Antrag auf Zulassung gemäß 124 SGB V zur ambulanten Heilmittelversorgung

Transkript

1 AOK Sachsen-Anhalt Die Gesundheitskasse Zulassungsverfahren Heilmittel Magdeburg Antrag auf Zulassung gemäß 124 SGB V zur ambulanten Heilmittelversorgung Praxis für : Physiotherapie/Krankengymnastik Logopädie Podologie Massagen/Medizinischer Badebetrieb Ergotherapie Ernährungstherapie Anlass der Antragstellung erstmaliger Antrag (je Praxissitz) Verlegung der Praxis Wechsel des fachlichen Leiters Änderung der Rechtsform Inhaberwechsel Veränderung der Praxisräumlichkeiten verkleinern vergrößern Institutionskennzeichen der Praxis (IK) Beantragter Zulassungsbeginn Angaben zum Antragsteller/Praxisinhaber/Betreiber Name der Praxis: Straße Telefon * PLZ, Ort Fax * Homepage * * Sind weitere eigene Praxen vorhanden? Nein ja, IK-Nr. Bei Praxisverlegung: bisheriger Praxissitz Straße: PLZ, Ort: AOK Sachsen-Anhalt Antrag auf Zulassung Heilmittel Stand 04/2019 Seite 1 von 6

2 Privatanschrift des Praxisinhabers Ist der Adressat der Zulassung eine natürliche Person, benötigen wir als zustellungsfähige Adresse Ihre Privatadresse. Juristische Personen bzw. Gesellschaften geben bitte die Geschäftsadresse der Gesellschaft an. Name Vorname Geb.datum Straße Telefon * PLZ, Ort * Geschäftsführer Prokurist Amtsgericht HRA-/HRB-Nr Angaben zur Praxis Rechtsform der Praxis Die Praxis, für die eine Zulassung beantragt wird, ist eine natürliche Person (Einzelpraxis) juristische Person (Gesellschaftsform): (Kopie des Gesellschaftsvertrages und Auszug aus dem Handelsregister beifügen) Gemeinschaftspraxis/Praxisgemeinschaft/interdisziplinäre Zusammenarbeit mit: (Kopie des Gesellschaftervertrages beifügen) Partner-Leistungserbringer mit Name und IK Die Praxis, für die eine Zulassung beantragt wird, ist eine gemietete Praxis (Kopie des Miet-/Pachtvertrages) eigene Praxis (Nachweis über das Eigentum Kopie des Grundbuchauszuges) Öffnungszeiten der Praxis Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag Hausbesuche werden an folgenden Tagen durchgeführt Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag Was bietet die Praxis noch an? * Präventionskurse Heilpraktiker Osteopathie Tiergestützte Therapie Rehasport, Name und IK des Vereins Sonstiges AOK Sachsen-Anhalt Antrag auf Zulassung Heilmittel Stand 04/2019 Seite 2 von 6

3 Angaben zur fachlichen Leitung Name Vorname Geb.datum Berufsabschluss als : letztes Arbeitsverhältnis bis: letzter Arbeitgeber: Bei Wechsel des fachlichen Leiters: fachlicher Leiter ist z.b. wegen Krankheit, verstorben, gekündigt ausgeschieden zum wegen * Anforderungen an den fachlichen Leiter Vorlage Original oder originalbeglaubigte Kopie der Berufsurkunde (Bitte den Unterlagen beifügen) Tätigkeit umfasst eine wöchentliche Arbeitszeit von mind. 30 Stunden Angaben zu den Mitarbeiter/innen der Praxis angestellte Mitarbeiter (bitte beifügen: Original oder originalbeglaubigte Kopie der Berufsurkunde, Kopie der Zertifikate) Name, Vorname Beschäftigt ab: Geburtsdatum Festanstellung Freie Mitarbeit wöchentl. Arbeitszeit Beruf / Zusatzqualifikation Krankenversichert bei * : (ggf. weitere Angaben auf einem gesonderten Blatt beifügen) AOK Sachsen-Anhalt Antrag auf Zulassung Heilmittel Stand 04/2019 Seite 3 von 6

