Antrag zur ambulanten Abgabe von Ernährungstherapie 124 SGB V i. V. m. der Heilmittel- Richtlinie (HeilM-RL)

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1 Antrag zur ambulanten Abgabe von Ernährungstherapie 124 SGB V i. V. m. der Heilmittel- Richtlinie (HeilM-RL) Ich beantrage die Zulassung für folgendes Bundesland Berlin Brandenburg Mecklenburg-Vorpommern Anlass der Antragstellung erstmalige Zulassung Praxisverlegung Wechsel fachliche Leitung Abgabeberechtigung für Mukoviszidose (CF) seltene angeborene Stoffwechselerkrankungen (SAS) 1. Angaben zum Antragsteller Praxisinhaber: Privatanschrift: Firmenname:... Rechtsform: natürliche Person (Einzelpraxis) Gemeinschaftspraxis* BGB-Gesellschaft Praxisgemeinschaft* Partnergesellschaft* GbR juristische Person (GmbH, AG) interdisziplinäre Praxis mit... *mit folgenden Leistungserbringern: (ggf. weitere Angaben auf gesondertem Blatt beifügen) Amtsgericht:... HRA/HRB-Nr.:... Geschäftsführer:.. Praxissitz:.. (Hauptbetrieb) Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon, Fax, . Institutionskennzeichen: Geplante Praxiseröffnung/ Verlegung: Mitgliedschaft Berufsverband: ja nein Name des Berufsverbandes:..... Praxisschild ja nein Die Abrechnung erbrachter ernährungstherapeutischer Leistungen erfolgt: selbständig über ein Abrechnungszentrum Name des Abrechnungszentrums (Erklärung zur Verordnungsabrechnung beifügen) Abgabe von ambulanter Ernährungstherapie gemäß 124 SGB V i. V. m. der Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) Seite 1 von 9

2 2. Angaben zum fachlichen Leiter:.... Name fachlicher Leiter/in Geburtsdatum Qualifikation Qualifikation/en Beizufügende Nachweise über die persönlichen Anforderungen an den fachlichen Leiter: Original der beglaubigten Kopie der Urkunde über die Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung Kopie des Arbeitsvertrages Kopie des beglaubigten Führungs- und Gesundheitszeugnisses Der Zugelassene/die fachliche Leitung soll mindestens 30 Stunden je Woche für die Anspruchsberechtigten zur Verfügung stehen. 1 Weitere beschäftigte Therapeuten Name, Vorname A (Angestellte/r) F (freier Mitarbeiter) beschäftigt von bis Std./ Woche Berufsabschluss als Je zusätzlich gleichzeitig tätigen Therapeuten ist ein weiterer Behandlungsraum erforderlich. Kopien der Berufsurkunden aller weiteren Therapeuten bitte beifügen. 3. Zulassungsfähige Berufsgruppen Angehörige nachfolgend genannter Berufsgruppen können im Rahmen der Ernährungstherapie zur Abgabe vertraglich vereinbarter Leistungen zugelassen werden: Diätassistent/in Für Hochschulabsolventen ist das Vorliegen der Zulassungsvoraussetzungen nach Ziffer 3 der Zulassungsempfehlungen im Einzelfall zu prüfen. Leistungserbringer, die die Ernährungstherapie durchführen, können sein: (bitte zutreffendes ankreuzen) Oecotrophologen mit Diplom-, Bachelor- oder Master of Science-Abschluss mit einer der folgenden Ausrichtungen: Ernährungswissenschaften Ernährungsmanagement und Diätetik Ernährungs-und Lebensmittelwissenschaften Schwerpunkt Humanernährung Ernährungsmedizin Ernährung und Gesundheit Ernährung und Beratung Ernährungswissenschaftler mit Diplom-, Bachelor- oder Master- of Science-Abschluss Bachelor of Science Ernährungstherapie-und Beratung B.SC. oder M.SC. Ernährungstherapie Master of Science Ernährungsmedizin 1 hier von erfasst ist auch die telefonische Erreichbarkeit. Abgabe von ambulanter Ernährungstherapie gemäß 124 SGB V i. V. m. der Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) Seite 2 von 9

