Deutsches Pflege Forum - Berlin, 19. September 2018

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1 Deutsches Pflege Forum - Berlin, 19. September 2018 Pflegepersonaluntergrenzen auf der Zielgeraden: Wie geht es weiter? Dr med Bernd Metzinger M PH Dr. med. Bernd Metzinger, M.P.H. Deutsche Krankenhausgesellschaft, Berlin

2 Situation der Pflege im Krankenhaus PPUG und Wirtschaftlichkeitsgebot Ergebnisse KPMG-Studie Ersatzvornahme BMG (PPUGV) - Pflegepersonalstärkungs- gesetz (PPSG) - Konzertierte Aktion Pflege 2

3 Beschäftigte t nach Dienstarten t (VK) 2017: VK im Dienst der Krankenhäuser 2017: VK im ärztlichen Dienst der Krankenhäuser 2017: VK im Pflegedienst der Krankenhäuser 3

4 Ausbildungsplätze lät nach Dienstarten t 4

5 Beschäftigte im Krankenhaus (VK) Jahr Beschäftigte davon insgesamt davon Ärzte Pflegedienst (in VK) (in VK) (in VK) Tief Pflegepersonal Einführung DRG; EU Richtline Arbeitszeit Datenquelle: statistisches Bundesamt 5

6 Dokumentation pro Tag: Ärztlicher Dienst: Pflegedienst: 4 Stunden 3 Stunden Quelle: Nuance & HIMSS Krankenhausstudie

7 Veränderte Aufgaben Ärzte Pflege Quelle: Bertelsmann, Faktencheck Pflegepersonal im Krankenhaus 2017 Pflegeassistenz Servicepersonal Pflege = Teamarbeit im Qualifikationsmix! 7

8 Fälle vs. Beschäftigte t (VK) in Krankenhäusern 8

9 Fälle vs. Beschäftigte t (VK) in Krankenhäusern 9

10 Pflegekräfte je 1000 Fälle (VK) in Krankenhäusern Quelle: Bertelsmann, Faktencheck Pflegepersonal im Krankenhaus

11 Pflegekräfte je 1000 Belegungstage in Krankenhäusern Quelle: Bertelsmann, Faktencheck Pflegepersonal im Krankenhaus

12 Patienten t über 60 Jahren im Krankenhaus 12

13 Stellenbesetzungsprobleme in der Pflege Antwort t der Bundesregierung auf eine Anfrage der Grünen: 2017 waren durchschnittlich offene Stellen in der Krankenpflege gemeldet. In der Krankenpflege kommen auf 100 offene Stellen im Bundesschnitt 41 arbeitslose Fachkräfte, in Berlin 81, in Mecklenburg-Vorpommern 74, in Baden-Württemberg

14 Stellenbesetzungsprobleme in der Pflege Antwort t der Bundesregierung auf eine Anfrage der Grünen: 2017 waren durchschnittlich offene Stellen in der Krankenpflege gemeldet. In der Krankenpflege kommen auf 100 offene Stellen im Bundesschnitt 41 arbeitslose Fachkräfte, in Berlin 81, in Mecklenburg-Vorpommern 74, in Baden-Württemberg 29. Vollbeschäftigung in der Pflege 14

15 Stellenbesetzungsprobleme in der Pflege (Quelle: DKI 2016 / 2017) 15

16 Es geht um Qualität und Patientensicherheit! Die im Krankenhaus arbeitenden Menschen brauchen mehr Zeit zur Betreuung der Patienten! 16 Die im Krankenhaus arbeitenden Menschen dürfen durch Überlastung und Bürokratie nicht demotiviert werden!

17 Zwischenfazit i Status Quo der Pflege: Die Krankenhäuser benötigen künftig deutlich mehr Pflegepersonal als heute. Pflegekräfte müssen einfache pflegerische und nicht pflegerische Aufgaben delegieren können. Die auch heute bereits nicht ausgelasteten Aus und Weiterbildungskapazitäten müssen weiter aufgestockt werden. Personalbindung, Flexibilität der Arbeitszeit und insgesamt eine Stundenaufstockung von Teilzeittätigkeiten sind notwendig. Die Gewinnung ausländischer Fachkräfte kann hilfreich sein. 17

18 Pflegepersonaluntergrenzen in pflegesensitiven Bereichen 137i SGB V in Kraft seit Wirkung zum 1. Januar 2019 Was war das Ziel des Gesetzgebers? zusätzliches Pflegepersonal Entlastung des Pflegepersonals Patientenschutz: Verringerung unerwünschter Ereignisse 18

