Berichtsbogen zur Abgabe von Heilmitteln nach 124 SGB V. Anschrift der Praxis, für die die Abgabeberechtigung beantragt wird Name: Adresse:

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1 Südwest Berichtsbogen zur Abgabe von Heilmitteln nach 124 SGB V Ergotherapeutische Praxis Zulassungsantrag vom: Anschrift der Praxis, für die die Abgabeberechtigung beantragt wird Name: Adresse: Tel.: Fachliche Leitung: Institutionskennzeichen: Sofern noch kein Institutionskennzeichen vorhanden ist, beantragen Sie dieses bei der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen (SVI), Alte Heerstr. 111, Sankt Augustin. Sind Sie Mitglied eines Berufsverbandes? Ja, (Bitte geben Sie den Namen des Berufsverbandes an.) Nein Angaben zur Praxis Einzelpraxis Gemeinschaftspraxis Praxisgemeinschaft mit: Neuzulassung ab dem: Verlegung ab dem: Übernahme von: Sonstiges (Bitte genau bezeichnen): Bei Praxisverlegung Angaben zur vorherigen Praxis Name: Adresse: Tel.: Fachliche Leitung: 1/5

2 Praxisausstattung Eine Zulassung ohne Praxisräume bzw. Praxisausstattung entspricht nicht den Anforderungen nach 124 Abs. 2 Nr. 3 SGB V. Praxisausstattung - Räumliche und sachliche Voraussetzungen 1. Allgemeine Anforderungen Ja Nein Die Praxis ist öffentlich zugänglich. Die Praxis ist in sich abgeschlossen und von anderen Praxen sowie privaten Wohn- und gewerblichen Bereichen räumlich getrennt. Die Praxis ist behindertengerecht zugänglich, um insbesondere Gehbehinderten und Behinderten im Rollstuhl einen Zugang ohne fremde Hilfe zu ermöglichen. Es gibt einen Warteraum mit ausreichend Sitzgelegenheiten. Es gibt eine Toilette mit Handwaschbecken und Möglichkeit zur Handdesinfektion. Ein Verbandskasten für Erste Hilfe ist vorhanden. Es wird eine entsprechende Patientendokumentation nach 12 Abs. 3 des Rahmenvertrages im Bereich der Ergotherapie geführt. Soweit in der Praxis eingesetzte Geräte den Bestimmungen des Medizinproduktegesetzes (MPG) unterliegen, entsprechen sie dessen Anforderungen in der jeweils gültigen Fassung. Die Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) sowie sonstige Sicherheitsvorschriften werden in der jeweils gültigen Fassung beachtet. 2. Räumliche Mindestvoraussetzungen Für eine ergotherapeutische Praxis ist eine Therapiefläche von mindestens 20 m² notwendig. Es ist mindestens ein Behandlungsraum mit einer Mindesttherapiefläche von 12 m² vorzuhalten. Bitte geben Sie die Anzahl der vorhandenen Therapieräume sowie die jeweilige Raumgröße an: Anzahl der Therapieräume: Raum 1: m² Raum 2: m² Raum 3: m² Raum 4: m² Bitte fügen Sie eine maßstabgerechte, beschriftete Raumskizze (Kopie der Bauzeichnung oder handschriftlich) bei. 2/5

