Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe im Rahmen des 28 SGB II

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1 Pro Arbeit - Kreis Offenbach (AöR) Werner-Hilpert-Straße Dietzenbach Fax Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe im Rahmen des 28 SGB II Ich/Wir beziehen folgende Leistungen: SGB II Wohngeld Kinderzuschlag SGB XII Asyl Name, Vorname: (der Antragstellerin/des Antragstellers) Aktenzeichen: A. Für (Name, Vorname des Kindes/des Schülers/der Schülerin) (Geburtsdatum) werden folgende Leistungen zur Bildung und Teilhabe gemäß 28 SGB II beantragt: für eintägige Ausflüge der Schule / Kindertageseinrichtung (Abs.2 Nr.1) (Bitte ergänzende Angaben unter Punkt B. eintragen und die Anlage Ausflug/Klassenfahrt vorlegen) für mehrtägige Klassenfahrten (Abs.2 Nr.2) (Bitte ergänzende Angaben unter Punkt B. eintragen und die Anlage Ausflug/Klassenfahrt vorlegen) für Schülerbeförderung (Abs.4) (Bitte ergänzende Angaben unter Punkt C. eintragen und die Anlage Schülerbeförderung vorlegen) für eine ergänzende angemessene Lernförderung (Abs.5) (Bitte ergänzende Angaben unter Punkt B. und D. eintragen und die Anlage Lernförderung vorlegen) für gemeinschaftliches Mittagessen in der Schule / Kindertageseinrichtung (Abs.6) (Bitte ergänzende Angaben unter Punkt B. und Punkt E. eintragen) zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben (Abs.7) (Aktivitäten in Vereinen, Musikunterricht o. ä.) (Bitte ergänzende Angaben unter Punkt F. eintragen und die Anlage Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben vorlegen) 1_1_Antrag_Leistungen für Bildung und Teilhabe_Pro Arbeit_Gesamt 1

2 B. Das unter A. genannte Kind / der bzw. die unter A. genannte Jugendliche besucht eine allgemein- oder berufsbildende Schule eine Kindertageseinrichtung Bitte hier den Namen und die Anschrift der Schule / Kindertageseinrichtung eintragen: C. Ergänzende Angaben zur Schülerbeförderung Für den Schulweg des unter A. genannten Kindes / Jugendlichen entstehen monatliche Kosten in Höhe von EUR. Es wird ein Zuschuss von Dritten (z.b. von Kreis oder Land) zu den Beförderungskosten In Höhe von EUR monatlich gewährt. Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe D. Ergänzende Angaben zur Lernförderung Es werden bereits Leistungen gemäß 35a Achtes Buch Sozialgesetzbuch (SGB VIII; Kinderund Jugendhilfe) durch das Jugendamt erbracht ja nein Bitte hier den Namen und die Anschrift des Trägers der Lernförderung eintragen: E. Ergänzende Angaben zum Mittagessen in der Schule / Kindertageseinrichtung Das unter A. genannte Kind / der bzw. die unter A. genannte Jugendliche nimmt regelmäßig an dem in schulischer Verantwortung/in der Kindertageseinrichtung angebotenen gemeinschaftlichen Mittagessen teil. besucht im Zeitraum von eine Kindertageseinrichtung und nimmt im Monat durchschnittlich an am gemeinschaftlichen Mittagessen teil. Bitte fügen Sie einen Nachweis über die monatlichen Kosten bei. bis Tagen F. Ergänzende Angaben zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben Das unter A. genannte Kind / der bzw. die unter A. genannte Jugendliche nimmt im Zeitraum von bis an folgender Aktivität teil: (Aktivität / Vereinsmitgliedschaft) (Name und Anschrift des Leistungsanbieters / Vereins) Hiermit wird die Richtigkeit der vorstehenden Angaben versichert. Die beigefügten Hinweise zum Datenschutz zum Ausfüllen des Antrages auf Leistungen für Bildung und Teilhabe habe ich zur Kenntnis genommen. Unterschrift (bei Kindern/Schülern unter 18 Jahren des gesetzlichen Vertreters) 1_1_Antrag_Leistungen für Bildung und Teilhabe_Pro Arbeit_Gesamt 2