3 3.1. Qualifikationsanforderungen zur Abgabe von Ernährungstherapie für: CF : Nachweis einer Therapieerfahrung von mindestens 50 Patienten*. SAS: Nachweis einer Therapieerfahrung von mindestens 75 Patienten*. Qualifikationsanforderungen auf Basis der HeilM-RL für die Abgabe von Ernährungstherapie für Mukoviszidose (Indikationsschlüssel CF) Therapieerfahrung: Für die Zulassung zur Abgabe von Ernährungstherapie bei Mukoviszidose ist zusätzlich zu einer Qualifikation eine Therapieerfahrung in der Behandlung bei mindestens 50 Patienten erforderlich. *Diese Therapieerfahrung ist im Rahmen einer mindestens einjährigen Berufserfahrung zu sammeln. Bitte füllen Sie hierzu Anlage 1 aus. Fachkenntnisse: Ferner sind folgende spezielle Kenntnisse nachzuweisen: Ernährungssituation von Patienten mit Mukoviszidose unter Berücksichtigung des altersabhängigen erhöhten Energiebedarfs Berechnung des Energiebedarfs von CF-Patienten, Bedeutung fettlöslicher Vitamine, Mineralien, Spurenelemente in der Ernährung bei CF Verdauungsenzyme und Enzymsubstitution bei CF, Vorgehen bei Malnutrition im Säuglings- und Kleinkindalter, bei Jugendlichen und Erwachsenen Besonderheiten in der Schwangerschaft und Stillzeit, Ernährungstherapie bei Problemsituationen, z.b. schwere chronische Atemnot, Pubertätsverzögerung, Osteopenie Besonderheiten der Ernährungstherapie bei Organkomplikationen, z.b. Diabetes mellitus, Leberzirrhose, Ernährungstherapie nach Organtransplantation. Weitere Qualifikationsanforderungen auf Basis der HeilM-RL für die Abgabe von Ernährungstherapie für sonstige Stoffwechselerkrankungen (Indikationsschlüssel SAS) Therapieerfahrung Für die Zulassung zur Abgabe von Ernährungstherapie bei seltenen angeborenen Stoffwechselerkrankungen ist zusätzlich zu einer Qualifikation Therapieerfahrung in der Behandlung von seltenen angeborenen Stoffwechselerkrankungen an mindestens 75 Patienten erforderlich. Diese Therapieerfahrung ist im Rahmen einer mindestens einjährigen Berufserfahrung zu sammeln. Fachkenntnisse Ferner sind folgende spezielle Kenntnisse nachzuweisen: Fütterungsproblematik im Säuglings- und Kleinkindalter/Essstörungen enterale Ernährung/Sonderarten/pädiatrische Produkte Krankheitsbilder und Diätetik bei Stoffwechselstörungen - Familiäre Hypercholesterinämien - Galaktosämie und hereditäre Fructoseintoleranz - Phenylketonurie Eiweißarme Diäten bei angeborenen Stoffwechselstörungen Störungen im Abbau von Aminosäuren (Grundlagen und Überblick) Störungen im Abbau des Phenylalanin-Stoffwechsels (PKU) Störungen im Abbau der verzweigtkettigen Aminosäuren (MSUD) Störungen im Abbau des Lysin-Stoffwechsels (Glutarazidurie) Störungen im Abbau des Methionin-Stoffwechsels (homocystinurie) Organoazidurie-Störungen im Propionat- und Methylmalonat-Stoffwechsel Harnstoffzyklusdefekte Kohlenhydratdefinierte Diäten bei Störungen im Kohlenhydrat-Stoffwechsel Glykogenose Galaktosämie Fruktoseintoleranz Abgabe von ambulanter Ernährungstherapie gemäß 124 SGB V i. V. m. der Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) Seite 3 von 9

