Markus Wörz. Erlöse Kosten Qualität: Macht die Krankenhausträgerschaft einen Unterschied?

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1 Markus Wörz Erlöse Kosten Qualität: Macht die Krankenhausträgerschaft einen Unterschied?

2 Markus Wörz Erlöse Kosten Qualität: Macht die Krankenhausträgerschaft einen Unterschied? Eine vergleichende Untersuchung von Trägerunterschieden im akutstationären Sektor in Deutschland und den Vereinigten Staaten von Amerika

3 Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über < abrufbar. Zugleich Dissertation Technische Universität Berlin unter dem Titel: Macht die Krankenhausträgerschaft einen Unterschied? Eine vergleichende Untersuchung von Trägerunterschieden im akutstationären Sektor in Deutschland und den Vereinigten Staaten von Amerika D83 Gutachter: Prof. Dr. Reinhard Busse Prof. Dr. Klaus-Dirk Henke Tag der wissenschaftlichen Aussprache: 03. Dezember 2007 Gedruckt mit Unterstützung des Förderungs- und Beihilfefonds Wissenschaft der VG WORT 1. Auflage 2008 Alle Rechte vorbehalten VS Verlag für Sozialwissenschaften GWV Fachverlage GmbH, Wiesbaden 2008 Lektorat: Katrin Emmerich / Tanja Köhler VS Verlag für Sozialwissenschaften ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Science+Business Media. Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Umschlaggestaltung: KünkelLopka Medienentwicklung, Heidelberg Druck und buchbinderische Verarbeitung: Strauss GmbH, Mörlenbach Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier Printed in Germany ISBN

4 Danksagung Diese Arbeit wurde im Dezember 2007 von der Fakultät Wirtschaft und Management der Technischen Universität Berlin als Dissertation angenommen. Viele Menschen haben mir im Verlauf ihrer Entstehung geholfen und ihnen allen möchte ich an dieser Stelle herzlich danken. Zuvorderst danke ich Prof. Dr. Reinhard Busse, der mir für diese Forschungsarbeit viele Freiräume zugestanden hat und mir auf die verschiedensten Anliegen mit viel Hilfsbereitschaft begegnete. Für die Übernahme des Zweitgutachtens bedanke ich mich bei Prof. Dr. Klaus-Dirk Henke und bei Prof. Dr. Wolfgang Friesdorf für den Vorsitz des Promotionsausschusses. Die Arbeit entstand am Fachgebiet Management im Gesundheitswesen und ich bedanke mich bei allen Mitarbeitern für die sehr angenehme Arbeitsatmosphäre, ganz besonders bei Annette Riesberg, Tom Stargardt und bei Marcial Velasco Garrido, von dem ich viel über systematische Übersichtsarbeiten lernen konnte. Der Aufwand zur Erstellung des Auswertungsdatensatzes war erheblich. Ahmet Cöllü und Miriam Blümel haben mich dabei und bei der Erarbeitung von weiteren Quellen sehr stark unterstützt. Für das Zurverfügungstellen von Daten bedanke ich mich sehr bei den Mitarbeitern des WIdO. Andreas Gerster hat das ganze Manuskript noch einmal Korrektur gelesen und mich damit vor so manchem Schönheitsfehler bewahrt. Patrick Jeurissen und Achim Schmid haben die Arbeit aus ganz unterschiedlichen Perspektiven gelesen und kommentiert und mir dadurch sehr geholfen. Meinen Eltern danke ich dafür, dass sie mich über die Jahre immer unterstützt und meinen beruflichen Entscheidungen sehr viel Verständnis und Wohlwollen entgegenbrachten. Ich widme diese meine Arbeit meiner Mutter und denke dabei an ihre (wenn auch so ganz andere) Arbeit. Berlin, im Juni

5 Inhalt Abkürzungsverzeichnis...11 Abbildungsverzeichnis...13 Tabellenverzeichnis...15 Einleitung...19 Teil A Konzeptionelle und theoretische Grundlagen Merkmale von staatlichen, nonprofit und erwerbswirtschaftlichen Krankenhäusern im Vergleich eine idealtypische Charakterisierung Staatliche Krankenhäuser Nonprofit Krankenhäuser Erwerbswirtschaftliche Krankenhäuser Theorien und Modelle des Verhaltens von staatlichen, nonprofit und erwerbswirtschaftlichen Krankenhäusern im Vergleich...33 Teil B Krankenhausträgerunterschiede in den USA Grundzüge des Gesundheits- und Krankenhauswesens der Vereinigten Staaten Arten des Krankenversicherungsschutzes Gesundheitsausgaben Exkurs zur Rolle von Managed Care Regulierung der Finanzierung und der Vergütung im Krankenhauswesen

6 2 Trägerpluralismus im US-amerikanischen Krankenhauswesen Arten von Krankenhäusern Ein kurzer historischer Abriss des Trägerpluralismus im amerikanischen Krankenhauswesen Die Entwicklung des Trägerpluralismus seit Beginn der 1980er Jahre Literaturreviews zu Trägerunterschieden zwischen Krankenhäusern in den USA Narrative Reviews, systematische Reviews und Meta-Analysen Narrative Reviews, systematische Reviews und Meta-Analysen zu Trägerunterschieden von Krankenhäusern in den USA Ein systematischer Review zur Frage nach der Effizienz von Krankenhäusern in unterschiedlicher Trägerschaft Teil C Krankenhausträgerunterschiede in der Bundesrepublik Deutschland Grundzüge des Gesundheits- und Krankenhauswesens der Bundesrepublik Deutschland Arten des Krankenversicherungsschutzes Gesundheitsausgaben Regulierung der Finanzierung und Vergütung im deutschen Krankenhauswesen Die Einführung eines Fallpauschalensystems auf der Grundlage von DRGs im deutschen Krankenhauswesen Die Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in den Jahren 2003 und Trägerpluralismus im deutschen Krankenhauswesen Arten von Krankenhäusern Ein kurzer historischer Abriss des Trägerpluralismus im deutschen Krankenhauswesen Der Trägerpluralismus in Deutschland seit Beginn der 90er Jahre Unterschiede zwischen privaten, freigemeinnützigen und öffentlichen Krankenhäusern in Deutschland Überblick über die Literatur

7 4 Krankenhausträgerunterschiede in Deutschland im Spiegel der amtlichen Statistik Eine empirische Untersuchung des Trägerpluralismus anhand des Erlösbudgets im Jahr Die Daten und die einzelnen Variablen der Untersuchung Die Methode und Ergebnisse der empirischen Untersuchung Teil D Vergleichende Betrachtungen, Schlussfolgerungen und Ausblick für weitere Forschungstätigkeit Anhänge A: Definitionen der American Hospital Association: Typen von Krankenhäusern B: Definitionen der American Hospital Association: Typen von Krankenhausverbünden C: Suchstrategien in den einzelnen Datenbanken D: Auswertungsbögen für in den Review eingeschlossene Studien E: Codeplan des Auswertungsdatensatzes F: Veränderungen im Auswertungsdatensatz zu Krankenhausverzeichnis (KHV) des StBA (Stand ) G: Im Auswertungsdatensatz enthaltene Krankenhäuser, die einem Verbund zugeordnet wurden H: Analyse des Auswertungsdatensatzes Literaturverzeichnis