3 Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis. Ihre Angaben werden aufgrund der Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der 67a, 67b, 67c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) erhoben. Hinweise zum Ausfüllen des Antrags auf Leistungen für Bildung und Teilhabe Ein Anspruch besteht frühestens ab Beginn des Monats, in dem der Antrag gestellt wird. Leistungen können für Schüler bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres beantragt werden, wenn diese eine allgemein- oder berufsbildende Schule besuchen und keine Ausbildungsvergütung erhalten. Gleiches gilt für Kinder, die eine Kindertageseinrichtung besuchen. Unter dem Begriff "Kindertageseinrichtung" sind sowohl Kindergärten als auch alle anderen Formen der Kinderbetreuung bei Tagesmüttern oder ähnlichen Einrichtungen zu verstehen. Ausnahme: Die Leistungen zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben (Punkt F) können nur für Kinder und Jugendliche erbracht werden, die noch nicht volljährig (unter 18 Jahre) sind. Bitte geben Sie an, für welche Person die Leistungen beantragt werden und welche Leistungen Sie beziehen (SGB II, Wohngeld oder Kinderzuschlag). Wohngeld- und Kinderzuschlagsempfänger fügen bitte auch der Antragsstellung einen aktuellen Leistungsbescheid bei. Beachten Sie hierbei bitte, dass ggf. jeweils das Ausfüllen eines Zusatzformulars erforderlich ist. Hinsichtlich der einzelnen Leistungen für Bildung und Teilhabe sind folgende Punkte zu beachten: Eintägige Ausflüge der Schule/Kindertageseinrichtung Mit der Bewilligung werden die Kosten für alle eintägigen Ausflüge der Schule/Kindertageseinrichtung bis zum Ende des Bewilligungszeitraums übernommen. Bitte ergänzende Angaben unter Punkt B. eintragen und die Anlage Ausflug/Klassenfahrt vorlegen. Mehrtägige Klassenfahrten Berücksichtigungsfähig sind sowohl Kosten für mehrtägige Fahrten der Schule im Rahmen der schulrechtlichen Bestimmungen als auch entsprechende Fahrten von Kindertageseinrichtungen. Zu den Kosten gehören nicht das Taschengeld oder die Ausgaben, die im Vorfeld aufgebracht wurden (z.b. Sportschuhe, Badezeug etc.). Bitte ergänzende Angaben unter Punkt B. eintragen und die Anlage Ausflug/Klassenfahrt vorlegen. Schülerbeförderung Berücksichtigt werden die für den Besuch der nächstgelegenen Schule des gewählten Bildungsgangs entstehenden Beförderungskosten, soweit diese nicht durch Zuschüsse Dritter gefördert werden. Kosten für die Fahrkarte können berücksichtigt werden, wenn die nächstgelegene Schule auf Grund der Entfernung nur mit öffentlichen Verkehrsmitteln, also weder zu Fuß noch mit dem Rad erreicht werden kann. Bitte ergänzende Angaben unter Punkt B. und C. eintragen und die Anlage Schülerbeförderung vorlegen. Ergänzende angemessene Lernförderung Ein Bedarf kann nur berücksichtigt werden, wenn eine notwendige Lernförderung nicht bereits im Rahmen der Kinder- und Jugendhilfe über das Jugendamt aufgrund besonderer Fallgestaltungen (z. B. gesundheitliche Gründe) erfolgt und eine Bestätigung der Schule über den zusätzlichen Lernförderbedarf vorliegt. Die Leistungsschwäche darf nicht auf unentschuldigte Fehltage oder anhaltendes Fehlverhalten zurückzuführen sein. Bitte ergänzende Angaben unter Punkt B. und D. eintragen und die Anlage Lernförderung vorlegen. 1_1_Antrag_Leistungen für Bildung und Teilhabe_Pro Arbeit_Gesamt 3

