Antrag auf Zulassung gemäß 124 SGB V zur Abgabe ergotherapeutischer Leistungen an Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen

Transkript

1 AOK Nordost - Die Gesundheitskasse Wilhelmstr Berlin Knappschaft Regionaldirektion Berlin Wilhelmstr Berlin BIG direkt gesund Markgrafenstr Berlin Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek) Landesvertretung Berlin-Brandenburg Friedrichstr Berlin BKK Landesverband Mitte Landesvertretung Rheinland- Pfalz und Saarland Essenheimer Str Mainz LKK-Landesverband Berlin Krankenkasse für den Gartenbau Frankfurter Str Kassel Antrag auf Zulassung gemäß 124 SGB V zur Abgabe ergotherapeutischer Leistungen an Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen Anlass für Antragstellung erstmaliger Antrag (je Praxissitz) Wechsel fachlicher Leiter Verlegung der Praxis Inhaberwechsel Änderung der Rechtsform Zulassungserweiterung gemäß 124 Abs. 2 SGB V 1. Angaben zum Antragsteller (bei mehreren Praxissitzen bitte Hauptpraxis angeben) Praxisinhaber: Privatanschrift: Firmenname: Rechtsform: natürliche Person (Einzelpraxis) juristische Person (GmbH, AG) Partnergesellschaft * BGB-Gesellschaft Gemeinschaftspraxis * Praxisgemeinschaft * GbR * interdisziplinäre Praxis * * mit folgenden Leistungserbringern: 1. Name, Vorname: Berufsbezeichnung 2. Name, Vorname: Berufsbezeichnung 3. Name, Vorname: Berufsbezeichnung (ggf. weitere Angaben auf gesondertem Blatt beifügen) Geschäftsführer: Prokurist: Amtsgericht: HRA-/HRB-Nr. Antrag auf Zulassung gemäß 124 SGB V zur Abgabe ergotherapeutischer Leistungen Seite 1 von 6

2 Praxis-/Verwaltungssitz (Hauptpraxis): Straße, Hausnummer PLZ, Ort, Festnetztelefon, Fax, Institutionskennzeichen: Mitgliedschaft Berufsverband: ja nein falls ja, Benennung des Berufsverbandes 2. Angaben zur betreffenden Praxis Die Praxis ist eine Zweit-/Drittpraxis des unter 1. genannten Antragstellers ja nein Anschrift der Praxis: _ Straße, Hausnummer PLZ, Ort Festnetztelefon, Fax, Institutionskennzeichen der Praxis: Termin der Eröffnung der Praxis: Termin der Praxisverlegung : Praxisschild vorhanden ja nein Wo ist das Praxisschild angebracht? Öffnungszeiten der Praxis (bitte Zeiten angeben): Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag Besteht eine weitere Zulassung nach 124 SGB V? ja wenn ja, als seit: IK nein 3. Angaben zum fachlichen Leiter der Praxis Antrag auf Zulassung gemäß 124 SGB V zur Abgabe ergotherapeutischer Leistungen Seite 2 von 6

3 Name, Vorname, Geb.-Datum: Qualifikation Die fachliche Leitung der Praxis erfolgt durch eine/n angestellte/n Ergotherapeut(in) Beschäftigungs- und Arbeitstherapeut(in) Arbeitstherapeut(in) Termin des Wechsels der fachlichen Leitung: vorheriger Arbeitgeber: bis: _ Nachweise über die persönlichen Anforderungen an den fachlichen Leiter (bitte vollständig beifügen) Original der beglaubigten Kopie der Urkunde über die Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung Original eines Führungszeugnisses (nicht älter als 3 Monate) Original eines ärztlichen Attests (nicht älter als 3 Monate) - sofern Praxisinhaber nicht fachlicher Leiter - Arbeitsvertrag, der die Übertragung der fachlichen Leitung der unter Punkt 1 bzw. 2 benannten Praxis belegt; mit Angabe der wöchentlichen Arbeitszeit 4. weitere Mitarbeiter/innen der Praxis * ja nein angestellte/r freie/r Mitarbeite/in * 1.. (Name, Vorname) (Berufsabschluss als) (Std./Woche) (Name, Vorname) (Berufsabschluss als) (Std./Woche) (Name, Vorname) (Berufsabschluss als) (Std./Woche) (ggf. weitere Angaben auf gesondertem Blatt beifügen) * Kopien der Berufsurkunden der weiteren Mitarbeiter/innen der Praxis bitte beifügen 5. sonstige Nachweise (bitte vollständig beifügen) Antrag auf Zulassung gemäß 124 SGB V zur Abgabe ergotherapeutischer Leistungen Seite 3 von 6