19 Zu klärende Fragen: Pflegepersonaluntergrenzen g in pflegesensitiven Bereichen: Was sind pflegesensitive Bereiche? Was sind Pflegepersonaluntergrenzen? In welchem Verhältnis stehen Pflegepersonaluntergrenzen zum Wirtschaftlichkeitsgebot* des SGB V? *ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich, das Maß des Notwendigen nicht überschreitend 19

20 Was sind pflegesensitive Bereiche? Definition (Gesetzesbegründung) Erwägungen des Patientenschutzes und der Qualitätssicherung: Nachgewiesener Zusammenhang zwischen Zahl an Pflegerinnen und Pflegern und Vorkommen unerwünschter Ereignisse Pflegesensitive Krankenhausbereiche sind also für unerwünschte Ereignisse anfällig, soweit dort eine Pflegepersonalunterbesetzung vorliegt. 20

21 Was sind pflegesensitive e Bereiche? Studie von Schreyyögg u. a. Einigung GKV/DKG auf 6 pflegesensitive Bereiche: - Geriatrie - Unfallchirurgie - Neurologie - Herzchirurgie - Kardiologie - Intensivmedizin 21

22 Was sind Pflegepersonaluntergrenzen? ntergren en? Normiertes Versorgungsniveau, das dem x-ten Perzentil aller Krankenhäuser mit dem entsprechenden pflegesensitiven Bereich entspricht. Pflegende/ Patient 0,25 0,2 0,15 0,1 Pfl./ Pat. 0, Krankenhaus Verbesserung mindestens bis zur Perzentilgrenze (= pflegerisches Versorgungsniveau, unter dem die Patientensicherheit nicht mehr gewährleistet ist) 22

23 Verhältnis von Pflegepersonaluntergrenzen l und Wirtschaftlichkeitsgebot des SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot hk it t Pflegepersonaluntergrenzenl Versorgung ausreichend, zweckmäßig wirtschaftlich das Maß des Notwendigen nicht überschreitend Personalbedarf anhand der konkreten Umstände des Einzelfalls Baustein im System der qualitätsorientierten Krankenhausvergütung Gewährleistung der Patientensicherheit in pflegesensitiven Bereichen Verringerung des Eintritts von Patientengefährdungen Zugewinn an Versorgungssicherheit Anhebung des Ausstattungsniveaus auf ein gesetzlich vorgeschriebenes Minimum nicht aber Festlegung einer im Einzelfall angemessenen Personalausstattung 23

24 Verhältnis von Pflegepersonaluntergrenzen l und Wirtschaftlichkeitsgebot des SGB V? 0,25 Pfl./ Pat. 0,2 0,15 0,1 Wirtschaftlichkeitsgebot Pflegepersonaluntergrenzen 0, Krankenhaus 24

25 DKG-KonzeptKon Abgrenzung der pflegesensitiven Bereiche auf Fachabteilungsebene Anwendung und Einhaltung der Untergrenzen im Durchschnitt im Bezugszeitraum eines Monats tagsüber / nachts / am Wochenende Berücksichtigung des Pflegeaufwands Planungssicherheit durch prospektive Festlegung von Schweregradgruppen Berücksichtigung g des Qualifikationsmixes und pflegeentlastender Maßnahmen 25

26 Pflegepersonaluntergrenzenntergren en Verhandlungen zwischen GKV- SV und DKG sehr kontrovers Mehrfach Vermittlungsversuche des BMG DKG erklärt nach Vorstandsbeschluss am das Scheitern der Verhandlungen und unterbreitet konstruktiven Vorschlag für das weitere gemeinsame Vorgehen. 26

27 Pflegepersonaluntergrenzenntergren en Zentrale Kritik der DKG: Ist-Erhebung Personal: Studienpopulation von KPMG nicht repräsentativ, zu klein, Selection-Bias Perzentilgrenze 25% ist zu hoch es gefährden nicht 25% der Krankenhäuser ihre Patienten 27

28 Pflegepersonaluntergrenzenntergren en Vorschlag DKG: zunächst sanktionsfreie Datenerhebungen in allen Kliniken für die pflegesensitiven Bereiche ab 1. Januar 2019 auf der Grundlage des bisherigen Vereinbarungsstandes mit dem GKV-Spitzenverband Entscheidungen über die Einführung im Jahr 2020 auf der Grundlage einer 10%-igen Grenzziehung und auf gefestigten empirischen Erkenntnissen 28