8 Abkürzungsverzeichnis AEB AHA AO AOK B BIP BPflV CM CMI CMS CON c.p. DARE DEA DKA DKG DRG FP FPG FPÄndG FPIDS FFS GKV GRV GUV GSG HBFG HCFA HMO IV i.v.m. InEK Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung American Hospital Association Abgabenordnung Allgemeine Ortskrankenkasse Betten Bruttoinlandsprodukt Bundespflegesatzverordnung Case Mix Case Mix Index Centers for Medicare and Medicaid Services Certificate of Need ceteris paribus Database of Abstracts of Reviews of Effects Data Envelopment Analysis Deutsches Krankenhaus Adressbuch Deutsche Krankenhausgesellschaft Diagnosis Related Groups for-profit Fallpauschalengesetz Fallpauschalenänderungsgesetz for-profit firms in disguise Fee-For-Service Gesetzliche Krankenversicherung Gesetzliche Rentenversicherung Gesetzliche Unfallversicherung Gesundheitsstrukturgesetz Hochschulbauförderungsgesetz Health Care Financing Administration Health Maintenance Organisation integrierte Versorgung in Verbindung mit Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus 11

9 JCAHO k.a. KBV KGaA KH KHEntgG KHG KHV KK KLN LKA MCO MeSH MSA MVZ NBER NFP NGO NHS NPO OLS OECD PKV POS PPO SCHIP SFA SGB SHS SPV SSA StBA Std.-Abw. U&B Methoden USD VIF WIdO Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations keine Angabe Kassenärztliche Bundesvereinigung Kommanditgesellschaft auf Aktien Krankenhaus, Krankenhäuser Krankenhausentgeltgesetz Krankenhausfinanzierungsgesetz Krankenhausverzeichnis Klinikkette Kosten- und Leistungsnachweis Leistungs- und Kalkulationsaufstellung Managed Care Organisation Medical Subject Headings Metropolitan Statistical Area Medizinisches Versorgungszentrum National Bureau of Economic Research Not-for-Profit Nongovernmental Organisation National Health Service Nonprofit Organisation Ordinary Least Squares Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung Private Krankenversicherung Point of Service Preferred Provider Organisation State Children s Health Insurance Program Stochastic Frontier Analysis Sozialgesetzbuch Schleswig-Holstein Soziale Pflegeversicherung Social Security Act Statistisches Bundesamt Standardabweichung Untersuchungs- und Behandlungsmethoden US-Dollar Variance Inflation Factor Wissenschaftliches Institut der Ortskrankenkassen 12

10 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Kombinationen von technischen und institutionellen Umwelten Abbildung 2: Krankenversicherungsschutz der Bevölkerung in den USA (in Prozent) Abbildung 3: Verteilung der Ausgaben nach Trägern im Krankenhaussektor 2002 (in Prozent) Abbildung 4: Eingeschriebene Arbeitnehmer in verschiedene MCOs ausgewählte Jahre (in Prozent) Abbildung 5: Eine Hierarchie zur Klassifikation von Studien entsprechend ihrer wissenschaftlichen Evidenz Abbildung 6: Krankenversicherungsschutz der Bevölkerung in Deutschland 2003 (in Prozent) Abbildung 7: Verteilung der Ausgaben nach Trägern im Krankenhaussektor 2003 (in Prozent) Abbildung 8: Wesentliche Budgetkomponenten eines Krankenhauses im Jahr Abbildung 9: Das Formular B1 der AEB zur Ermittlung von Gesamtbetrag und Basisfallwert nach 3 KHEntgG für das Kalenderjahr 2003 oder Abbildung 10: Gliederungskriterien von Krankenhäusern des Statistischen Bundesamtes Abbildung 11: Betten in allgemeinen Krankenhäusern in Westdeutschland nach der Trägerschaft ( ) Abbildung 12: Betten in allgemeinen Krankenhäusern in Ostdeutschland nach der Trägerschaft ( ) Abbildung 13: Schematischer Überblick über die Variablen der Untersuchung und ihre Herkunft Abbildung 14: Die Verteilung der Erlösbudgets (mit Ausgleichen für Vorjahre) Abbildung 15: Die Verteilung der Erlösbudgets (ohne Ausgleiche für Vorjahre) Abbildung 16: Die Verteilung der Krankenhausfälle Abbildung 17: Die Verteilung der Erlöse (ohne Ausgleiche) pro Fall

11 Abbildung 18: Die Verteilung der Erlöse (mit Ausgleichen) pro Fall Abbildung 19: Die Verteilung der Variable Casemix Abbildung 20: Die Verteilung der Variable Casemix-Index Abbildung 21: Die Verteilung der Variable Bettenzahl Abbildung 22: Die Verteilung der Variable Einwohner (in Tausend) Abbildung 23: Histogramm der Residuen Abbildung 24: P-P Diagramm der standardisierten Residuen Abbildung 25: Streudiagramm der unstandardisierten Residuen gegen die unstandardisierten vorhergesagten Werte alle Fälle (n = 1614) Abbildung 26: Streudiagramm der unstandardisierten Residuen gegen die unstandardisierten vorhergesagten Werte unstandardisierte Residuen < (n= 1613) Abbildung 27: Streudiagramm der unstandardisierten Residuen gegen die unstandardisierten vorhergesagten Werte unstandardisierte Residuen < 5000 (n= 1605) Abbildung 28: Streudiagramm der unstandardisierten Residuen gegen die unstandardisierten vorhergesagten Werte unstandardisierte Residuen > und < 2000 (n= 1563) Abbildung 29: Histogramm der Residuen (abhängige Variable: ErlösohneproFall) Abbildung 30: P-P Diagramm der standardisierten Residuen (abhängige Variable: ErlösohneproFall) Abbildung 31: Streudiagramm der unstandardisierten Residuen gegen die unstandardisierten vorhergesagten Werte alle Fälle (n = 1614, Jahr 2004) Abbildung 32: Streudiagramm der unstandardisierten Residuen gegen die unstandardisierten vorhergesagten Werte um extremere Werte bereinigte Fälle (n = 1500, Jahr 2004) Abbildung 33: Streudiagramm der unstandardisierten Residuen gegen den CMI um extremere Werte bereinigte Fälle (n = 1603, Jahr 2004) Abbildung 34: Streudiagramm der unstandardisierten Residuen gegen die Bettenzahl um extremere Werte bereinigte Fälle (n = 1603, Jahr 2004)