4 Kopie des Handelsregister-/Vereinsregister-/Partnerschaftsregisterauszuges * Kopie des Gesellschafts-/Partnerschaftsvertrages (incl. aktuelle Fassung) * * sofern zutreffend Nachweis über den Abschluss einer Haftpflichtversicherung (Kopie Police) mit Angaben zu Versicherungsnehmer, Versicherungsbeginn, versichertem Risikos, Risikoort (Sitz der Praxis) und der Deckungssummen für Personenschäden (mind ,- ), Sachschäden (mind ,- ) und Vermögensschäden (mind ,- ) Bescheinigung der Senatsverwaltung für Gesundheit (Landesamt für Gesundheit und Soziales) über die Anmeldung der Tätigkeit der Praxis Nachweis über das Nutzungsrecht an der betreffenden Praxis mittels Gewerbemiet-, Pacht- oder Untermietvertrag* mit Aussagen über die Vertragspartner, Mietbeginn, Mietobjekt, Mietzweck sowie mit Unterschriften der Vertragspartner, ggf. Übergabeprotokoll oder Eigentumsnachweis *Hinweis: bei Vorlage eines Untermietvertrages ist eine schriftliche Bestätigung des Vermieters über die Genehmigung zur Untervermietung vorzulegen. aussagefähige und bemaßte (Längen- und Breitenmaße sowie Quadratmeterangaben) Skizze der gesamten Praxis einschließlich Bezeichnung zur Nutzung der einzelnen Räume und Bezeichnung der Haupt-/ Grundausstattung (z. B. Liege, Handwaschbecken u. Ä.) mit Datum und Unterschrift des Antrag stellers Institutionskennzeichen (Kopie des Schreibens der SVI) Bestätigung der Berufsgenossenschaft (BG für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege, Pappelallee 37, Hamburg) über die erfolgte Anmeldung Anerkenntniserklärung zum Vertrag gemäß 125 Abs. 2 SGB V - bitte die jeweils zutreffende Anerkenntniserklärung separat an die jeweilige Krankenkasse/den jeweiligen Krankenkassenverband senden - (Anschriften s. S. 1 des Antrages - Kopfzeile) 6. Angaben zur räumlich-sächlichen Ausstattung der Praxis 6.1. Allgemeine Anforderungen Anzahl der Praxisräume insgesamt (je Praxisraum in sich abgeschlossen) Anzahl der Therapieräume Nutzfläche insgesamt... qm, davon: Raum 1:.qm Raum 2: qm Raum 3:.qm Raum 4: qm Höhe der Räume:.. m Dachschrägen vorhanden ja nein falls ja, in welchem Raum...(bitte in Praxisskizze einzeichnen) Antrag auf Zulassung gemäß 124 SGB V zur Abgabe ergotherapeutischer Leistungen Seite 4 von 6

5 Die Praxis ist in sich abgeschlossen und von anderen Praxen sowie privaten Wohn- und gewerblichen Bereichen räumlich getrennt. Warteraum mit ausreichend Sitzgelegenheiten ist vorhanden. Toilette mit Handwaschbecken, Seife und Einweg-/Einzelhandtüchern ist vorhanden. Verbandskasten für erste Hilfe (DIN 13157) ist vorhanden. Patientendokumentation ist vorhanden. Zusätzliche Angaben: Die Praxis hat einen behindertengerechten (barriere- und stufenfreien) Zugang. Die Praxis ist behindertengerecht ausgerüstet (Breite der Türen, behindertengerechte Toilette u. a.) 6.2. Räumliche Mindestvoraussetzungen Die ergotherapeutische Praxis hat eine Nutzfläche von mindestens 40 qm. Die Praxis hat eine Therapiefläche von mindestens 30 qm. Jeder Therapieraum umfasst eine Fläche von mindestens 12 qm. Die räumlichen Mindestvoraussetzungen sind auf den Zugelassenen ausgerichtet. Für jede weitere gleichzeitig tätige Fachkraft ist ein zusätzlicher Therapieraum von mindestens 12 qm vorhanden. Die Therapieräume sind keine Durchgangsräume. Die Raumhöhe beträgt durchgehend mindestens 2,40 m - lichte Höhe -. Alle Räume sind ausreichend be- und entlüftbar sowie beheizbar und beleuchtbar Grundausstattung (Pflichtausstattung) Therapiematte oder Liege ist vorhanden. Arbeitstisch, adaptierbar, ist vorhanden. Arbeitsstuhl, adaptierbar, ist vorhanden. Werktisch ist vorhanden (z. B. Hobelbank). Spiegel ist vorhanden. Therapeutisches Spielmaterial für alle Altersstufen ist vorhanden. Material zur taktilen, taktil-kinästhetischen, propriozeptiven, vestibulären, auditiven und visuellen Wahrnehmung ist vorhanden. Werkzeug und Materialien sind vorhanden für - Papp- und Papierarbeiten - Graphische Arbeiten - Modellierarbeiten - textile Techniken - Flechtarbeiten - Holzarbeiten - Webarbeiten Psychomotorisches Übungsmaterial ist vorhanden. Graphomotorisches Übungsmaterial ist vorhanden. Material für Aktivitäten des täglichen Lebens oder zur Herstellung von Alltagshilfen ist vorhanden. Schienenmaterial ist vorhanden (sofern Schienenbau in Praxis erfolgt). Antrag auf Zulassung gemäß 124 SGB V zur Abgabe ergotherapeutischer Leistungen Seite 5 von 6