29 Pflegepersonaluntergrenzenntergren en Ersatzvornahme des BMG: Referentenentwurf einer Verordnung zur Festlegung von Pflegepersonaluntergrenzen l in pflegesensitiven Krankenhausbereichen für das Jahr 2019 (Pflegepersonaluntergrenzen- Verordnung - PpUGV) Minister-Verordnung ohne Beratung im Bundestag oder Bundesrat (nach 137i SGB V) 29

30 Pflegepersonaluntergrenzenntergren en Ersatzvornahme des BMG: Eine Fachabteilung ist pflegesensitiv, wenn sie in den nach 21 des Krankenhausentgeltgesetzes t übermittelten Daten des Jahres 2017 als Fachabteilung der Intensivmedizin, der Geriatrie, der Unfallchirurgie, der Kardiologie, der Neurologie oder der Herzchirurgie oder als Fachabteilung mit einer entsprechenden Schwerpunktbezeichnung ausgewiesen ist oder der Anteil der in die Indikatoren-DRGs eingruppierten Fälle mindestens 40 Prozent der Gesamtfallzahl dieser Fachabteilung beträgt. t 30

31 Pflegepersonaluntergrenzenntergren en Ersatzvornahme des BMG: Pflegeaufwand (ganzes Jahr): Das InEK ermittelt standortbezogen den Pflegeaufwand in den pflegesensitiven Bereichen der Krankenhäuser auf der Grundlage seines Katalogs zur Risikoadjustierung des Pflegeaufwands Das InEK veröffentlicht die in Angaben zu Fachabteilungen, Stationen und Standorten einschließlich der jeweils geltenden Pflegepersonaluntergrenzen unter Nennung der Namen der Krankenhäuser und der jeweiligen Institutionskennzeichen sowie den ermittelten Pflegeaufwand auf seiner Internetseite. 31

32 Ersatzvornahme des BMG: Pflegepersonaluntergrenzenntergren en Pflegepersonaluntergrenzen stations- und schichtbezogen als Verhältnis von Patienten t zu einer Pflegekraft ft (incl. Pflegehilfskräften) von KPMG unverändert übernommen: Mo-Fr Tag Mo-Fr Nacht Sa/So/Fei Tag Sa/So/Fei Nacht Intensiv 2 : 1 3 : 1 2 : 1 3 : 1 Geriatrie 10 : 1 24 : 1 11 : 1 24 : 1 Unfallchir. 10 : 1 20 : 1 11 : 1 21 : 1 Kardiologie 11 : 1 24 : 1 13 : 1 23 : 1 Nachweis der Einhaltung der Pflegepersonaluntergrenzen anhand monatsbezogener Durchschnittswerte Quartalsweise Mitteilung, aufgeschlüsselt nach Monaten und nach Art der Schicht, der Anzahl der nicht eingehaltenen Schichten 32

33 Ersatzvornahme des BMG: Pflegepersonaluntergrenzenntergren en Maximaler Anteil von Pflegehilfskräften: Pflegehilfskräfte Intensiv 8,5% 5,9% 3,7% 7,2% Geriatrie 18,2% 40,0% 0% 20,1% 38,5% Unfallchir. 10,5% 16,4% 12,6% 13,1% Kardiologie 7,8% 13,9% 5,0% 13,7% 33

34 Ersatzvornahme des BMG: Ausnahmetatbestände: Pflegepersonaluntergrenzenntergren en kurzfristige unverschuldete und unvorhersehbare Personalausfälle, die in ihrem Ausmaß über das übliche Maß hinausgehen oder starke Erhöhungen der Patientenzahlen durch unverschuldete und unvorhersehbare Ereignisse, wie beispielsweise Epidemien oder Großschadensereignisse Vergütungsabschläge ab Verordnung tritt am außer Kraft (d. h. die Aufgabe geht dann wieder zurück an GKV und DKG) 34

35 Ersatzvornahme des BMG: Stellungnahme der DKG: Pflegepersonaluntergrenzenntergren en In der Verordnung vorgesehene Untergrenzen insbesondere in der Intensivmedizin flächendeckend nicht realisierbar Krankenhäuser gezwungen zur Verknappung von Aufnahmekapazitäten für Notfälle und zur Verkürzung der Intensivmedizinischen Versorgungsphase. Dies dient nicht der Verbesserung der Patientensicherheit. Ergebnisse der aufgrund der engen gesetzlichen Zeitvorgabe limitierten empirischen Erhebung sind nicht repräsentativ und nur sehr eingeschränkt orientierend verwertbar. Schematische, unabdingbare Grenzziehung bei 25% inakzeptabel Gesetzlich vorgesehene Ausnahmeregelungen sind unzureichend t t ( A b it kt N tf ll f h t t Ab ld ) umgesetzt (u. a. Arbeitsmarkt, Notfallaufnahme trotz Abmeldung) 35

