkannten oder staatl. überwachten abgeschlossenen Ausbildung, wenn die technische Durchführung Gegenstand ihrer Ausbildung und Prüfung war ( 24 Abs. 2 Nr. 2 öv): Fachkundebescheinigung einschl. der Nachweise der erforderlichen Aktualisierungen, - Personen mit einer abgeschlossenen sonstigen med. Ausbildung, wenn sie unter ständiger Aufsicht und Verantwortung eines fachkundigen Arztes tätig werden ( 24 Abs. 2 Nr. 4 öv): Nachweise der erforderlichen Kenntnisse im Strahlenschutz durch eine Bescheinigung der Landesärztekammer/Landeszahnärztekammer einschließlich der Nachweise der erforderlichen Aktualisierungen. Hinweis für bereits bestehende Fachkunden bzw. Kenntnisse: Waren Personen mit Fachkunde bereits vor dem tätig, sind die Nachweise der erforderlichen Kenntnisse einschließlich der Nachweise der erforderlichen Aktualisierungen zu erbringen (siehe beigefügtes Merkblatt) Waren Personen mit erforderlichen Kenntnissen bereits vor dem tätig, sind die Nachweise der erforderlichen Kenntnisse einschließlich der Nachweise der erforderlichen Aktualisierungen zu erbringen (siehe beigefügtes Merkblatt)

5 Angaben zur öntgeneinrichtung (diese Seite bei mehreren öntgeneinrichtungen entsprechend oft kopieren) 4.1 Beschreibung der öntgeneinrichtung Art 1) S T A H L E bzw. G E H Ä U S E Verwendungszweck 2) Betriebsüblich Bezeichnung Hersteller Bauartzulassung Nr.: CE-Zertifikation ja: nein: Typ Hersteller Fabrikations- Nummer Typ Ö Hersteller H E Fabrikations- nummer 1) 2) z. B.: human- / zahnmedizinische Diagnostik oder Therapie z. B.: Gesamtgebiet der öntgendiagnostik (ohne CT); öntgendiagnostik des Schädels; Mammographie; Computertomographie; Panoramaaufnahmen 4.2 Wesentliche Änderungen seit der letzten Sachverständigenprüfung: (nur erforderlich bei schon vorhandenen öntgeneinrichtungen, die betrieben werden) Wurde die öntgeneinrichtung wesentlich geändert? nein: ja: Art der wesentlichen Änderungen: (siehe Merkblatt)

6 Wurde die Art des Betriebes wesentlich geändert? nein: ja: Art der wesentlichen Änderungen der Art des Betriebes: (siehe Merkblatt) 4.3 Betriebsort der öntgeneinrichtung (Adresse, Gebäude, Stockwerk, aum) Anlage: Grundrissskizze des öntgenraums 4.4 Voraussichtlicher Beginn der Inbetriebnahme Datum: 4.5 Strahlenschutzprüfung eines Sachverständigen (Vor erstmaliger Inbetriebnahme und nach wesentlichen Änderungen einer öntgeneinrichtung ist durch einen Sachverständigen (siehe Merkblatt) eine Strahlenschutzprüfung der öntgeneinrichtung durchzuführen.) Die Prüfung ist beantragt ja Auftragsbestätigung liegt bei: ja nein nein Prüfung wurde bereits durchgeführt (Prüfung liegt weniger als 5 Jahre zurück) Datum der Prüfung: Prüfberichtsnummer: Name des Sachverständigen:

7 - 7 - Anlagen: Prüfprotokoll des Sachverständigen Bescheinigung des Sachverständigen (wird nur erteilt für Geräte, die CE-zertifiziert sind oder bauartzugelassen sind) sonstige Bemerkungen: (Ort, Datum) Unterschrift des Antragstellers (gem. Abschnitt 1)