ANMELDFORMULAR "Arche Kunterbunt" ggmbh

Transkript

1 Name des Kindes: Geburtsdatum des Kindes: weiblich männlich ID-Nr.: (ohne Kitapass "Anmeldung unvollständig) Gewünschter Aufnahmetermin: Das besondere Konzept dieser Einrichtung ist mir/uns wichtig: Ja Nein Gleichzeitig betreute Geschwister Ja Nein Mein Kind erhält interdisziplinäre Frühförderung Mein Kind benötigt eine persönliche Hilfe Wenn ja, ein ensprechnder Antrag ist gestellt Angaben zu den Sorgeberechtigten 1. Person: (Beispiel: Mutter) Herkunftsland: Straße und Nr.: Postleitzahl und Stadt: Festnetz-Telefon-Nr.: Telefon-Nr. beruflich: Mobil-Telefon-Nr.: 2. Person: (Beispiel: Vater) Herkunftsland: Straße und Nr.: Postleitzahl und Stadt: Festnetz-Telefon-Nr.: Telefon-Nr. beruflich: Mobil-Telefon-Nr.: Alleinerziehend: Ja Nein Alleinerziehend: Ja Nein Beruf: Beruf: Berufliche Beanspruchung (ohne Fahrtzeit): Arbeitgeber*in: Berufliche Beanspruchung (ohne Fahrtzeit): Arbeitgeber*in: (Gesundheit-Nord Mitarbeiter*innen müssen zusätzlich Anlage 1 ausfüllen) (Gesundheit-Nord Mitarbeiter*innen müssen zusätzlich Anlage 1 ausfüllen) 1

2 Name des Kindes: Gewünschte Betreuungszeiten: Ohne Nachweis beträgt der gesetzlicher Montag: Dienstag: Betreuungsanspruch: - Unter 3jährige 4 Std. täglich - 3-6jährige 6 Std. täglich Mittwoch: Donnerstag: Freitag: Zusätzliche Betreuungszeiten müssen begründet werden. Nachweis notwendig. Siehe Informationen zum Anmeldeverfahren. Gewünschtes Betreuungsangebot: Unter 3jährige Über 3jährige deutsch spanisch deutsch spanisch Vollzeit 5 Tage Teilzeit 3 Tage (nur Vollzeit) (Bei einem Vollzeitplatz müssen beide Eltern voll berufstätig sein, oder sich in Ausbildung befinden) Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass dieses Anmeldeformular an andere Träger zur Tagesbetreuung für Kinder weitergegeben wird, wenn in der Arche Kunterbunt ggmbh keine bedarfsgerechte - Aufnahme möglich ist. Ja Nein ( In diesem Fall ist keine Vermittlung an eine andere Einrichtung möglich) Alternative Betreuungswünsche wären folgende Einrichtungen: Zutreffendes ankreuzen: Sollte kein Platzangebot bei oben genannten Alternativen möglich sein möchte ich/wir: Warteliste: Die Anmeldung auf der einrichtungsbezogenen Warteliste verbleibt, bis mein Kind ein Platz in der Arche Kunterbunt ggmbh angeboten werden kann. (In diesem Fall ist keine Platzvermittlung an andere Stellen möglich!) oder Weiterleitung: Die Anmeldung meines/unseres Kindes zum Zweck der zentralen Platzvermittlung an die Behörde der Senatorin für Kinder und Bildung weiter geleitet wird. Einwilligungserklärung zur Datenverarbeitung Ich willige ein, dass meine personenbezogenen Daten entsprechend der mir ausgehändigten und von mir zur Kenntnis genommenen Informationen zum Datenschutz verarbeitet werden. Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung jederzeit mit Wirkung in die Zukunft in Textform widerrufen kann. Der Wiederruf kann per Post oder erfolgen. 1. Sorgeberechtigte*r: 2. Sorgeberechtigte*r: Ort, Datum: Ort,Datum: 2

3 1) Information zum Anmeldeverfahren Die Betreuungsangebote unterliegen unterschiedlichen Beschränkungen gemäß dem bremischen Ablaufplan zur Aufnahme in Tagesbetreuungseinrichtungen. Die Aufnahme in ein gewünschtes Angebot kann bei der Anmeldung nicht zugesichert werden. Die Arche Kunterbunt ist verpflichtet, die Entscheidung über die Aufnahme nach vorrangig sozialen und /oder pädagogischen Gesichtspunkten zu treffen Angaben zum Betreuungsbedarfs der Personenberechtigten Betreuungszeiten, die über den gesetzlich geteilten Rechtsanspruch hinausgehen bedürfen einer Begründung durch zeitliche Abwesenheiten wegen: - Berufstätigkeit/Arbeitssuche - Schulische o. berufliche Aus-/Weiterbildung - Oder Leistungen zur Eingliederung in Arbeit nach SGB II Angerechnet werden auch: - Flexible Arbeitszeiten - Wegezeiten Regulär beträgt die tägliche Betreuungszeit ohne Nachweis 4 Stunden für ein unter3-jähriges Kind und 6 Stunden für ein 3-6-Jähriges Kind. 3