36 Pflegepersonaluntergrenzenntergren en Ersatzvornahme des BMG Stellungnahme der DKG: Beispiel Intensivstationen: Selbst herausragende Kliniken der Maximalversorgung verfügen nicht über eine so hohe Personalausstattung DIVI-Empfehlungen: 2 zu 1 als Ideal-Besetzung Landeskrankenhausplan Nordrhein-Westfalen: 2 zu 1 als unverbindliche Orientierungsgröße für die Regelausstattung Durch diese Verordnung wird 2 zu 1 als bundesrechtlich sanktionsauslösende verbindliche Mindestbesetzungsnorm vorgegeben, unterhalb derer Patienten gefährdet wären 36

37 Ersatzvornahme des BMG Pflegepersonaluntergrenzenntergren en Stellungnahme der DKG: Beispiel Intensivstationen: Auswertung von nur 2520 Tagesschichten in nur 45 Krankenhäusern kann die Realität in den fast Tagschichten der 409 Krankenhäuser mit großen Intensivabteilungen (1,7%-ige Stichprobe) nicht ausreichend realtitätskonform abbilden. Zudem werden die höchst unterschiedlichen möglichen Versorgungsbedarfe nicht erfasst. Realitätscheck Intensivstationen der DKG für den Monat Februar 2018: Stichprobe von 24 zufällig ausgewählten Kliniken 87,5 Prozent erfüllen die Vorgaben der Verordnung für Intensivstationen im Monatsdurchschnitt nicht und wären sanktioniert worden. Keine der Intensivstationen mit mehr als 15 Betten hätte die Vorgaben der Verordnung ng erfüllt. 37

38 Pflegepersonaluntergrenzenl Ersatzvornahme des BMG Was wird die Folge sein? Anzahl der Intensivpatienten muss reduziert werden, da mehr Personal am Markt nicht verfügbar ist Intensivstationen werden häufiger bei der Leitstelle abgemeldet Liegezeiten it auf Intensivstationen t ti müssen verkürzt werden Viele Patienten werden z. B. nach großen Eingriffen nicht mehr intensiv-überwacht All das erhöht nicht die Sicherheit der Patienten!!! 38

39 Ersatzvornahme des BMG Pflegepersonaluntergrenzenl Es bleiben Fragen: Können Notfall-Patienten mit Hinweis auf die Pflegepersonaluntergrenzen abgewiesen werden? Sind Krankenhäuser verpflichtet, Notfall-Patienten trotz Abmeldung bei der Leitstelle aufzunehmen, wenn der Rettungsdienst sie anfährt? Greifen die Sanktionen trotz Abmeldung bei einer Notfall-Aufnahme? Wie sieht es haftungsrechtlich aus: Handelt es sich bei einer Unterschreitung der PPU um ein Organisationsverschulden (Gesetzesbegründung: Patientengefährdung )? 39

40 Pflegepersonalstärkungsgesetzngsgeset Krankenhausindividuelle Vergütung von Pflegepersonalkosten Ausgliederung g der Pflegepersonalkosten aus den DRG Die Pflegepersonalkostenvergütung berücksichtigt die Aufwendungen für den krankenhausindividuellen Pflegepersonalbedarf Krankenhausindividuelle Kostenerstattung auf der Grundlage der von den Krankenhäusern geplanten und nachgewiesenen Pflegepersonalausstattung g 40

41 Pflegepersonalstärkungsgesetzngsgeset Pflegepersonaluntergrenzen für alle bettenführenden Bereiche InEK ermittelt jährlich für jedes Krankenhaus einen Pflegepersonalquotienten, der das Verhältnis der Anzahl der Vollzeitkräfte im Pflegedienst zu dem Pflegeaufwand eines Krankenhauses (gemäß Pflegelastkatalog) beschreibt. Das Bundesministerium legt durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates eine Untergrenze für das erforderliche Verhältnis zwischen Pflegepersonal und fest, bei der davon auszugehen ist, dass eine nicht patientengefährdende pflegerische Versorgung noch gewährleistet ist. 41

42 Pflegepersonalstärkungsgesetzngsgeset Jede zusätzliche Pflegekraft wird finanziert keine Obergrenze Zweckbindung für zusätzliche und aufgestockte Pflegestellen am Bett Tarifsteigerungen Pflege werden voll refinanziert Ab 2018 linearen und strukturellen Tarifsteigerungen für die Pflegekräfte Mehr Ausbildungsplätze in der Pflege Nicht-Anrechnung der Schüler im 1. Ausbildungsjahr auf Stellenplan 42