12 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Zentrale idealtypische Eigenschaften von nonprofit, staatlichen und forprofit Krankenhäusern Tabelle 2: Indikatoren zu den Gesundheitsausgaben in den USA nach Trägern in absoluten Zahlen und in Prozent Tabelle 3: Anzahl und prozentuale Verteilung von Krankenhäusern (KH) und Betten (B, Anzahl in Tausend) der drei Trägergruppen zwischen 1909 und Tabelle 4: Kennziffern zur Entwicklung von Gemeindekrankenhäusern in den USA 1980 bis Tabelle 5: Anzahl und prozentuale Verteilung von Gemeindekrankenhäusern (KH) und Betten (B., Anzahl in Tausend) der drei Trägergruppen zwischen 1980 und Tabelle 6: Trägerschaft und Art des Betriebs (Besitz, Miete, Sponsoring oder Vertragsmanagement) von Klinikketten (KK) im Jahre Tabelle 7: Die Verteilung von Betten in Krankenhäusern nach der Trägerschaft und nach Bundesstaaten für das Jahr 2004 (in Prozent) Tabelle 8: Die größten freigemeinnützigen, privaten und öffentlichen Krankenhausverbünde im Jahre Tabelle 9: Literaturreviews im Vergleich Tabelle 10: Studien und Ergebnisse, die im Literaturreview von Baker et al. besprochen werden Tabelle 11: Einbezogene Studien in Bezug auf Cost und Efficiency von sechs Literaturreviews Tabelle 12: Durchsuchte Datenbanken und gefundene Titel Tabelle 13: Über Datenbanken und Durchsicht von Literaturverzeichnissen gefundene Artikel und Kriterien ihres jeweiligen Ein- oder Ausschlusses Tabelle 14: Artikel, die die Einschlusskriterien erfüllen und ihre Ergebnisse in Bezug auf Trägerunterschiede, die Rolle des Wettbewerbs und den Einfluss von Krankenhausverbünden

13 Tabelle 15: Indikatoren zu den Gesundheitsausgaben nach Trägern in absoluten Zahlen und in Prozent Tabelle 16: Anzahl und prozentuale Verteilung von Kranhäusern (KH) und Betten (B, Anzahl in Tausend) der drei Trägergruppen zwischen 1931 und Tabelle 17: Kennziffern zur Entwicklung der Krankenhäuser in Deutschland 1991 bis Tabelle 18: Allgemeinen Krankenhäuser (KH) und aufgestellte Betten (B, Anzahl in Tausend) in allgemeinen Krankenhäusern (absolute Anzahl sowie prozentuale Verteilung) der drei Trägergruppen zwischen 1991 und Tabelle 19: Die Verteilung von Betten (ohne nach HBFG geförderte und ohne nicht geförderte Betten) in allgemeinen Krankenhäusern nach der Trägerschaft und nach Bundesländern für das Jahr 2004 (in Prozent) Tabelle 20: Übersicht über Studien, die Unterschiede zwischen Krankenhäusern in unterschiedlichere Trägerschaft thematisieren Tabelle 21: Kosten (in Euro) pro Fall (bereinigte Kosten) allgemeine Krankenhäuser nach Trägerschaft und Bettengrößenklasse Tabelle 22: Kosten pro Pflegetag (bereinigte Kosten) allgemeine Krankenhäuser nach Trägerschaft und Bettengrößenklasse Tabelle 23: Kosten (in Tausen Euro) pro Bett (bereinigte Kosten) allgemeine Krankenhäuser nach Trägerschaft und Bettengrößenklasse Tabelle 24: Durchschnittliche Verweildauern (in Tagen) allgemeine Krankenhäuser nach Trägerschaft und Bettengrößenklasse Tabelle 25: Ausbildungsstätten und Ausbildungsplätze nach Trägern von allgemeinen Krankenhäusern Tabelle 26: Die inhaltliche Bedeutung und Quellen der in die Untersuchung einbezogenen Variablen Tabelle 27: Deskriptive Statistiken für die Variablen des Auswertungsdatensatzes (n = 1614, Jahr: 2004) Tabelle 28: Arithmetisches Mittel, Standardabweichung sowie Zahl der erfassten Fälle im Datensatz bezogen auf die Erlöse pro Fall (ohne Ausgleiche n= 1614, Jahr: 2004) Tabelle 29: arithmetisches Mittel, Standardabweichung sowie Zahl der erfassten Fälle im Datensatz bezogen auf die Erlöse pro Fall (mit Ausgleiche n= 1614, Jahr: 2004) Tabelle 30: Ergebnisse der OLS Regression (abhängige Variable: ErlösohneproFall (ohne Ausgleiche n = 1614, Jahr: 2004)

14 Tabelle 31: Landesbasisfallwerte ohne Kappung im Jahr 2005 und jeweilige Differenzen zum Landesbasisfallwert in Nordrhein-Westfalen Tabelle 32: Ergebnisse der OLS Regression (abhängige Variable: ErlösmitproFall (mit Ausgleiche n = 1614, Jahr: 2004) Tabelle 33: Schiefe und Kurtosis der metrische skalierten Variablen (n=1614) Tabelle 34: Bivariate Korrelationen der einzelnen Variablen (Auswahl) Tabelle 35: Ergebnisse der OLS Regression (abhängige Variable: ErlösohneproFall n = 1614, Jahr 2004) Tabelle 36: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen Bettenzahl, Einwohner_Tausend und Krankenhauskette (abhängige Variable: ErlösohneproFall n = 1614, Jahr 2004) Tabelle 37: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen Einwohner_Tausend und Krankenhauskette (abhängige Variable: ErlösohneproFall n = 1614, Jahr 2004) Tabelle 38: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen Einwohner_Tausend, und Variablen bezüglich Krankenhauskettenzugehörigkeit (abhängige Variable: ErlösohneproFall n=1614, Jahr 2004) Tabelle 39: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen Einwohner_Tausend und Krankenhauskette mit logarithmisch transformierten Werten (abhängige Variable: ErlösohneproFall n = 1614, Jahr 2004) Tabelle 40: Merkmale der einflussreichen Fälle im Vergleich zum Auswertungsdatensatz Tabelle 41: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen Bettenzahl, Einwohner_Tausend, und Variablen bezüglich Krankenhauskettenzugehörigkeit ohne Fälle bei denen Cooks D größer als 4/n ist (abhängige Variable: ErlösohneproFall n=1517, Jahr: 2004) Tabelle 42: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen Bettenzahl, Einwohner_Tausend, und Variablen bezüglich Krankenhauskettenzugehörigkeit ohne Fälle bei denen der Betrag von DFBETA Privatkettendummy größer ist als 2 und kleiner als -2 (abhängige Variable: ErlösohneproFall n=1441,jahr: 2004) Tabelle 43: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen Bettenzahl, Einwohner_Tausend und Variablen bezüglich Krankenhauskettenzugehörigkeit ohne Fälle bei denen gilt: DFB48_1 > & DFB48_1 < (abhängige Variable: ErlösohneproFall n=1376, Jahr: 2004)

