Herrmann Kutscher Weidinger Arbeitszeit und Organisation im Krankenhaus 1

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1 Vereinbarung gemäß 137i Absatz 1 Satz 10 SGB V über Sanktionen nach 137i Absatz 5 SGB V bei Nichteinhaltung der Pflegepersonaluntergrenzen (PpUG-Sanktions-Vereinbarung) vom

2 Gesetzliche Grundlagen der Sanktions-Vereinbarung (1/2) 137i Abs. 1 SGB V (in der Fassung des Pflegepersonal-Stärkungsgesetzes) Für den Fall der Nichteinhaltung der Pflegepersonaluntergrenzen bestimmen die Vertragsparteien nach Satz 1 mit Wirkung für die Vertragsparteien nach 11 des Krankenhausentgeltgesetzes insbesondere die Höhe und die nähere Ausgestaltung von Sanktionen nach Absatz 5. Kommt eine Vereinbarung über die Sanktionen nach Satz 10 bis zum 31. Januar 2019 nicht zustande, trifft die Schiedsstelle nach 18a Absatz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes ohne Antrag einer Vertragspartei nach Satz 1 innerhalb von sechs Wochen die ausstehenden Entscheidungen. 2

3 Gesetzliche Grundlagen der Sanktions-Vereinbarung (2/2) 137i Abs. 5 SGB V (in der Fassung des Pflegepersonal-Stärkungsgesetzes), haben die Vertragsparteien nach 11 des Krankenhausentgeltgesetzes ab dem 1. April 2019 entsprechend der Bestimmung nach Absatz 1 Satz 10 Sanktionen in Form von Vergütungsabschlägen oder einer Verringerung der Fallzahl zu vereinbaren. Verringerungen der Fallzahl sind mindestens in dem Umfang zu vereinbaren, der erforderlich ist, um die Unterschreitung der jeweiligen Pflegepersonaluntergrenze auszugleichen. Vergütungsabschläge sind in einer Höhe zu vereinbaren, die in einem angemessenen Verhältnis zum Grad der Nichteinhaltung der jeweiligen Pflegepersonaluntergrenze steht. Die in Satz 1 genannten Sanktionen können durch die Vereinbarung von Maßnahmen ergänzt werden, die das Krankenhaus zur Gewinnung zusätzlichen Pflegepersonals zu ergreifen hat. In begründeten Ausnahmefällen können die Vertragsparteien nach 11 des Krankenhausentgeltgesetzes vereinbaren, dass bereits vereinbarte Sanktionen ausgesetzt werden. 8 Abs. 1 und 2 PpUGV (Übergangsregelung, Ausnahmetatbestände) vgl. die diesbezüglichen Folien in dieser Unterlage 3

4 Überblick über die Regelungen der Sanktions-Vereinbarung* (1/12) 1 Sanktionen Regelung Vereinbarung von Sanktionen bei Nichteinhaltung der PpUG (Abs. 1) Form der Sanktionen bei Nichteinhaltung der PpUG (Abs. 2) Vereinbarung von Vergütungsabschlägen bei Nichteinhaltung der Mitteilungspflichten (Abs. 3) Notwendigkeit zur Vereinbarung von Sanktionen durch die Vertragsparteien bei Nichteinhaltung der PpUG auf einer Station eines pflegesensitiven Bereichs im Durchschnitt eines Monats, sofern kein Ausnahmetatbestand oder die Voraussetzung der Übergangsregelung erfüllt ist Vergütungsabschläge oder Verringerung der Fallzahl auf Basis der Jahresmeldung eines Krankenhauses für den Vereinbarungszeitraum, der auf die Feststellung der Nichteinhaltung der PpUG folgt Vereinbarung von Vergütungsabschlägen bei nicht, nicht vollständiger oder nicht fristgerechter Erfüllung der Mittelungspflichten gemäß PpUG-Nachweis- Vereinbarung oder PpUGV Quelle: Vereinbarung gemäß 137i Absatz 1 Satz 10 SGB V über Sanktionen nach 137i Absatz 5 SGB V bei Nichteinhaltung der Pflegepersonaluntergrenzen (PpUG-Sanktions-Vereinbarung) gemäß Schiedsverfahren Aktenzeichen 1 K

5 Überblick über die Regelungen der Sanktions-Vereinbarung (2/12) 2 Voraussetzungen für Sanktionen Jahresbezogene Ermittlung und Nachweis der Einhaltung PpUG (Abs. 1) Monatsbezogene Erfüllung PpUG (Abs. 2) Monatsbezogene Nichterfüllung PpUG (Abs. 3) Regelung auf Basis der vom Wirtschaftsprüfer bestätigten Jahresmeldung durchschnittliche Einhaltung der PpUG unter Berücksichtigung des maximalen Anteils Pflegehilfskräfte an Gesamtzahl der Pflegekräfte in einem Monat eines Jahres durchschnittliche Nicht-Einhaltung der PpUG unter Berücksichtigung des maximalen Anteils der Pflegehilfskräfte an Gesamtzahl der Pflegekräfte in einem Monat eines Jahres Notwendigkeit zur Ermittlung des Ausmaßes der Nichteinhaltung der PpUG im Monatsdurchschnitt für den betreffenden Monat 5