43 Pflegepersonalstärkungsgesetzngsgeset Paradigmenwechsel der Politik Alle zusätzlich eingestellten Pflegekräfte werden vollumfänglich refinanziert. Es macht künftig ökonomisch keinen Sinn mehr, an Pflegepersonal zu sparen. Das macht Pflegepersonaluntergrenzen eigentlich überflüssig. Begrenzend wirkt nur noch die Verfügbarkeit von Pflegekräften auf dem Arbeitsmarkt bei Vollbeschäftigung. 43

44 Pflegepersonalstärkungsgesetzngsgeset Paradigmenwechsel der Politik Alle zusätzlich eingestellten Pflegekräfte werden vollumfänglich refinanziert. Es macht künftig ökonomisch keinen Sinn mehr, an Pflegepersonal zu sparen. Das macht Pflegepersonaluntergrenzen überflüssig. Begrenzend wirkt nur noch die Verfügbarkeit von Pflegekräften auf dem Arbeitsmarkt bei Vollbeschäftigung. 44

45 Pflegepersonalstärkungsgesetzngsgeset Ja, es ist Weihnachten, aber wir bezahlen die Geschenke mal wieder selbst! Streichung des aus dem Versorgungszuschlag hervorgegangenen Pflegezuschlages entzieht der Krankenhausversorgung ab dem Jahr 2020 jährlich 500 Millionen Euro. Der Versorgungszuschlag wurde den Krankenhäusern seinerzeit als Ausgleich für die Absenkung der Landesbasisfallwerte durch die doppelte Degression gewährt. Wirkung einer allgemeinen Budgetkürzung und damit die Wirkung einer Kostendämpfungsmaßnahme zu Gunsten der Krankenkassen. 45

46 Pflegepersonalstärkungsgesetzngsgeset Folge: Der Wettbewerb um Pflegekräfte wird intensiviert! Kliniken mit großen Krankenpflegeschulen werden Wettbewerbsvorteile haben. Kliniken mit pflegerisch unattraktivem Leistungsspektrum werden Wettbewerbsnachteile haben. Es besteht die Gefahr, dass die Kliniken andere Bereiche (Reha, stationäre Langzeitpflege, ambulante Pflege) leersaugen. Das kann bevölkerungspolitisch, aber auch aus Krankenhaussicht nicht gewollt sein! DKG fordert: Flächendeckendes Monitoring der Gesundheitsberufe! Und: Wird das dauerhaft so bleiben können? Benötigen wir langfristig ein einheitliches Messinstrument zur Objektivierung des Pflegebedarfs als Grundlage für die angemessene und zu finanzierende Ausstattung mit Pflegekräften? 46

47 Perspektive: e Pflegepersonalstärkungsgesetzngsgeset Das Wichtigste: Wir müssen mehr ausbilden! Wir müssen die Pflegeberufe (auch) für junge Leute attraktiv machen! Flächendeckende Tarifbezahlung nach dem Vorbild der Krankenhäuser Tarifliche Vergütung der Ausbildung, kein Schulgeld von den Auszubildenden Schaffung eines bundesweit einheitlichen itli h Pflegeassistenzberufes f mit 2-jähriger Ausbildung und Durchlässigkeit zum Pflegeberuf Vertikale Durchlässigkeit der Pflegeberufe, auch hin zu akademischen Abschlüssen Neuverteilung der Aufgaben der Gesundheitsberufe Neue technische und pflegerische Gesundheitsberufe 47

48 Perspektive: e Pflegepersonalstärkungsgesetzngsgeset Das Wichtigste: Wir müssen mehr ausbilden! Wir müssen die Pflegeberufe (auch) für junge Leute attraktiv machen! Dokumentationslast für die Pflegeberufe abbauen, auch mit Hilfe von IT-Technik Familienfreundliche Angebote und gesundheitsfördernde Angebote Focus vermehrt auf Teamarbeit im Qualifikationsmix, Sinnhaftigkeit der Aufgabe und berufliche Sicherheit bei langfristig absehbarer Vollbeschäftigung g richten 48

49 Perspektive: e Pflegepersonalstärkungsgesetzngsgeset Das Wichtigste: Wir müssen mehr ausbilden! Wir müssen die Pflegeberufe (auch) für junge Leute attraktiv machen! Dabei soll uns von der Politik geholfen werden: Konzertierte Aktion Pflege Heil Giffey Spahn Arbeit Familie Gesundheit 49

50 Deutsches Pflegeforum - Berlin, 19. September 2018 Vielen Dank! 50