15 Tabelle 44: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen Bettenzahl, Einwohner_Tausend und Variablen bezüglich Krankenhauskettenzugehörigkeit ohne Fälle bei denen gilt: DFB48_1 < (abhängige Variable: ErlösohneproFall n=1489, Jahr: 2004) Tabelle 45: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen Bettenzahl, Einwohner_Tausend, und Variablen bezüglich Krankenhauskettenzugehörigkeit ohne Fälle bei denen gilt: DFB48_1 > (abhängige Variable: ErlösohneproFall n=1501, Jahr: 2004) Tabelle 46: Ergebnisse der OLS Regression ohne die Variablen, Einwohner_Tausend und Fachart und Krankenhausverbünde (abhängige Variable: ErlösohneproFall n=1614, Jahr: 2004)

16 Einleitung Mit dem Erwerb von 95% der Geschäftsanteile des Universitätsklinikums Gießen und Marburg GmbH durch die Rhön Klinikum AG im Januar 2006 wurde in Deutschland erstmalig ein gesamtes Universitätsklinikum an ein privatwirtschaftliches Unternehmen verkauft. Dieses Ereignis ist der vorläufige Kulminationspunkt einer Entwicklung, die schon seit über einen Jahrzehnt zu beobachten ist, nämlich die zunehmende materielle Privatisierung von Krankenhäusern in Deutschland. Betrug der Anteil der allgemeinen Krankenhäuser in privater Trägerschaft hierzulande im Jahr ,2%, so lag er 2004 schon bei 24,3% (vgl. Tabelle 18 dieser Arbeit). Was aber zeichnet private Krankenhäuser aus? Was unterscheidet sie von öffentlichen Krankenhäusern oder von Krankenhäusern, die weder erwerbswirtschaftlich noch staatlich sind, also von nonprofit Krankenhäusern? Mit diesen Fragen sind wir beim Gegenstand dieser Arbeit angekommen. Zunächst ist zu klären: Welche Aspekte des organisationalen Verhaltens sind gemeint? Hier sind viele sehr unterschiedliche Gesichtspunkte vorstellbar. Beispiele sind unterschiedliche Einstellungen bzw. Werthaltungen der Krankenhausleitung, Unterschiede im Verhältnis verschiedener Professionen etwa der Ärzteschaft und des Managements, Unterschiede bei der Entlohnung des Personals oder etwa auch Unterschiede in der Aufbau- oder Ablauforganisation der Krankenhäuser. Im Zentrum dieser Arbeit stehen organisationale Ergebnisse, insbesondere die Kosten, Preise/Erlöse und die Qualität von Krankenhäusern sowie die Frage, ob es systematische Unterschiede hinsichtlich dieser Ergebnisse zwischen den drei Krankenhausträgergruppen gibt. Solche Fragen wurden in Deutschland von wissenschaftlicher Seite kaum gestellt. Im Jahr 2003 stellte der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 1 fest: Weitgehend ungeklärt ist, welchen Einfluss die Träger- bzw. Eigentümerstruktur auf das Leistungsangebot und auf die Qualität der Krankenhausversorgung ausübt (vgl. Sloan, F. A. 2000) Nach dem gegenwärtigen Wissensstand ist es nicht unwahrscheinlich, dass der Intensität des Qualitäts- und Preiswettbewerbs eine höhere Bedeutung für die Weiterentwicklung der Versorgung zukommt als der Aufteilung 1 Der Sachverständigenrat wurde 2004 in "Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen" umbenannt. 19

17 der Krankenhausversorgung auf öffentliche, private und freigemeinnützige Träger (vgl. Sloan, F.A. 2000) Diese Einschätzung beruht vor allem auf Ergebnissen aus den USA. Für den deutschen Sprachraum liegen keine entsprechenden Untersuchungen vor. (Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 2003: 664). 2 Tatsächlich fördern schon sehr oberflächliche Recherchen einen enormen Literaturbestand zur Frage nach dem Einfluss der jeweiligen Trägerart auf das Krankenhaus zutage. Wie es im obigen Zitat aus einem Gutachten des Sachverständigenrates zum Ausdruck kommt, beziehen diese sich jedoch fast ausschließlich auf die USA, da es dort, wie auch in Deutschland, einen Pluralismus an Krankenhausträgern gibt, die nonprofit, staatlich und privat sind. Da sich das US-amerikanische Gesundheitswesen erheblich vom deutschen unterscheidet, kann man nicht einfach unterstellen, dass dort beobachtete Unterschiede im Verhalten zwischen verschiedenen Krankenhausträgerarten schlicht auf Deutschland übertragen werden können. Insofern muss berücksichtigt werden, in welche Rahmenbedingungen der Trägerpluralismus eingebettet ist. Zudem muss untersucht werden, was genau unter staatlichen, nonprofit und erwerbswirtschaftlichen Krankenhäusern zu verstehen ist. Aus dem bisher Beschriebenen ergibt sich eine Gliederung. Teil A dieser Arbeit versucht zunächst konzeptionell zu charakterisieren, was staatliche, nonprofit und erwerbswirtschaftliche Krankenhäuser idealtypisch auszeichnet und was sie voneinander unterscheidet. Zudem werden Theorien vorgestellt, die Aussagen zu ihrem Verhalten machen. Teil B widmet sich dann den Krankenhausträgerunterschieden in den USA. Hierzu werden zunächst Grundzüge des dortigen Gesundheits- und Krankenhauswesens dargestellt. Es wird dann darauf eingegangen, wie die drei Trägerarten von einschlägigen Institutionen definiert werden und wie sie sich im Zeitverlauf entwickelten. Daran schließt sich eine Aufarbeitung der Forschungsliteratur zu Unterschieden zwischen Krankenhausträgern in Bezug auf Kosten, Preise/Erlöse und Qualität ihrer Leistungen an. Wie bereits angedeutet, zeigt sich sehr schnell, wie umfassend der Stand der Forschung dort ist und dass teilweise gar keine Einigkeit darüber besteht, was eigentlich der Stand der Forschung ist. Dies macht es erforderlich zunächst auf Methoden einzugehen, die den Stand der Forschung ermitteln. Dazu werden verschiedene Arten vorgestellt, Literatur zu einer bestimmten Thematik zusammenzufassen (narrative und systematische Literaturübersichten sowie Meta-Analysen). Dann werden die Litera- 2 Im jüngsten Gutachten des Sachverständigenrates wurde erneut auf die mangelnde Empirie in Deutschland zu Fragen nach Trägerunterschieden hingewiesen (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2007: 360). 20