4 Gemeinschaftliches Mittagessen in der Schule/Kindertageseinrichtung Bitte bestätigen Sie durch Ankreuzen, dass die Schülerin/der Schüler regelmäßig am gemeinschaftlichen Mittagessen teilnimmt. Für Kinder, die eine Kindertageseinrichtung besuchen, reichen Sie bitte ein Schreiben der Einrichtung als Nachweis ein, aus dem die Kosten für das gemeinschaftliche Mittagessen hervorgehen. Die Angaben zu den Kosten und der durchschnittlichen Inanspruchnahme sind erforderlich, um den Bedarf korrekt zu ermitteln. Bitte beachten Sie: Pro Tag der Teilnahme am gemeinschaftlichen Mittagessen ist ein Eigenanteil in Höhe von 1,00 Euro selbst zu erbringen (Kosten der Haushaltsersparnis) Bitte ergänzende Angaben unter Punkt B. und Punkt E. eintragen. Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben Die Leistung kann nach Wunsch eingesetzt werden für: o Mitgliedsbeiträge aus den Bereichen Sport, Spiel, Kultur und Geselligkeit (z. B. Fußballverein), o Unterricht in künstlerischen Fächern (z. B. Musikunterricht), o Angeleitete Aktivitäten der kulturellen Bildung (z. B. geführte Museumsbesuche), o die Teilnahme an Freizeiten (z. B. Pfadfinder, Theaterfreizeit). Bitte ergänzende Angaben unter Punkt F. eintragen und die Anlage Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben vorlegen. Weiteres entnehmen Sie bitte den einzelnen Flyern zu den Leistungen für Bildung und Teilhabe. 28 SGB II Bedarfe für Bildung und Teilhabe (1) Bedarfe für Bildung und Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben in der Gemeinschaft werden bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen neben dem Regelbedarf nach Maßgabe der Absätze 2 bis 7 gesondert berücksichtigt. Bedarfe für Bildung werden nur bei Personen berücksichtigt, die das 25. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, eine allgemein- oder berufsbildende Schule besuchen und keine Ausbildungsvergütung erhalten (Schülerinnen und Schüler). (2) Bei Schülerinnen und Schülern werden die tatsächlichen Aufwendungen anerkannt für 1. Schulausflüge und 2. mehrtägige Klassenfahrten im Rahmen der schulrechtlichen Bestimmungen. Für Kinder, die eine Kindertageseinrichtung besuchen, gilt Satz 1 entsprechend. (3) Für die Ausstattung mit persönlichem Schulbedarf werden bei Schülerinnen und Schülern 70 Euro zum 1. August und 30 Euro zum 1. Februar eines jeden Jahres berücksichtigt. (4) Bei Schülerinnen und Schülern, die für den Besuch der nächstgelegenen Schule des gewählten Bildungsgangs auf Schülerbeförderung angewiesen sind, werden die dafür erforderlichen tatsächlichen Aufwendungen berücksichtigt, soweit sie nicht von Dritten übernommen werden und es der leistungsberechtigten Person nicht zugemutet werden kann, die Aufwendungen aus dem Regelbedarf zu bestreiten. (5) Bei Schülerinnen und Schüler wird eine schulische Angebote ergänzende angemessene Lernförderung berücksichtigt, soweit diese geeignet und zusätzlich erforderlich ist, um die nach den schulrechtlichen Bestimmungen festgelegten wesentlichen Lernziele zu erreichen. (6) Bei Teilnahme an einer gemeinschaftlichen Mittagsverpflegung werden die entstehenden Mehraufwendungen berücksichtigt für 1. Schülerinnen und Schüler und 2. Kinder, die eine Tageseinrichtung besuchen oder für die Kindertagespflege geleistet wird. Für Schülerinnen und Schüler gilt dies unter der Voraussetzung, dass die Mittagsverpflegung in schulischer Verantwortung angeboten wird. In den Fällen des Satzes 2 ist für die Ermittlung des monatlichen Bedarfs die Anzahl der Schultage in dem Land zu Grunde zu legen, in dem der Schulbesuch stattfindet. (7) Bei Leistungsberechtigten bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres wird ein Bedarf zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben in der Gemeinschaft in Höhe von insgesamt 10 Euro monatlich berücksichtigt für 1. Mitgliedsbeiträge in den Bereichen Sport, Spiel, Kultur und Geselligkeit, 2. Unterricht in künstlerischen Fächern (zum Beispiel Musikunterricht) und vergleichbare angeleitete Aktivitäten der kulturellen Bildung und 3. die Teilnahme an Freizeiten. 1_1_Antrag_Leistungen für Bildung und Teilhabe_Pro Arbeit_Gesamt 4