4 Bestätigung über die abgeschlossene Berufshaftpflichtversicherung Ich erkläre, dass ich zum Schutz der Patienten eine Berufs-Haftpflichtversicherung bei der Versicherung: mit der Versicherungs-Nr.: ab abgeschlossen habe/n. Ich erkläre ausdrücklich, dass außer mir auch die bei mir tätigen Mitarbeiter und alle in meinem Besitz befindlichen medizinischen Geräte der o.g. Versicherungsgesellschaft gemeldet wurden. Neu hinzukommende Mitarbeiter und med. Geräte werde ich sofort der Versicherung melden. Die abgeschlossenen Deckungssummen sind: Für Personenschäden: Für Sachschäden: Euro Euro Für Vermögensschäden: Euro Ich bin darüber informiert, dass nach den Zulassungsvorschriften für die Dauer der Kassenzulassung der Abschluss einer Berufs-Haftpflichtversicherung vertraglich vorgeschrieben ist. Die Beendigung bzw. Unterbrechung der Berufs-Haftpflichtversicherung melde ich sofort an die AOK Sachsen-Anhalt. Mir ist bekannt, dass dann auch die erteilte Kassenzulassung endet. Stempel und Unterschrift des Inhabers/Geschäftsführers Bestätigung über die Meldung bei der Berufsgenossenschaft Ich bestätige, dass ich meine Praxis bei der zuständigen Berufsgenossenschaft (BG für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW), Pappelallee 35/37, Hamburg) an- bzw. umgemeldet habe. Stempel und Unterschrift des Inhabers/Geschäftsführers Meldebestätigung der Tätigkeit bei der zuständigen Aufsichtsbehörde (Gesundheitsamt) Ich bestätige, dass ich meine Praxis beim Gesundheitsamt des Landkreises/der Stadt an- bzw. umgemeldet habe. Die Anforderungen an die Hygiene werden in meiner Praxis eingehalten. Stempel und Unterschrift des Inhabers/Geschäftsführers AOK Sachsen-Anhalt Antrag auf Zulassung Heilmittel Stand 04/2019 Seite 4 von 6

5 Angaben zur Abrechnung der erbrachten Leistungen Abrechnung erfolgt : als Selbstabrechner über das Rechenzentrum (Bitte reichen Sie die Erklärung zur Verordnungsabrechnung ein.) Haben Sie an alles gedacht? Folgende Unterlagen und Anlagen sind beizufügen Original oder beglaubigte Kopie Berufsurkunde für den fachlichen Leiter Einfache Kopie der Berufsurkunde für alle angestellten Therapeuten und freie Mitarbeiter Weiterbildungszertifikate in Kopie für alle Therapeuten Raumskizze der gesamten Praxis. Bitte geben Sie auf der Planskizze der Praxis die Fläche der einzelnen Räume/Bereiche in Quadratmetern sowie die Längen- und Breitenmaße, die Deckenhöhe und den Nutzungszweck jedes Raumes und Bereiches an (z.b. Behandlungsraum, Wartebereich, WC, etc.). Eine Aufstellung der vorhandenen Geräte und Einrichtungsgegenstände sowie deren Positionierung in den Räumen/Bereichen sind erforderlich. Praxisbeschreibung (extra Formular zur Praxisausstattung) Mietvertrag/Grundbuchauszug Folgende Unterlagen sind nur beizufügen, soweit es Ihre Praxis betrifft Gesellschafts- oder Partnerschaftsvertrag sowie ein Auszug aus dem Handels-/ Partnerschaftsregister (Kopie) Mitgliedschaft im Berufsverband * Ja, bei: Nein Weitere Informationen zu Ihrem Vertrag, zur Heilmittel-Richtlinie, den Zulassungsempfehlungen und zur ambulanten Heilmittelversorgung finden Sie unter Wählen Sie hier Ihre AOK Sachsen-Anhalt und die Rubrik Heilberufe aus. Unterschrift des Praxisinhabers Unterschrift des fachlichen Leiters * freiwillige Angabe AOK Sachsen-Anhalt Antrag auf Zulassung Heilmittel Stand 04/2019 Seite 5 von 6