3 Räumliche Anforderungen Ja Nein Die Praxisräume umfassen mindestens eine Therapiefläche von 20 m². Mindestens ein Behandlungsraum hat eine Therapiefläche von 12 m². Die Größe der einzelnen Behandlungsräume bzw. bereiche gewährleistet eine ordnungsgemäße Behandlung am Patienten. Sie erfüllt die Kriterien der aktuell geltenden Zulassungsempfehlungen nach 124 Abs. 4 SGB V. Jeder Behandlungsraum verfügt über feste Wände, Türen, ein Fenster und eine Größe von mindestens 8 m². Um die Behandlungsliege steht auf drei Seiten eine Bewegungsfläche mit einer Mindesttiefe von 1 m zur Verfügung. Es ist sichergestellt, dass kein Einblick möglich ist. Jeder Behandlungsbereich verfügt mindestens bis in eine Höhe von 2 m über feste Wände oder im Boden verankerte Stellwände und eine Größe von mindestens 6 m². Um die Behandlungsliege steht auf drei Seiten eine Bewegungsfläche mit einer Mindesttiefe von 1 m zur Verfügung. Es ist sichergestellt, dass kein Einblick möglich ist. Anstelle von Behandlungsbereichen können auch Behandlungsräume vorgehalten werden. Die vorhandenen Behandlungsräume bzw. bereiche sind keine Durchgangsräume. Sollten sich dahinter Räume befinden, werden diese für den Praxisbetrieb während der Therapie nicht genutzt. Die Höhe der Behandlungsräume bzw. bereiche unterschreitet 2,40 m lichte Höhe nicht. Alle Räume sind angemessen be- und entlüftbar sowie beheizt und beleuchtet. 3. Grundausstattung/Pflichtausstattung Ja Nein In der Praxis sind vorhanden: Ein adaptierbarer Arbeitstisch Ein adaptierbarer Arbeitsstuhl Therapeutisches Spielmaterial für alle Altersstufen Material zur taktilen, taktil-kinästhetischen, propriozeptiven, vestibulären, auditiven und visuellen Wahrnehmung Psychomotorisches Übungsmaterial Graphomotorisches Übungsmaterial Material für Aktivitäten des täglichen Lebens oder zur Herstellung von Alltagshilfen Ein Spiegel Eine Therapiematte oder Liege Ein Werktisch 3/5

4 3. Grundausstattung/Pflichtausstattung Ja Nein Werkzeuge und Materialien für verschiedene Handwerkstechniken, wie z. B.: Flecht- und Webarbeiten, Graphische Arbeiten, Holzarbeiten, Modellierarbeiten, Papp- und Papierarbeiten und/oder Textile Techniken 4. Zusatzausstattung Ja Nein In der Praxis sind vorhanden: Computerausstattung für therapeutischen Einsatz Schienenmaterial nach Bedarf Ausstattung zur Durchführung von Assessment- und Screeningverfahren 5. Beschäftigung von Mitarbeiterinnen/Mitarbeitern Die räumlichen Mindestvoraussetzungen sind auf den Zugelassenen ausgerichtet. Für jede zusätzliche gleichzeitig tätige Fachkraft ist ein weiterer Behandlungsraum von mindestens 12 m² erforderlich. Es werden weitere Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter beschäftigt (Bitte Kopie der Berufsurkunde beifügen) Die notwendigen Behandlungsräume je Mitarbeiter sind vorhanden. 4/5

5 Erklärung des Antragstellers Mir ist bekannt, dass die zulassende Stelle oder eine von dieser beauftragten Stelle zur Überprüfung der räumlichen Gegebenheiten eine Betriebsbegehung durchführen kann. Ich erkläre, dass die Angaben auf diesem Bogen den Tatsachen entsprechen. Über alle Änderungen der personellen und sachlichen Zulassungsvoraussetzungen, z. B. Inhaber, Personal, Praxissitz, bauliche Gestaltung und Praxisausstattung werde ich die zulassende Stelle oder eine beauftragte Stelle unverzüglich schriftlich informieren. Eine maßstabgerechte Raumskizze wird beigefügt. Ich bin darüber informiert, dass falsche oder unzutreffende Angaben die Landesverbände der Krankenkassen berechtigen, die erteilte Zulassung ohne Einhalt einer Frist zu widerrufen (vgl. 124 Abs. 6 SGB V). Ich bin darüber informiert, dass Mitteilungen über zulassungsrelevante Veränderungen an andere Kassenverbände die Mitteilungspflicht gegenüber der IKK Südwest nicht ersetzen. Die Bestimmungen der 45 Abs. 2 SGB X und 47 Abs. 1 SGB X sind mir bekannt. Die für die Versorgung der Versicherten geltenden Vereinbarungen sind mir bekannt. Ich erkenne diese in der jeweils gültigen Fassung verbindlich an. Ich erkläre, dass die Unfallvorschriften und die Bestimmungen für das Einrichten elektrischer Anlagen nach VDE beachtet wurden und alle in der Praxis eingesetzten Geräte den Anforderungen des Medizinproduktgesetzes (MPG) in der jeweils gültigen Fassung entsprechen, soweit sie unter die Bestimmungen dieses Gesetzes fallen. Die Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) sowie sonstige Sicherheitsvorschriften sind in der jeweils gültigen Fassung vom Heilmittelerbringer zu beachten. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers Anlagen 5/5