5 ProArbeit - Kreis Offenbach - AöR Werner-Hilpert-Straße Dietzenbach Fax Antrag auf Gewährung eines Zuschusses für eintägige Ausflüge und mehrtägige Klassenfahrten / Kinderfreizeiten im Rahmen des 28 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGB II Ich/Wir beziehen folgende Leistungen: SGB II Wohngeld Kinderzuschlag SGB XII Asyl Name, Vorname: (der Antragstellerin/des Antragstellers) Aktenzeichen: Name, Vorname des Kindes / des Schülers / der Schülerin: Schule / Kindertageseinrichtung: Klasse: Zeitraum der Klassenfahrt / des Ausfluges (vom bis / am): Kosten pro Teilnehmer (ohne Taschengeld): Fahrtziel: Als Erziehungsberechtigte/r, Schüler/in stelle ich einen Antrag auf Gewährung eines Zuschusses zu der geplanten mehrtägigen Klassenfahrt /zu dem geplanten Ausflug. Unterschrift (bei Kindern/Schülern unter 18 Jahren des gesetzlichen Vertreters) Bitte nachfolgenden Hinweis beachten und die Bestätigung (Blatt 2 des Antrages) von der Schule / der Kindertageseinrichtung ausfüllen lassen. Hinweis: Nicht vollständig ausgefüllte Anträge können nicht bearbeitet werden. Dies kann zu Verzögerungen oder zur Ablehnung des Antrages führen. 2_Antrag_Klassenfahrt_Pro Arbeit_

6 (von der Schule/der Kindertageseinrichtung auszufüllen) Name des Kindes / Schülers / der Schülerin: Bestätigung der Schule / der Kindertageseinrichtung Angaben zur mehrtägigen Klassenfahrt / zum eintägigen Ausflug: eintägiger Ausflug mehrtägige Klassenfahrt / Kinderfreizeit Abschlussfahrt am/vom bis nach Kosten des Ausfluges / der Fahrt je Kind / je Schüler / je Schülerin Der Schulträger/Förderverein übernimmt einen Betrag in Höhe von EUR. EUR. Der Teilnehmerbetrag soll unter Angabe des Verwendungszweckes in voller Höhe bis spätestens zum bzw. in Teilbeträgen (Betrag und Fälligkeit) auf folgendes Konto eingezahlt werden: Kreditinstitut: Bankleitzahl: Kontonummer: Kontoinhaber: (des Schulkontos / des Klassenkontos / des Gruppenkontos) NUR für eintägige Ausflüge, soweit keine Überweisung möglich: Barzahlung vereinbart / erforderlich: Barzahlung an: ja nein Bitte geeigneten Nachweis, z.b. das Informationsschreiben oder den Elternbrief beifügen. Personenbezogene Daten werden zur Bearbeitung und Durchführung von Überweisungen in einer Anlage zur automatisierten Datenverarbeitung gespeichert. Zur Durchführung der Überweisungen werden die notwendigen Daten an Dritte weitergegeben. : Unterschrift und Stempel der Schule / der Kindertageseinrichtung Name und Anschrift der Schule / der Kindertageseinrichtung : 2_Antrag_Klassenfahrt_Pro Arbeit_