6 Ich erkläre/wir erklären, dass die getätigten Angaben den Tatsachen entsprechen. Ich bin darüber informiert, dass falsche oder unzutreffende Angaben die AOK Sachsen-Anhalt dazu berechtigen, die erteilte Zulassung nach 45 SGB zurückzunehmen. Mir/uns ist bekannt, die geltende Arbeitsstättenverordnung einzuhalten und dass die AOK Sachsen-Anhalt zur Überprüfung der Angaben dieses Antrages eine Praxisbegehung durchführen kann. Mir ist bekannt, dass nach 124 SGB V Heilmittel nur von zugelassenen Leistungserbringern abgegeben werden dürfen und dass die zulassenden Krankenkassenverbände jeweils im Rahmen ihres Zuständigkeitsbereiches über Zulassungen entscheiden. Ein Anspruch auf eine rückwirkende Zulassung/Zulassungserweiterung besteht nicht. Mir ist bekannt, dass ich nicht berechtigt bin, vor Erteilung der Zulassung/Zulassungsänderung die von dem Antrag betroffenen vertragsärztlichen Heilmittelverordnungen zulasten der AOK Sachsen-Anhalt an deren Versicherte abzugeben. Unterschrift des Praxisinhabers Unterschrift des fachlichen Leiters Anwesenheit und Aufgabe der fachlichen Leitung Die fachliche Leitung der Heilmittelpraxis trägt die fachliche Verantwortung für Qualitätssicherung sowie dafür, dass die Patienten auf dem aktuellen Stand der medizinischen Kenntnisse ordnungsgemäß und qualifiziert auf Basis der ärztlichen Verordnung durch entsprechend qualifiziertes therapeutisches Fachpersonal behandelt werden. Die fachliche Leitung darf in der Ausübung ihrer vorgenannten Tätigkeit nicht eingeschränkt werden. Die fachliche Leitung stellt die qualifizierte Durchführung der Heilmittelbehandlungen der AOK- Versicherten in einem Zeitumfang von mindestens 30 Stunden pro Woche sicher. Wenn die fachliche Leitung nicht durch den Inhaber selbst, sondern auf einen Mitarbeiter übertragen wird, so muss dieser in einem abhängigen (sozialversicherungspflichtigen) Beschäftigungsverhältnis angestellt sein. Eine Abwesenheit der fachlichen Leitung, z. B. durch Urlaub, Krankheit, berufliche Fortbildung oder dergleichen, ist der AOK schriftlich mitzuteilen, wenn diese über acht Wochen hinausgeht. Eine Mitteilung erfolgt, sobald Kenntnis von dieser Abwesenheit erlangt wird, spätestens zum Beginn der neunten Woche. Meldung von Veränderungen bei Personal und Räumlichkeiten Bitte melden Sie uns Veränderungen mit Auswirkung auf die Zulassung oder die Abrechnungsbefugnis, die sich in Bezug auf das Personal, die Räumlichkeiten und die Ausstattung ergeben, rechtzeitig und unverzüglich (innerhalb von 14 Tagen) mit Eintreten der Veränderung. So vermeiden Sie Nachteile im Rahmen der Abrechnung (z.b. räumliche Erweiterung/Veränderung, Umzug, Veränderungen bei Mitarbeitern oder den fachlichen Leiter betreffend). Erklärung zum Datenschutz Die Daten werden zur Erfüllung unserer Aufgaben nach 284 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V zum Zwecke der Zulassung nach 124 SGB V erhoben und verarbeitet. Ihr Mitwirken ist nach 60 SGB I erforderlich. Fehlende Mitwirkung kann zu Nachteilen bei der Erteilung der Zulassung, der Durchführung des Genehmigungsverfahrens und bei der Abrechnung der erbrachten Heilmittelleistungen führen. Allgemeine Informationen zur Datenverarbeitung und zu Ihren Rechten finden Sie unter aok.de/san/datenschutzrechte AOK Sachsen-Anhalt Antrag auf Zulassung Heilmittel Stand 04/2019 Seite 6 von 6