4 Fettdefinierte Diäten bei Störungen im Fett-Stoffwechsel Störungen im Transport exogener Lipide (ß-Oxydationsstörungen) Störungen im Fett- und Energiestoffwechsel (PDH-Defekte, MAD-Defekte) Diese speziellen Kenntnisse müssen im Rahmen der Berufsausbildung oder durch weitere Aus- oder Weiterbildungen erlangt werden, entsprechende Nachweise sind z.b. durch Bestätigung des Arbeitgebers, Leistungsnachweise oder Weiterbildungszertifikate bei der zulassenden Stelle vorzulegen. 4.Anforderungen an ernährungstherapeutische Praxen (Zutreffendes bitte ankreuzen) 4.1. Praxisausstattung Allgemeine Anforderungen Grundsatz: Eine Zulassung ohne Praxisräume bzw. Praxisausstattung entspricht nicht den Anforderungen nach 124 SGB V Ja Praxisräume sind in sich abgeschlossen, von anderen Praxen/Praxisgemeinschaften sowie privaten Wohn- und gewerblichen Bereichen getrennt Toilette mit Handwaschbecken, Seife und Einweg-/Einzelhandtüchern ist vorhanden. Verbandskasten für Erste Hilfe (DIN 13157) ist vorhanden. Patientendokumentation ist vorhanden. Ein Behandlungsraum von mindestens 12 m² Therapiefläche ist vorhanden. Für jeden gleichzeitig tätigen Therapeuten ist ein weiterer Behandlungsraum erforderlich (mind. 8 m²) In jedem Behandlungsraum bzw. Bereich müssen ein Beratungstisch und eine Sitzgelegenheit für den Patienten und Therapeuten und eine ausreichende Kleiderablage zur Verfügung stehen. Abstellraum (z.b. Keller) oder verschließbare Abstellfläche In den Behandlungsräumen- bzw. Bereichen bedarf es trittsicherer, fugenarmer, leicht zu reinigender und zu desinfizierender Fußböden( kein Teppichboden) Behandlungsräume ober -bereiche dürfen keine Durchgangsräume sein, es sei denn dahinter befinden sich ausschließlich Räume, die für den Praxisbetrieb während der Therapie nicht genutzt werden Die Raumhöhe der Behandlungsräume bzw. Bereiche und Toiletten soll durchgehend 2,50 m - Lichte Höhe- nicht unterschreiten. Alle Räume müssen angemessen be- und entlüftbar, beheizt und beleuchtet werden können Zusätzliche Angaben: Die Praxis hat einen behindertengerechten (barriere- und stufenfreien) Zugang. Die Praxis ist behindertengerecht ausgerüstet. (Breite der Türen, behindertengerechte Toilette u.a.) Die Praxisräume sind Eigentum des Praxisinhabers. Nein Grundausstattung (Pflichtausstattung) Computer/Tablet mit einem Nährwertberechnungsprogramm inklusive Nachweis eines Vertrages, der das Vorhandensein des jeweils aktuellsten Updates gewährleistet. Indikationsspezifische Beratungs- und Schulungsmaterial: a) Lebensmittelattrappen, b) Leerverpackungen, c) Bildmaterial, Plakate, d) Messhilfe für Portionsgrößen. Telefon, Fax, Internetzugang (Anrufbeantworter), sowie abrufbarer Anrufbeantworter (auch Mobiltelefon) Indikationsspezifische Informationsmaterial ja nein Abgabe von ambulanter Ernährungstherapie gemäß 124 SGB V i. V. m. der Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) Seite 4 von 9