6 Überblick über die Regelungen der Sanktions-Vereinbarung (3/12) 2 Voraussetzungen für Sanktionen (Forts.) Ermittlung des Ausmaßes der Nichteinhaltung der PpUG (Abs. 4) Regelung Differenz aus dem Verhältnis der Pflegepersonalausstattung zur Patientenbelegung bei Einhaltung der PpUG und dem gemeldeten Verhältnis der durchschnittlichen Pflegepersonalausstattung und der durchschnittlichen Patientenbelegung (PpUG-Verhältnis) kaufmännische Rundung auf drei Dezimalstellen Personalverlagerungen (Abs. 5) keine Sanktionen unzulässiger Personalverlagerungen 2019 Prüfung einer diesbezüglichen Ergänzung der Sanktions-Vereinbarung in

7 Überblick über die Regelungen der Sanktions-Vereinbarung (4/12) 3 Höhe Vergütungsabschlag Regelung bei Nichteinhaltung PpUG Berechnungsgrundlagen (Abs. 1) Ausmaß der Nichteinhaltung der PpUG bei nicht, nicht vollständig oder nicht fristgerecht übermittelten Bestandteilen der Nachweise gelten die PpUG entsprechend als nicht erfüllt; Berechnungsgrundlage Nichterfüllungsgrade PpUG gemäß 7 Abs. 2 Satz 4 und 5 dieser Vereinbarung Monatsbezogener Vergütungsabschlag Nichteinhaltung PpUG (Abs. 2) Jährliche Gesamtsumme Vergütungsabschläge (Abschlagssumme) (Abs. 3) 2019/ ab 2020: 1,35/0,35 x (Ausmaß der Nichteinhaltung der PpUG x durchschnittliche Patientenbelegung x Vollkräftefaktor für Tag- (2,6) bzw. Nachtschicht (1,3) x durchschnittliche monatliche Pflegepersonalkosten je Vollkraft im Pflegedienst Anlage 1 dieser Vereinbarung (siehe Folgeseite) Summe der monatlichen Vergütungsabschläge zzgl. Vergütungsabschläge bei Nichteinhaltung Mitteilungspflichten 7

8 Überblick über die Regelungen der Sanktions-Vereinbarung (5/12) Berechnung des Vergütungsabschlags gemäß Anlage 1 Faktor gemäß 3 Abs. 2 Satz 1 Ausmaß der Nichteinhaltung einer PpUG auf einer Station im Monatsdurchschnitt vom Krankenhaus gemeldete durchschnittliche Patientenbelegung in dem Monat x x x x Vollkräftefaktor für Tagbzw. Nachtschicht gemäß 3 Abs. 2 Satz 3 bzw. 4 durchschnittliche monatliche Personalkosten einer Pflegekraft 2019: 1,35 ab 2020: 0,35 Differenz aus PpUG-Verhältnis gemäß PpUGV und gemeldetem PpUG-Verhältnis Tagschicht: 2,6 Nachtschicht: 1,3 2017: 4.862,50 8

9 Überblick über die Regelungen der Sanktions-Vereinbarung (6/12) 4 Nähere Ausgestaltung Vergütungsabschlag bei Nichteinhaltung PpUG Vergütungsabschlag auf Fallpauschalen und Zusatzentgelte (Abs. 1) Finanzierung Abschlagssumme (Abs. 2) Entgeltschlüssel Datenübermittlung (Abs. 3) Ausgleich abgerechnete Abschlagsbeträge (Abs. 4) Regelung Ermittlung und Vereinbarung eines Prozentsatzes aus Verhältnis der Abschlagssumme sowie Erlösbudget durch die Vertragsparteien Reduzierung der Abschlagssumme bei Anerkennung von Ausnahmetatbeständen bei unterjähriger Vereinbarung Anpassung des Prozentsatzes auf die im restlichen Kalenderjahr zu erhebenden Entgelte Abschlag auf die abgerechnete Höhe der DRG- Fallpauschalen und Zusatzentgelte auf Bundesebene Vereinbarung Entgeltschlüssel für die Datenübermittlung zur Abrechnung des Abschlags gesonderter Ausweis der abzurechnenden Abschläge vollständiger Ausgleich von Abweichungen zwischen abgerechneten Abschlagsbeträgen und Abschlagssumme durch Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche im nächsten Zeitraum 9