6 6.4. Zusatzausstattung Computerausstattung für therapeutischen Einsatz ist vorhanden. Die sachliche und räumliche Ausstattung der Praxis ist zur Abgabe von ergotherapeutischen Leistungen geeignet. Die Praxis entspricht in vollem Umfang den Anforderungen der Zulassungsempfehlungen des GKV-Spitzenverbandes in der aktuell geltenden Fassung. Die Räumlichkeiten sind so ausgestattet, dass sie sicherheitstechnischen Anforderungen des Landesamtes für Arbeitsschutz und der Berufgenossenschaften entsprechen. Sämtliche in der Praxis eingesetzten Geräte entsprechen den Anforderungen des Medizinproduktegesetzes (MPG) in der jeweils gültigen Fassung, soweit sie unter die Bestimmungen dieses Gesetzes fallen. Die MedizinprodukteBetreiberVerordnung (MPBetreibV) sowie sonstige Sicherheitsvorschriften in der jeweils gültigen Fassung werden beachtet. Mir/uns ist/sind bekannt, dass die zulassenden Landesverbände der Krankenkassen in Berlin sowie der Verband der Ersatzkassen e. V. zur Überprüfung der Angaben dieses Antrages eine Praxisbegehung durchführen können. Mir/uns ist/sind bekannt, dass eine Zulassung erst erteilt werden kann, wenn alle benötigten Unterlagen zur Prüfung der Voraussetzungen korrekt und vollständig von mir/uns eingereicht wurden. Über alle Änderungen, die die Zulassung gemäß 124 SGB V betreffen (z. B. Verlegung der Praxis, künftige Erweiterung/Einschränkung des Abgabespektrums, Wechsel der fachlichen Leitung) werde/n ich/wir die Landesverbände der Krankenkassen in Berlin und den Verband der Ersatzkassen e. V. unverzüglich schriftlich informieren. Ich/wir bin/sind darüber informiert, dass bei falschen oder unzutreffenden Angaben die Voraussetzungen gemäß 124 SGB V nicht erfüllt sind und dies zum Widerruf der erteilten Zulassung gemäß 124 Abs. 2 SGB V für die in diesem Antrag unter Punkt 1 bzw. 2 aufgeführte Praxis führen kann ( 124 Abs. 6 SGB V). Die Bestimmungen der 45 Abs. 2 Nr. 2 und 47 SGB X sind mir/uns bekannt. Mir/uns ist bekannt, dass gemäß 124 SGB V Heilmittel nur von zugelassenen Leistungserbringern abgegeben werden dürfen und dass die Landesverbände der Krankenkassen sowie der Verband der Ersatzkassen e. V. jeweils im Rahmen ihres Zuständigkeitsbereiches über Zulassungen entscheiden. Ein Anspruch auf rückwirkende Zulassung/Zulassungsänderung, d. h. auf Zulassung zu einem Zeitpunkt vor Zugang der Entscheidung des jeweiligen Landesverbandes der Krankenkassen und des Verbandes der Ersatzkassen e. V. ist ausgeschlossen. Des weiteren ist mir/uns bekannt, dass ich/wir ohne erteilte schriftliche Zulassung gemäß 124 SGB V durch den jeweiligen Landesverband der Krankenkassen und den Verband der Ersatzkassen e. V. für die in diesem Antrag aufgeführte Praxis nicht berechtigt bin/sind, in dieser Praxis vertragsärztliche Verordnungen über ergotherapeutische Leistungen für Versicherte der jeweiligen Krankenkasse/Kassenart anzunehmen, zu realisieren und abzurechnen. Ort/ Datum Stempel sowie Name und Unterschrift des Inhabers bzw. des Geschäftsführers Unterschrift des fachlichen Leiters/der fachlichen Leiterin Antrag auf Zulassung gemäß 124 SGB V zur Abgabe ergotherapeutischer Leistungen Seite 6 von 6