4 2) Information zur Verarbeitung personenbezogener Daten Name und Kontaktdaten des für die Verarbeitung Verantwortlichen sind: Arche Kunterbunt ggmbh Am Schwarzen Meer 55/ Bremen Deutschland Telefon: +49 (0) 421/ Fax: +49 (0) 421/ Erhebung und Speicherung personenbezogener Daten sowie Art und Zweck und deren Verwendung als Kinderbetreuungseinrichtung für Kinder zwischen 0 und 6 Jahren erheben wir personenbezogene Daten. Diese dienen der Anmeldung für das Angebot der Tagesbetreuung von Kindern und sind unverzichtbar von den Sorgeberechtigten auszufüllen. Mit der Anmeldung des Kindes werden Eltern um weitere Angaben gebeten, die für die Kinder- und Jugendhilfestatistik gem. 98f SGB VIII erforderlich sind und dort in anonymisierter Form Eingang finden. Gem. 60 ff SGB Allgemeiner Teil Eltern/Sorgeberechtigte sind grundsätzlich zur Mitwirkung im Anmelde- und Aufnahmeprozess verpflichtet. Das heißt, dass sie alle, auch personenbezogenen Informationen zur Verfügung stellen müssen, die im Zusammenhang mit der gewünschten/beantragten Leistung Tagesbetreuung für Kinder erforderlich sind. Die Verpflichtung zur Mitwirkung schließt ein, dass sie ihre Angaben belegen müssen, wenn das für die korrekte Bearbeitung erforderlich ist. Das heißt im ersten Schritt, dass die von Eltern angegebenen Daten zweifelsfrei lesbar sein müssen, wenn die Anmeldung handschriftlich ausgefüllt wird. 4

5 Ausgehend vom Grundsatz einer sachgerechten Datenerhebung, sparsamen Datenhaltung, sowie dem Schutz personenbezogener Daten werden zum Zeitpunkt der Anmeldung Angaben von Eltern erhoben, die bei der Bearbeitung im Anmelde-, Zusage- und Aufnahmeverfahren und im Zusammenhang mit der zu treffenden Aufnahmeentscheidung, sowie im Vermittlungsverfahrens bei Nichtaufnahmemöglichkeit in der Anmeldeeinrichtung erforderlich sind: Kind bezogene Daten: Name, Vorname, Anschrift, Telefon, Geschlecht des Kindes, Angaben ob Bedarf von Frühförderung, Geburtsdatum und Adresse des Kindes, sowie die ID-Nummer des Kita-Passes. Eltern bezogene Daten: Name, Vorname, Adresse und Telefonnummer des/der Sorgeberechtigten, bei dem/denen das Kind lebt, in der Familie vorrangig gesprochene Sprache (Deutsch / nicht Deutsch), - ausländische Herkunft (nicht Staatsangehörigkeit!; ja/nein-feld), alleinziehend oder nicht, Klinikangehörige. Gewünschte Betreuungsart: Vollzeit (40 Stunden an 5 Tage) oder Teilzeit (25 Stunden an drei Tagen), gewünschte Früh-/Spätbetreuung, gewünschter Aufnahmezeitpunkt. Wenn und nachdem die Aufnahme eines Kindes von beiden beteiligten Seiten, der der Einrichtung und der Eltern, abschließend und endgültig vereinbart ist, sind weitere Auskünfte von den Sorgeberechtigten/Eltern ggf. notwendig, die sich aus dem vereinbarten Betreuungsverhältnis ergeben. Die Erhebung dieser Daten erfolgt: um Sie als Sorgeberechtigte identifizieren zu können um ihr Kind als zu betreuendes Kind identifizieren zu können um ihrem Kind eine geeignete Betreuungsmöglichkeit anzubieten oder zu suchen zur Erhebung von Statistikzwecken um ihre Daten bei KION (Ein System zur Verwaltung von Tageseinrichtungen für Kinder und Jugendliche) einpflegen zu können Alle Angaben werden unter Beachtung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen vertraulich behandelt. Bei Aufnahme des Kindes werden diese Daten anonymisiert für Zwecke der Bedarfsmeldung gemäß 6 des Bremen Aufnahmeortsgesetztes für das Land Bremen verarbeitet. (KION) 1. Sorgeberechtigte*r: Ort, Datum: 2. Sorgeberechtigte*r: Ort,Datum: 5