18 turübersichten zur Frage nach Krankenhausträgerunterschieden beschrieben. Es wird sich zeigen, dass dort insbesondere zur Frage, ob sich die Krankenhausträger hinsichtlich ihrer Effizienz unterscheiden, Uneinigkeit herrscht. Darum wird zu dieser Frage eine eigenständige Literaturübersicht unternommen. Teil C widmet sich den Krankenhausträgerunterschieden in Deutschland. Analog zu Teil B werden auch hier Grundzüge des deutschen Gesundheits- und Krankenhauswesens beschrieben. Hier wird detaillierter auf die Vergütungssituation im stationären Sektor eingegangen, da dies für eine sich anschließende empirische Untersuchung von Bedeutung ist. Zudem wird, wie in Teil B, beschrieben, wie die amtliche Statistik die Träger definiert und wie sie sich historisch entwickelt haben. Wie bereits erwähnt, gibt es kaum Forschungsliteratur zur Frage nach Trägerunterschieden in Deutschland. Die existierende Literatur wird in Kapitel 3 von Teil C besprochen. Darauf folgen empirische Untersuchungen, zunächst anhand von aggregierten Daten der Krankenhausstatistik des Statistischen Bundesamts. Dann wird eine eigene empirische Untersuchung anhand eines teilweise selbständig erstellten Datensatzes unternommen. Teil D zieht dann vergleichende Schlussfolgerungen zur Situation in den USA und Deutschland zum Trägerpluralismus und entwickelt Vorschläge für weitere Forschungsmöglichkeiten. 21

19 Teil A Konzeptionelle und theoretische Grundlagen 1 Merkmale von staatlichen, nonprofit und erwerbswirtschaftlichen Krankenhäusern im Vergleich eine idealtypische Charakterisierung Sowohl in den Vereinigten Staaten von Amerika als auch in der Bundesrepublik Deutschland werden stationäre Krankenhausleistungen durch staatliche, nonprofit und erwerbswirtschaftliche Krankenhäuser erbracht. Im Folgenden wird versucht herauszuarbeiten, was die drei Organisationsformen auszeichnet und welche zentralen Merkmale sie haben. Einige dieser Merkmale hängen von der Art ihrer staatlichen Regulierung ab, unter anderem deshalb können die Merkmale von staatlichen, nonprofit und erwerbswirtschaftlichen Krankenhäusern, wie sie im Folgenden beschrieben werden sowohl im internationalen als auch im intertemporalen Vergleich variieren. Aus diesem Grund werden sie idealtypisch beschrieben. 3 Idealtypische Beschreibung meint, dass es sich um eine gedankliche Zuspitzung handelt, um eine möglichst präzise Beschreibung zu erhalten. Dies geschieht um den Preis, dass es sich bei einem Idealtypus um ein Gedankenbilde handelt, das in solcher Reinform nirgends in der Wirklichkeit vorfindbar ist (Weber 1988: ). Bei der idealtypischen Charakterisierung der drei unterschiedlichen Krankenhausarten wird dargestellt, welches primäre Ziel (neben der Krankenversorgung) die jeweiligen Krankenhausarten haben, wie nahe sie politischen Entscheidungsinstanzen stehen und ob sie staatlich (vor allem durch Steuererleichterungen) gefördert werden oder nicht. 4 Zudem wird darauf eingegangen, welche Verfügungsrechte ihnen jeweils idealtypisch am Krankenhaus zukommen. 3 Vgl. für eine idealtypische Gegenüberstellung von erwerbswirtschaftlichen Firmen, Regierungsbehörden und Nonprofit Organisationen (NPOs) Toepler & Anheier (2004). Toepler und Anheier unterscheiden dabei zwischen mitglieds- und öffentlichkeitsorientierten NPOs. 4 Insbesondere bei NPOs wird immer wieder auf staatliche Unterstützungsleistungen eingegangen. So wurde etwa argumentiert, dass Reformbestrebungen in den USA in den 1950er bis 1990er Jahren unter anderem mit dem Ziel, NPOs ihre Steuererleichterungen zu nehmen, erheblich dazu beitrugen, dass Nonprofit Organisationen überhaupt als ein separater gesellschaftlicher Teilbereich wahrgenommen wurden (vgl. hierzu Hall 1992: 66-80). 23

20 Unter Verfügungsrechten bzw. Property Rights 5 werden hier gesellschaftlich anerkannte Rechte der Verfügung über materielle und immaterielle Dinge sowie Leistungspflichten aus schuldrechtlichen Beziehungen oder analogen Verhältnissen verstanden. Zu unterscheiden ist zwischen a) Verfügungsrechten im Rechtssinne und b) im nichtrechtlichen Sinne (aus sozialen Beziehungen) (Richter & Furubotn 2003: 594). Auf die Verfügungsrechte wird hier deshalb separat eingegangen, weil der Verfügungsrechtstheorie bzw. Property Rights- Theorie bei der Erklärung des Verhaltens der drei Organisationsformen eine wichtige Rolle zukommt (siehe dazu Kapitel 2 von Teil A). Dieser Ansatz unterscheidet üblicherweise vier Arten von Verfügungsrechten (vgl. hierzu z.b.: Ebers & Gotsch 2001: 201; Richter & Furubotn 2003: 22; Schreyögg 1988: 152): 1. das Recht auf die Nutzung von Dingen (usus), 2. das Recht über die Verwendung des Gewinns frei zu entscheiden (usus fructus), 3. das Recht die Form oder die Substanz des Dinges zu ändern (abusus) und 4. alle die Rechte oder auch einzelne davon auf andere zu übertragen (dies schließt den Verkauf des Dinges mit ein). Die idealtypische Beschreibung dieser Verfügungsrechte bleibt sehr allgemein, da ja an dieser Stelle das Ziel verfolgt wird, die drei Organisationsformen zugespitzt und idealisiert miteinander zu vergleichen und einander gegenüberzustellen. Ein anderes Vorgehen, welches dem Bereich der vergleichenden Rechtswissenschaft zuzuordnen ist, könnte darin bestehen, konkrete Rechtslagen verschiedener Staaten in Bezug auf diese Verfügungsrechte zu analysieren. 6 5 Der Ausdruck Property Rights wird üblicherweise mit Verfügungsrechten übersetzt, da durch diesen Begriff besser zum Ausdruck kommt, dass es bei diesen Rechten nicht nur um das Eigentum als solches geht, sondern im weiteren Sinne auch um Kompetenzen im Umgang mit diesem (Dietl & van der Velden 2004: 1566). 6 Beispiele hierfür sind die Arbeiten von Remmert Stock (2002) und Hardy Fischer (2005). Erstere untersucht u. a., welchen rechtlichen Rahmenbedingungen die Bildung von Rücklagen, also des Verfügungsrechts auf freie Verwendung des Gewinns, die Nonprofit- Organisationen in Deutschland und den Vereinigten Staaten unterliegen. Fischer widmet sich in seiner Arbeit auch der Frage, wie der Ausstieg aus der steuerrechtlichen Gemeinnützigkeit in Deutschland im Vergleich zu den USA geregelt ist (Fischer 2005: 141ff.). 24