10 Überblick über die Regelungen der Sanktions-Vereinbarung (7/12) 5 Verringerung Fallzahl Regelung Umfang Fallzahlreduzierung (Abs. 1) Ermittlung der Fallzahlverringerung (Abs. 2) mindestens in dem Umfang, der zur zukünftigen Vermeidung von Unterschreitungen der PpUG erforderlich ist Bestimmung der maximalen Patientenbelegung für den Folgezeitraum aus Ausmaß der Nichteinhaltung der PpUG und der durchschnittlichen Personalausstattung bei Nichteinhaltung der Fallzahlverringerung im entsprechenden Zeitraum Nachzahlung von Vergütungsabschlägen entsprechend des Anteils der nicht erfolgten vereinbarten Fallzahlverringerung 10

11 Überblick über die Regelungen der Sanktions-Vereinbarung (8/12) 6 Ausnahmetatbestände Regelung Prüfung und Nachweis Ausnahmetatbestand (Abs. 1) Ergänzung Ausnahmetatbestände (Abs. 2) Prüfung Ergänzung Ausnahmetatbestände (Abs. 3) Prüfung Vorliegen Ausnahmetatbestand und geeigneten und glaubhaften Nachweises desselben durch die Vertragsparteien hoher Patientenzuwachs durch Schließung von Abteilungen von Nachbarkrankenhäusern Verzicht auf Sanktionen Aufnahme der Versorgung lebensbedrohlicher Notfälle bei fehlender Behandlungskapazität (pflegesensitiver Bereich ist bei der Leitstelle abgemeldet) Prüfung als weiterer Ausnahmetatbestand in 2019 Verzicht auf Sanktionen (Abs. 4) keine Sanktionen für Ausnahmetatbestände bis

12 Überblick über die Regelungen der Sanktions-Vereinbarung (9/12) 7 Vergütungsabschläge bei (teilweiser) Nichterfüllung Mitteilungspflichten Mitteilungspflicht Quartalsmeldung (Abs. 1) Regelung nicht, nicht vollständige oder nicht fristgerechte Erfüllung der Mitteilungspflichten (Quartalsmeldungen) nicht vollständige Quartalsmeldungen = durch den Wirtschaftsprüfer festgestellte wesentlich fehlerhafte Quartalsmeldungen Gewährung zweiwöchiger Nachmeldefrist bei aktiver Anzeige einer nicht vollständigen und nicht fristgerechten Übermittlung der Quartalsmeldung vor Fristablauf gegenüber InEK sonst Vergütungsabschlag: (pauschal) 12

13 2Überblick über die Regelungen der Sanktions-Vereinbarung (10/12) 7 Vergütungsabschläge bei (teilweiser) Nichterfüllung Mitteilungspflichten Mitteilungspflicht Jahresmeldung (Abs. 2) Regelung Gewährung vierwöchiger Nachmeldefrist bei aktiver Anzeige einer nicht vollständigen und nicht fristgerechten Übermittlung der Jahresmeldung vor Fristablauf gegenüber Vertragsparteien und InEK für ggf. nicht, nicht vollständig oder nicht fristgerecht übermittelte Bestandteile der Nachweise Nichterfüllung PpUG unterstellt Nichterfüllungsgrad: 2019: 20% 2020: 33% 2021: 50% 2022: 66% Relevanz des Nichterfüllungsgrads für Vergütungsabschlag gemäß 3 Abs. 2 und Anlage 2 dieser Vereinbarung (siehe Folgeseite) 13

14 Überblick über die Regelungen der Sanktions-Vereinbarung (11/12) Berechnung des Vergütungsabschlags gemäß Anlage 2 Faktor gemäß 3 Abs. 2 Satz 1 Ausmaß der Nichteinhaltung einer PpUG auf einer Station im Monatsdurchschnitt vom Krankenhaus plausibel dargelegte durchschn. Patientenbelegung nach 3 Abs. 2 Satz 5 x x x x Vollkräftefaktor für Tag- bzw. Nachtschicht gemäß 3 Abs. 2 Satz 3 bzw. 4 durchschnittliche monatliche Personalkosten einer Pflegekraft x Anzahl der Monate 2019: 1,35 ab 2020: 0,35 Differenz aus PpUG-Verhältnis gemäß PpUGV und PpUG- Verhältnis bei angenommenem Nichterfüllungsgrad Tagschicht: 2,6 Nachtschicht: 1,3 2017: 4.862,50 14

15 Überblick über die Regelungen der Sanktions-Vereinbarung (12/12) 7 Vergütungsabschläge bei (teilweiser) Nichterfüllung Mitteilungspflichten Mitteilungspflicht per (Abs. 3) Regelung Vergütungsabschlag für nicht, nicht vollständige oder nicht fristgerechte Erfüllung der Mitteilungspflicht der pflegesensitiven Bereiche und Stationen bzw. deren Wegfall, der Stationen mit Intensivbetten sowie von Umstrukturierungen per Gewährung zweiwöchiger Nachmeldefrist bei aktiver Anzeige einer nicht vollständigen und nicht fristgerechten Übermittlung vor Fristablauf gegenüber Vertragsparteien und InEK sonst Vergütungsabschlag: (pauschal) 15