7 Pro Arbeit Kreis Offenbach (AöR) Werner-Hilpert-Straße Dietzenbach Fax Antrag auf Gewährung eines Zuschusses zur Schülerbeförderung im Rahmen des 28 Abs. 4 SGB II Ich/Wir beziehen folgende Leistungen: SGB II Wohngeld Kinderzuschlag SGB XII Asyl Name, Vorname: (der Antragstellerin/des Antragstellers) Aktenzeichen: Name, Vorname des Schülers / der Schülerin: Schule: Klasse: Als Erziehungsberechtigte/r, Schüler/in beantrage ich die Übernahme der Fahrtkosten, die beim Besuch der nächstgelegenen Schule mit öffentlichen Verkehrsmitteln für die Strecke von meinem Wohnort zur Schule entstehen. Die Entfernung meines Wohnortes zur Schule beträgt km (einfache Wegstrecke). Unterschrift (bei Schülern unter 18 Jahren des gesetzlichen Vertreters) Bestätigung des städtischen Verkehrsbetriebes / RMV Die Kosten für das Jahresticket für die oben genannte Strecke betragen entsprechen dem kostengünstigsten Tarif. EUR und Ein Monatsticket für diese Strecke kostet EUR. Stempel und Unterschrift des städtischen Verkehrsbetriebes/RMV 4_Antrag_Schülerbeförderung_Pro Arbeit

8 Pro Arbeit - Kreis Offenbach - AöR Werner-Hilpert-Straße Dietzenbach Fax Antrag auf Gewährung eines Zuschusses zur Lernförderung im Rahmen des 28 Abs. 5 SGB II Ich/Wir beziehen folgende Leistungen: SGB II Wohngeld Kinderzuschlag SGB XII Asyl Name, Vorname: (der Antragstellerin/des Antragstellers) Aktenzeichen: Name, Vorname des Schülers / der Schülerin: Schule: Klasse: Unterrichtsfach: Unterrichtsfach: Zur Beachtung: Für das Erreichen einer besseren Schulartenempfehlung kann durch den Grundsicherungsträger keine außerschulische Lernförderung gewährt werden. Als Erziehungsberechtigte/r, Schüler/in stelle ich einen Antrag auf Gewährung eines Zuschusses zu der oben angegebenen angemessenen Lernförderung. Unterschrift (bei Schülern unter 18 Jahren, des gesetzlichen Vertreters) Bitte nachfolgende Hinweise beachten und die Bestätigung (siehe Blatt 2 des Antrages) von der Schule ausgefüllt dem Antrag beifügen! Hinweise: Nicht vollständig ausgefüllte Anträge können nicht bearbeitet werden. Dies kann zu Verzögerungen oder zur Ablehnung des Antrages führen. Personenbezogene Daten werden zur Bearbeitung des Antrages und zur Durchführung von Überweisungen in einer Anlage zur automatisierten Datenverarbeitung gespeichert. Zur Durchführung der Überweisungen werden die notwendigen Daten an Dritte weitergegeben. 5_Antrag_Lernförderung_Pro Arbeit_