21 1.1 Staatliche Krankenhäuser Bekanntlich kann man (im Anschluss an Max Weber) den Staat nicht dadurch definieren, was er tut, da es fast keine Aufgabe gibt, die ein Staat zu einer bestimmten Zeit und an einem bestimmten Ort nicht in die Hand genommen hätte, sondern nur durch das spezifische Mittel, das ihm zukommt, nämlich die monopolisierte Ausübung der als legitim angesehenen physischen Gewalt (Weber 1980: 821/822). Dies lässt sich auch am Beispiel der Krankenhausversorgung verdeutlichen, an deren Erbringung der Staat in internationaler und intertemporaler Perspektive sehr unterschiedlich beteiligt ist. Staatliche Organisation löst zunächst die Assoziationen Bürokratie und Verwaltung aus (Wex 2004: 86). Sehr einflussreich war die idealtypische Charakterisierung der Bürokratie durch Max Weber. Für Weber ist die Bürokratie das Mittel, um legale Herrschaft auszuüben und sie zeichnet sich vor allem durch folgende Eigenschaften aus (vgl. hierzu Weber 1980: , ): 1. die Beamten gehorchen nur den sachlichen Amtspflichten es gibt ein System an Regeln, 2. sie stehen in einer festen Amtshierarchie (es gibt Über- und Unterordnung, wobei die Oberen die Unteren beaufsichtigen), 3. es gibt feste, klar definierte Amtskompetenzen (z.b. hat die obere Instanz nicht einfach das Recht, die Geschäfte der unteren an sich zu ziehen), 4. die Beamten haben einen Arbeitsvertrag, prinzipiell hat jeder Zugang zum Amt (und dieser ist nicht von Privilegien, wie z.b. der Zugehörigkeit zu einem bestimmten Stand abhängig), 5. der Zugang zur Bürokratie erfolgt durch Fachqualifikation (Prüfung, Diplom), 6. es erfolgt eine Entlohnung in Geld, meistens mit Pensionsberechtigung, unter Umständen (insbesondere in Privatbetrieben) ist das Amt kündbar auch von Seiten des Herrn, immer aber von Seiten des Beamten, 7. das Amt des Beamten ist sein Hauptberuf, 8. es gibt eine Laufbahn, aufgerückt wird nach Alter oder Leistung oder beides, 9. die Beamten sind von den Verwaltungsmitteln getrennt, d.h. sie besitzen diese nicht und 10. die Beamten unterliegen einer Amtsdisziplin und Kontrolle. Allerdings ist der bürokratische Organisationsmodus nach Weber nicht auf staatliche Einrichtungen beschränkt, sondern vielmehr umfassender zu sehen. Nach Weber ist diese Organisationsform auch in erwerbswirtschaftlichen, kari- 25

22 tativen oder beliebigen anderen Betrieben und Verbänden vorfindbar (Weber 1980: 127). 7 Mithin ist die bürokratische Organisationsform (zumindest diejenige in der Konzeptualisierung von Max Weber) zur idealtypischen Charakterisierung eines staatlichen Krankenhauses ungeeignet. Sie zielt vielmehr auf rationale Organisierbarkeit schlechthin. Größtmögliche Effizienz und weitgehende Unabhängigkeit von Launen und Willkür sind Leitmotive dieses Organisationstyps (Allmendinger & Hinz 2002: 11) unabhängig davon, ob es sich dabei um eine staatliche oder nichtstaatliche Einrichtung handelt. Ganz pragmatisch werden hier unter staatlichen/öffentlichen Krankenhäusern solche verstanden, welche sich in vollständigem staatlichem Eigentum befinden. 8 Hinsichtlich der öffentlichen Krankenhäuser erscheint es sinnvoll, zwischen unverselbständigten und verselbständigten Krankenhäusern zu unterscheiden, da zwar beide staatlich sind, diese sich aber organisatorisch erheblich voneinander unterscheiden können. Somit erscheint es sinnvoller, zwei Idealtypen staatlicher Krankenhäuser zu unterscheiden. Unverselbständigt bedeutet, dass das Krankenhaus fest in die öffentliche Verwaltung eingebunden ist. Es verfügt beispielsweise weder über einen eigenen Haushalt noch über eigene Organe. Strategische Managemententscheidungen für das Krankenhaus, aber auch teilweise Entscheidungen, die das operative Geschäft betreffen, werden von politischen Instanzen getroffen. Darum wird unterstellt, dass das zentrale Ziel des Krankenhauses darin besteht, die Wiederwahlchancen der Politiker zu erhöhen, die Verantwortung für das Krankenhaus tragen. Aus diesem Grund wird das Krankenhaus als politiknah eingestuft. Im Gegensatz zum unverselbständigten Krankenhaus befindet sich das verselbständigte Krankenhaus in größerer Distanz zu Politik und Verwaltung, es verfügt über einen eigenen Haushalt sowie eigene Leitungsorgane. Aus diesem Grund wird unterstellt, dass das Ziel des Krankenhauses darin besteht, den Bedarf an stationärer Krankenversorgung zu decken, wie auch immer es diesen definiert. 9 Die Entfernung zur Politik ist 7 Weber nennt explizit Privatkliniken ebenso wie Stiftungs- oder Ordenskrankenhäuser als Beispiele (Weber 1980: 127). 8 Da es hier um eine idealtypische Betrachtung geht, wird nur dieser reine Fall betrachtet, selbstverständlich könnte man staatliche Krankenhäuser auch breiter begreifen als solche, an denen die öffentliche Hand eine Mehrheitseigentümerschaft innehat. 9 Bedarfsdeckung ist ein eher vages Ziel oder kann es zumindest sein. Die Deckung eines wie auch immer gearteten Bedarfs setzt zunächst eine Definition dessen voraus, was unter bedarfsgerechter Versorgung zu verstehen ist. Dabei handelt es sich um ein ziemlich schwieriges Unterfangen (für eine Diskussion hierzu vgl. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 2002: 37 62). Weil das so ist, wird häufig argumentiert, dass staatliche und nonprofit Organisationen leichter durch zentrale Akteure in diesen Organisationen (z.b. Ärzte, Manager) für deren Zwecke zu instrumentalisieren und dass sie deshalb ineffizienter sind als erwerbswirtschaftliche Organisationen (vgl. dazu auch Kapitel 2 von Teil A). 26