5 Zusatzausstattung geeichte Körperwaage Küche/Küchenzeile mit abwischbaren Flächen und Böden Kühlmöglichkeit für Lebensmittel Zusätzliche Wasch- und Desinfektionsmöglichkeit für Hände, Geschirr und Kücheneinrichtung/Geräte Einmalhandtücher Spültücher (als Einwegware) Geschirrtücher (sind nach einmaliger Verwendung bei mindestens 60 C maschinell zu waschen) Abfallbehälter ausschließlich mit Deckel (tägliche Entleerung) Hygienebelehrung (Erstbelehrung, zweijährliche Wiederholungsbelehrung) nach 43 Infektionsschutzgesetz (IfSG) ja nein Zusätzliche Hygienehinweise bei Behandlung von CF-Patienten: In den Beratungsräumen sollten keine Zimmerpflanzen stehen. Grundsätzlicher Verzicht auf Luftbefeuchter an Heizkörper und Raumluftbefeuchter. Erklärung des Antragstellers Die sachliche und räumliche Ausstattung der Einrichtung ist zur Abgabe von ernährungstherapeutischen Leistungen geeignet. Die Einrichtung entspricht in vollem Umfang den Anforderungen der Zulassungsempfehlungen des GKV- Spitzenverbandes in der aktuell geltenden Fassung. Die Räumlichkeiten sind so ausgestattet, dass sie den sicherheitstechnischen Anforderungen des Landesamtes für Arbeitsschutz und der Berufsgenossenschaften entsprechen. Sämtliche in der Einrichtung eingesetzte Geräte entsprechen den Anforderungen des Medizinprodukte-gesetzes (MPG) in der jeweils gültigen Fassung, soweit sie unter die Bestimmungen dieses Gesetzes fallen. Die MedizinprodukteBetreiberVerordnung (MPBetreibV) sowie sonstige Sicherheitsvorschriften in der jeweils gültige Fassungen werden beachtet. Mir/uns ist/sind bekannt, dass die AOK Nordost Die Gesundheitskasse zur Überprüfung der Angaben dieses Antrages eine Begehung durchführen kann. Mir/uns ist/sind bekannt, dass die Abgabe zur Ernährungstherapie erteilt werden kann, wenn alle benötigten Unterlagen zur Prüfung der Voraussetzungen korrekt und vollständig von mir/uns eingereicht wurden. Über alle Änderungen, die die Abgabe zur Ernährungstherapie gemäß 124 SGB V betreffen (z. B. Wechsel der fachlichen Leitung, Praxisverlegung), werde/n ich/wir der AOK Nordost Die Gesundheitskasse unverzüglich schriftlich mitteilen. Ich/wir bin/sind darüber informiert, dass bei falschen oder unzutreffenden Angaben die Voraussetzungen gemäß 124 SGB V nicht erfüllt sind und dies zum Widerruf der Abgabe zur Ernährungstherapie gemäß 124 Abs. 2 SGB V für die in diesem Antrag unter Punkt 1 bzw. 2 aufgeführte Einrichtung führen kann ( 124 Abs. 6 SGB V). Die Bestimmungen der 45 Abs. 2 Nr. 2 und 47 SGB X sind mir/uns bekannt..... Unterschrift und Stempel des Antragstellers.... Unterschrift des fachlichen Leiters Ort, Datum Abgabe von ambulanter Ernährungstherapie gemäß 124 SGB V i. V. m. der Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) Seite 5 von 9

6 Anlage 1: Bescheinigung zum Nachweis der Therapieerfahrung nach 44 HeilM-RL 1. Angabe zur Person des Antragstellers Name und Vorname der angeleiteten Person Geburtsdatum Berufsbezeichnung.. 2. Angabe zur beruflichen Tätigkeit des Antragstellers Tätigkeit Art Bei Institution Art der Einrichtung Anschrift Telefon Ggf. Kassenzulassung seit.. 3. Angaben zur bisherigen beruflichen Tätigkeit des Antragstellers Dauer der Tätigkeit (von/bis MM/JJ) Stunden je Woche Zahl der behandelten Patienten mit Mukoviszidose (vgl. Teil 2 Ziffer 1.4.1) Zahl der behandelten Patienten mit selten Angeborenen Stoffwechselstörungen (vgl. Teil 2 Ziffer 1.4.1) 4. Optional: Angaben zum anleitenden Therapeuten Name und Vorname der anleitenden Therapeuten Geburtsdatum Berufsbezeichnung Telefon (tagsüber).. Abgabe von ambulanter Ernährungstherapie gemäß 124 SGB V i. V. m. der Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) Seite 6 von 9

7 5. Optional: Angaben zur Qualifikation des anleitenden Therapeuten Ausbildung oder Studienfach 1. Fachrichtung 2. Fachrichtung.. Art, Ort und Datum des Abschlusses 6. Angabe zur beruflichen Tätigkeit des anleitenden Therapeuten Tätigkeit Art Bei Institution Art der Einrichtung Anschrift Telefon Ggf. Kassenzulassung seit:.. Abgabe von ambulanter Ernährungstherapie gemäß 124 SGB V i. V. m. der Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) Seite 7 von 9

8 7. Einzelnachweis der behandelten Patienten Nr Behandlung von bis Anzahl der Behandlungen CF SAS Abgabe von ambulanter Ernährungstherapie gemäß 124 SGB V i. V. m. der Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) Seite 8 von 9

9 Nr Behandlung von bis Anzahl der Behandlungen CF SAS.... Unterschrift des Antragstellers.... Unterschrift der anleitenden Person (optional) Ort, Datum Abgabe von ambulanter Ernährungstherapie gemäß 124 SGB V i. V. m. der Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) Seite 9 von 9