9 Name des Schülers / der Schülerin: Bestätigung der Schule Wir bestätigen, dass der oben genannte Schüler / die oben genannte Schülerin derzeit die Klassenstufe besucht und das Erreichen des Klassenziels gefährdet ist. Eine Verbesserung kann derzeit nur mit Hilfe einer ergänzenden, außerschulischen Lernförderung im Unterrichtsfach / in den Unterrichtsfächern Antrag auf Gewährung eines Zuschusses zur Lernförderung erzielt werden. Nach Einschätzung der Schule / des Fachlehrers / der Fachlehrerin können mittels gezielter Lernförderung die bestehenden Defizite aller Voraussicht nach in einem Förderzeitraum von in einem Umfang von insgesamt Stunden beseitigt und die nach den schulrechtlichen Bestimmungen festgelegten wesentlichen Lernziele und somit eine Versetzung erreicht werden. Bestehen zur Erreichung dieses Ziels für den oben genannten Schüler / die oben genannte Schülerin geeignete kostenfreie von der Schule und/oder schulnahen Trägern (z.b. Fördervereinen) organisierte Förderangebote? nein ja (bitte unten eintragen) Schulischer Förderunterricht / Fach: Träger: Name des Ansprechpartners/der Ansprechpartnerin für Rückfragen: Telefon: Sind besondere Anforderungen an die Art der Nachhilfe oder die Qualifikation des Nachhilfelehrers / Nachhilfelehrerin zu stellen? Zur Beachtung: Für das Erreichen einer besseren Schulartenempfehlung kann durch den Grundsicherungsträger keine außerschulische Lernförderung gewährt werden. Unterschrift des/der Fachlehrers/Fachlehrerin Stempel der Schule der des Klassenlehrers/der Klassenlehrerin 5_Antrag_Lernförderung_Pro Arbeit_

10 ProArbeit - Kreis Offenbach (AöR) Werner-Hilpert-Straße Dietzenbach Fax Antrag auf Gewährung eines Zuschusses zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben im Rahmen des 28 Abs. 7 SGB II Ich/Wir beziehen folgende Leistungen: SGB II Wohngeld Kinderzuschlag SGB XII Asyl Name, Vorname: (der Antragstellerin/des Antragstellers) Aktenzeichen: Name, Vorname des Kindes / des Jugendlichen / der Jugendlichen: Verein, Schule, Leistungsanbieter (z.b. Sportverein, Musikschule etc.): Aktivität: Zur Beachtung 28 Abs. 7 SGB II: Bei Leistungsberechtigten bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres wird ein Bedarf zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben in der Gemeinschaft in Höhe von insgesamt 10 Euro monatlich berücksichtigt für 1. Mitgliedsbeiträge in den Bereichen Sport, Spiel, Kultur und Geselligkeit, 2. Unterricht in künstlerischen Fächern (zum Beispiel Musikunterricht) und vergleichbare angeleitete Aktivitäten der kulturellen Bildung und 3. die Teilnahme an Freizeiten. Als Erziehungsberechtigte/r des oben genannten Kindes / Jugendlichen stelle ich einen Antrag auf Gewährung eines Zuschusses zu den oben angegebenen Teilhabekosten (z.b. Vereins- bzw. Mitgliedsbeitrag) Unterschrift Bitte den nachfolgenden Hinweis beachten und die Bestätigung (siehe Blatt 2 des Antrages) vom Verein /von der Schule ausgefüllt dem Antrag beifügen! Hinweis: Nicht vollständig ausgefüllte Anträge können nicht bearbeitet werden. Dies kann zu Verzögerungen oder zur Ablehnung des Antrages führen. 7_Antrag Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben_Pro Arbeit_

11 (vom Verein, von der Schule auszufüllen) Name, Vorname des Kindes / des/der Jugendlichen: Bestätigung des Leistungsanbieters / des Vereins / der Schule Wir bestätigen, dass das oben genannte Kind/ der/die oben genannte Jugendliche an dem Antrag auf Gewährung eines Zuschusses zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben Sport- / Kulturangebot teilnimmt, bzw. den Unterricht im Bereich besucht, bzw. sich zur Teilnahme an der Jugendfreizeit in unserer Einrichtung angemeldet hat. Die Kosten für die Aktivität / Vereinsmitgliedschaft betragen EUR pro Kalendermonat pro Quartal pro Halbjahr pro Jahr. Name des Leistungsanbieters / des Vereins / der Schule: Kontoverbindung: Kreditinstitut: Bankleitzahl: Kontonummer: Wir bestätigen die Richtigkeit der oben gemachten Angaben und akzeptieren die veröffentlichte Rahmenvereinbarung. Unterschrift und Stempel 7_Antrag Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben_Pro Arbeit_