23 distanzierter als bei unverselbständigten Krankenhäusern, aber näher als bei nonprofit oder erwerbswirtschaftlichen Krankenhäusern, da unterstellt wird, dass Politiker etwa durch Aufsichtsorgane eine gewisse Rolle spielen. Während sich in beiden Fällen die Krankenhausleitung entstehende Gewinne nicht persönlich aneignen darf (im ersten Fall verbleiben sie innerhalb des Gemeinwesens, z.b. der Kommune, im zweiten Fall innerhalb des Krankenhauses) und für entstehende Verluste nicht persönlich haftet, ergeben sich Unterschiede zwischen beiden Arten in Bezug darauf, ob das Krankenhaus verändert werden bzw. ob es verkauft werden kann. Im Fall des nicht verselbständigten Krankenhauses ist dies nicht möglich. 10 Es wird zudem davon ausgegangen, dass das unverselbständigte Krankenhaus indirekt auf verschiedene Weise staatlich gefördert wird (beispielsweise indem durch das Krankenhaus verursachte Defizite durch den Träger gedeckt werden, welcher ohnehin organisatorisch vom Krankenhaus nicht getrennt ist). Demgegenüber wird davon ausgegangen, dass das verselbständigte Krankenhaus in keiner Weise staatlich gefördert wird. In Deutschland, aber nicht nur dort, sondern auch in vielen anderen Ländern, wurden öffentliche Krankenhäuser als Bestandteil der Verwaltung betrieben. Seit den 1990er Jahren besteht in vielen Staaten die Tendenz, öffentliche Krankenhäuser aus der Verwaltung herauszulösen und sie als verselbständigte Unternehmen zu betreiben (vgl. für einen weltweiten Überblick: Harding & Preker 2003, für einen europaweiten Überblick: Busse & Wörz 2003). 1.2 Nonprofit Krankenhäuser Nonprofit 11 Krankenhäuser sind am schwierigsten idealtypisch zu beschreiben. Das zeigt sich schon allein an dem Umstand, dass es eine ganze Reihe von Begriffen gibt, die sich auf den nonprofit Organisationstyp beziehen, diese Begriffe sind aber nicht zwangsläufig deckungsgleich (Badelt 2002: 6/7; Frumkin 2002: 10-16). So ist etwa vom Dritten Sektor, von zivilgesellschaftlichen Organisationen oder von Nicht-Regierungsorganisationen (Nongovernmental Organisations NGOs) die Rede. Im deutschsprachigen Sprachraum eher unüblich, aber im angelsächsischen Sprachraum häufiger vorkommend, sind die Bezeichnungen freiwilliger Sektor (voluntary sector), unabhängiger Sektor (independent 10 Um dies an einem Beispiel zu verdeutlichen: In Deutschland etwa kann ein Krankenhaus, das nicht verselbständigt ist, also z.b. in der Rechtsform eines Regie- oder Eigenbetriebes betrieben wird, nicht verkauft werden. Hierzu muss es zunächst in eine private Rechtsform überführt und damit verselbständigt werden, z.b. in eine GmbH oder in eine AG. 11 Im Rahmen dieser Arbeit werden die Ausdrücke freigemeinnützig, nonprofit, voluntary und not-for-profit synonym verwendet. 27

24 sector) oder steuerbefreite (tax-exempt) Organisation (Frumkin 2002: 10-16). Auf eine Diskussion und Abgrenzung dieser Begriffe wird an dieser Stelle verzichtet (vgl. dazu Badelt 2002: 6/7; Frumkin 2002: 10-16). Im Rahmen dieser Arbeit wird der Ausdruck nonprofit Organisation (NPO) verwendet. Es wird zunächst allgemeiner beschrieben, was unter einer NPO zu verstehen ist, um dann mit einer idealtypischen Charakterisierung eines nonprofit Krankenhauses fortzufahren. NPOs zeichnen sich durch vier Kennzeichen aus (vgl. hierzu und zum Folgenden: Frumkin 2002: 3-8): es gibt keinen Zwang, Mitglied der Organisation zu sein oder zu werden, die erwirtschafteten Gewinne dürfen nicht an die Eigentümer bzw. an die Anteilseigner der Organisation ausgeschüttet werden (das sog. Nondistribution Constraint), 3. es gibt keine klaren Strukturen der Eigentümerschaft und der Verantwortlichkeit und 4. es gibt eine formale Verfasstheit der Nonprofit Organisation. 14 Diese vier Kriterien erfüllen eine erhebliche Bandbreite an Organisationen. Sie reicht etwa von kleinen Selbsthilfegruppen mit nur wenigen Mitgliedern bis zu sehr großen Einrichtungen mit Tausenden von Beschäftigten, wie z.b. die Universität Harvard in den USA (letztere verfügt zudem über ein Vermögen von ca. 25 Mrd. USD). Um nonprofit Krankenhäuser idealtypisch zu charakterisieren sind diese vier Kriterien noch zu allgemein. Für den Zweck einer idealtypischen Charakterisierung ist eine Unterscheidung von Henry Hansmann hilfreich. Hansmann (1980) unterscheidet NPOs anhand von zwei Dimensionen. Zum einen danach, ob sie sich primär über Spenden oder primär über den Verkauf von Waren und Dienstleistungen finanzieren, erstere bezeichnet Hansmann als spendenorientiert ( donative ), letztere bezeichnet er als kommerzielle NPOs (Hansmann 1980, vgl. zu den kommer- 12 Hier wird der Darstellung von Frumkin gefolgt, auf eine ausführlichere Diskussion der Problematik der Konzeptualisierung des Nonprofit Sektors bzw. von NPOs wird verzichtet, da die Literatur hierzu sehr umfangreich ist und eine umfangreichere Aufarbeitung der Thematik den Rahmen dieser Arbeit sprengen würde (vgl. für andere Konzeptualisierungen von NPOs, die teilweise auch andere Akzente setzen z.b. Anheier 2005: 37-62; Hansmann 1980; Powell 1987: 3-66; Seibel 1992: 23-56; Zimmer & Priller 2004: 15-28). 13 Nach dieser idealtypischen Abgrenzung sind etwa die deutschen gesetzlichen Krankenkassen keine Nonprofit Organisationen, da die überwiegende Mehrheit ihrer Mitglieder dort nicht freiwillig, sondern pflichtversichert ist. Auch die Ärztekammern oder Kassenärztlichen Vereinigungen gehören nach diesem Kriterium nicht dem Nonprofit Bereich an, da es sich auch bei ihnen um Organisationen mit Zwangscharakter handelt. 14 Durch dieses letzte Kriterium grenzt Frumkin Nonprofit Organisationen von freiwilligen (voluntary) Organisationen ab, die informeller Natur sind (Frumkin 2002: 8). 28

25 ziellen NPOs bzw. zur zunehmenden Kommerzialisierung des Nonprofit Sektors auch: Weisbrod 1998b). Zum anderen unterscheidet Hansmann zwischen wechselseitigen ( mutual ) und unternehmerischen ( entrepreneurial ) NPOs. Bei ersteren üben die Geldgeber der NPO auch die Kontrolle über die Organisation aus (Hansmann nennt als Beispiel u.a. den Amerikanischen Automobilclub), während bei letzteren die NPO zumindest formal unabhängig von den Geldgebern ist. Als Beispiele werden explizit Krankenhäuser und Pflegeheime genannt (Hansmann 1980: 842). Idealtypisch betrachtet, werden hier unter nonprofit Krankenhäusern solche verstanden, die kommerziell und unternehmerisch sind. Deutlich unterscheiden sich nonprofit Krankenhäuser bezüglich der Verwendung erzielter Überschüsse von den erwerbswirtschaftlichen Unternehmungen. Während letztere beliebig über die Gewinne verfügen und sie an Eigentümer oder Anteilseigner ausschütten können, müssen sie bei der Nonprofit Organisation für deren Mission verwendet werden (sog. Nondistribution Constraint). 15 Durch diese Einschränkung der Gewinnverwendung versichern Nonprofit Organisationen ihren Kunden und Spendern, dass der Zweck der Organisation Vorrang gegenüber den finanziellen Interessen ihrer Mitglieder eingeräumt wird. Da nonprofit Krankenhäuser, idealtypisch gesehen, weder dem Ziel der Gewinnmaximierung, noch den Wiederwahlinteressen von Politikern dienen, können sie sich ganz dem Ziel der Deckung des Bedarfs an stationärerer Versorgung widmen (wiederum, wie bei verselbständigten Krankenhäusern gilt auch hier, dass die Definition dessen, was unter Bedarf zu verstehen ist, dem Krankenhaus selbst obliegt). Die Ziele von nonprofit Krankenhäusern werden als dem Gemeinwohl zuträglich betrachtet. Aus diesem Grund werden sie staatlich gefördert, indem sie von verschiedenen Steuern befreit werden (dies ist z.b. konkret in den USA und der Bundesrepublik Deutschland der Fall). Die Verfügungsrechte von nonprofit Krankenhäusern sind mit Ausnahme des Nondistribution Constraints frei ausgestaltet. 1.3 Erwerbswirtschaftliche Krankenhäuser Erwerbswirtschaftliche (bzw. synonym hierzu: for-profit oder gewinnorientierte) Unternehmen sind für die Zwecke dieser Arbeit leichter und kürzer zu klassi- 15 Diese Eigenschaft als Charakteristikum von Nonprofit Organisationen wurde erstmalig von Henry Hansmann elaboriert (Hansmann 1980: ). Sie ist oftmals Gegenstand von Kritik. Es wird argumentiert, dass auch Nonprofit Organisationen Mittel und Wege finden, die Gewinne an Stakeholder der Organisation zu verteilen, wenn auch in verdeckter Form, vgl. für eine derartige Kritik an amerikanischen nonprofit Krankenhäusern: Etzioni & Doty (1981). Burton Weisbrod spricht in diesem Zusammenhang von for-profit firms in disguise (FPIDS), deren primäres Ziel in der Gewinnmaximierung bestehe (Weisbrod 1998a: 72). 29

26 fizieren als die anderen beiden Organisationsformen. Typischerweise wird bei einem erwerbswirtschaftlichen Unternehmen als einzige Dimension der Zielfunktion des Unternehmens der Gewinn angenommen (Richter & Furubotn 2003: 394). Schon Max Weber verstand unter einem Unternehmen eine Art der wirtschaftlichen Orientierung am Gewinn (Weber 1980: 62f.). Eine mögliche Definition eines Unternehmens lautet folgendermaßen: Eine Unternehmung ist eine technische Einheit, die Güter produziert. Der Unternehmer (Eigentümer oder Manager) entscheidet darüber, wie, welche und wie viel Güter hergestellt werden, er erhält den Gewinn oder trägt den Verlust dieser Entscheidung. Nach den technischen Gesetzen, die in der Produktionsfunktion ausgedrückt sind, transformiert der Unternehmer die Faktoreinsätze in den Produktionsausstoß. Ist die Differenz zwischen dem Verkaufserlös, der Ausbringung und den Kosten des Faktoreinsatzes positiv, so stellt sie einen Gewinn dar, ist sie negativ, so ist sie sein Verlust (Henderson und Quandt zitiert in Richter & Furubotn 2003: 395). Das klare Ziel der Gewinnmaximierung darf nicht darüber hinwegtäuschen, dass private erwerbswirtschaftliche Unternehmen recht unterschiedliche Formen annehmen können, so kann es sich beispielsweise dabei um einen kleinen Familienbetrieb oder um einen global agierenden börsennotierten Konzern handeln (Swedberg 2003: 74/75). Diese Vielfalt kann auch im Krankenhauswesen beobachtet werden, teilweise handelt es sich bei privaten Kliniken um kleine Krankenhäuser, die von einer einzigen Person gegründet wurden und von dieser auch geführt werden, andererseits gibt es große private Krankenhauskonzerne, die in mehreren Ländern aktiv sind, wie beispielsweise das schwedische Unternehmen Capio. Die idealtypische Charakterisierung blendet diese Vielfalt aus, da sie für die hier betrachteten Merkmale keinen Unterschied macht, dennoch ist sie wichtig und wird an verschiedenen Stellen dieser Arbeit wieder aufgegriffen werden. Teilweise wird die Ansicht vertreten, dass private Krankenhäuser in höherem Maße den Marktkräften ausgesetzt sind als staatliche Krankenhäuser bzw. Markt und private Krankenhäuser werden nahezu gleichgesetzt (Jakab, Preker, & Harding 2002: 181/182; Jakab et al. 2002: 1/6). Hier wird im Gegensatz zu dieser Ansicht Markt und Wettbewerb als eine Struktur begriffen, die zur Umwelt eines Krankenhauses gehört und der sowohl staatliche, nonprofit und erwerbswirtschaftliche Krankenhäuser ausgesetzt werden können oder auch nicht (vgl. dazu ausführlicher Kapitel 2 von Teil A). Idealtypisch stehen private Krankenhäuser politischen Entscheidungsinstanzen fern. Bezogen auf die Verfügungsrechte kommt den privaten Krankenhäusern der freieste Umgang mit dem Gut zu, hier gibt es in dieser idealtypischen Betrachtung keine Beschrän- 30

27 kungen hinsichtlich Nutzung, Änderung oder Verkauf des Gutes bzw. der Gewinnverwendung. 16 Tabelle 1 fasst noch einmal die verschiedenen Kennzeichen von staatlichen, nonprofit und erwerbswirtschaftlichen Organisationen zusammen. Während staatliche/verselbständigte und nonprofit Krankenhäuser primär auf Bedarfsdeckung ausgerichtet sind, steht bei erwerbswirtschaftlichen Organisationen die Gewinnerzielung im Vordergrund. Der Gewinn kann bei letzteren zudem frei verteilt werden, während er bei den anderen beiden Organisationsformen nicht denen zugute kommen darf, die die Organisation besitzen bzw. kontrollieren. Tabelle 1 gibt zudem (wiederum idealtypisch) die Verfügungsrechte bzw. Property Rights, die den einzelnen Krankenhausarten zukommen wieder. Das Nondistribution Constraint gilt nicht nur für NPOs, sondern auch für staatliche Organisationen (Weisbrod 1988: 20/223), da auch hier diejenigen, die die Kontrolle über die Organisation ausüben, sich nicht den Gewinn aneignen dürfen. 16 Es sei nochmals darauf hingewiesen, dass es sich hierbei um eine idealtypische Betrachtung handelt, die von der tatsächlichen empirischen Realität abstrahiert. Bezieht man beispielsweise die Verfügungsrechte auf deutsche Krankenhäuser, die der Krankenhausplanung unterliegen, so stellt man fest, dass diese etwa ihr Leistungsspektrum nicht beliebig verändern dürfen (also das Verfügungsrecht auf Veränderung des Gutes), sondern dies erst mit den zuständigen Planungsbehörden abstimmen müssen, ganz gleichgültig, ob es sich um ein erwerbswirtschaftliches, nonprofit oder staatliches Krankenhaus handelt. 31