Zulassungsantrag Massagepraxis und med. Badebetriebe für AOK NW und vdek Antragsteller/in II. Praxisname/-anschrift III.

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1 Stand: Zulassungsantrag Massagepraxis und med. Badebetriebe für AOK NW und vdek I. Antragsteller/in Name Vorname Geburtsdatum Privatanschrift Telefon/Telefax Name Vorname Geburtsdatum Privatanschrift Telefon/Telefax II. Praxisname/-anschrift Praxisname Straße, Hausnummer Telefon/Telefax Postleitzahl, Ort Öffnungszeiten III. Neueröffnung Eröffnung eines Filialbetriebes Verlegung - bisheriger Praxissitz: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort Änderung der Unternehmensform alt: neu: 1

2 IV. Die Praxis soll ab als Massagepraxis/med. Badebetrieb zugelassen werden. V. Zulassung als Einzelpraxis Gemeinschaftspraxis Praxisgemeinschaft (gemeinsam mit weiteren, rechtlich eigenständigen, zugelassenen Leistungserbringern) VI. Unternehmensform: Einzelunternehmen (natürliche Personen) Personengesellschaft: (GbR, KG, OHG, (Name u. Gesellschaftsform) Partnerschaftsgesellschaft usw.) Juristische Personen: (GmbH, AG usw.) (Name u. Gesellschaftsform) Sonstiges: (Name u. Rechtsform) VII. Name und Qualifikation von Inhabern, Angestellten und freien Mitarbeitern: (bitte Berufsurkunden und Zertifikate für die Abrechnungserweiterungen beifügen) Name, Vorname wöchentl. Arbeitszeit Inhaber, fachlicher Leiter, Angestellter oder freier Mitarbeiter Abrechnungserweiterung für ( z. B. MLD, Chirogymnastik) 2

3 VIII. Weitere Informationen: Mitgliedschaft in folgenden Berufsverbänden: bitte genau bezeichnen Institutionskennzeichen: IK-Nummer Wie organisiert die Praxis ihre Abrechnung? Selbstabrechnung Abrechnung erfolgt über: Abrechnungsstelle IX. Erforderliche Unterlagen: Berufsurkunde/n aller in der Praxis tätigen Personen im Original oder als beglaubigte Kopie ggf. Duplikat des Arbeitsvertrages mit der fachl. Leitung Mietvertrag, Pachtvertrag oder Eigentumsnachweis (bei Untervermietung: auch des Vermieters) Raumskizze mit Quadratmeter- und Raumhöhenangaben Praxisbeschreibung sowie Aufstellung über die vorhandenen Geräte und Einrichtungsgegenstände Vordruck Erklärung gem. 124 Abs. 2 Nr. 3 SGB V - AOK (Anlage 1) Vordruck Anerkenntnis-Erklärung gem. 124 Abs. 2 Nr. 3 SGB V - vdek (Anlage 2) zusätzlich bei Personengesellschaften und juristischen Personen: Kopie des aktuellen Gesellschafts-/Partnerschaftsvertrages sowie Auszug aus dem Handels-/Partnerschaftsregister X. Folgende Leistungen werden abgegeben (Mindestleistungen): Massagetherapie (klassische Massage, Bindegewebs-, Segment-, Periost- und Colonmassage) Bewegungstherapie (Einzelbehandlung) Wärmeanwendung mittels Strahler Warmpackung einzelner oder mehrerer Körperteile Heiße Rolle 3

4 XI. Zusatzangebote (Zertifikat(e) bitte beifügen): Manuelle Lymphdrainage Chirogymnastik (Weiterbildung von mindestens 160 Stunden erforderlich) Manuelle Therapie XII. Zusatzausstattung der Praxis (siehe Zulassungsempfehlungen) ist vorhanden für: Unterwasserdruckstrahlmassage Elektrotherapie Hydroelektrische Bäder Vierzellenbäder Kryotherapie Medizinische Bäder Gashaltige Bäder Übungsbehandlungen im Wasser (Schmetterlingswanne) Übungsbehandlungen im Wasser (Therapiebecken) Inhalationen Bewegungsübungen in der Gruppe Ultraschall-Wärmetherapie XIII. Angaben zur Praxis A Räumliche Mindestausstattung 1. Nutzfläche: m 2 (mindestens 50 m 2 ) 2. Therapiefläche gesamt: m 2 3. Zahl der Therapieräume: (Die Praxis muss einen Behandlungstrakt mit mindestens 4 Behandlungsräumen (Kabinen) umfassen. Die Größe der einzelnen Behandlungsräume (Kabinen) muss eine ordnungsgemäße Behandlung am Patienten gewährleisten; sie darf 6 m 2 nicht unterschreiten.) Raum 1: m 2 Raum 2: m 2 Raum 3: m 2 Raum 4: m 2 Raum 5: m 2 Raum 6: m 2 Raum 7: m 2 Raum 8: m 2 Raum 9: m 2 4. Zahl der Kabinen (mindestens 6 m 2 ): (Die Kabinen müssen aus festen Wänden oder im Boden verankerten Stellwänden bestehen. Es ist sicherzustellen, dass kein Einblick möglich ist. Im Zutrittsbereich können Vorhänge verwendet werden, die [ab]waschbar sind.) 5. Höhe der Therapieräume: m; Höhe der übrigen Nutzfläche: m (über die Therapiefläche durchgehend mindestens 2,50 m lichte Höhe, über die übrige Nutzfläche mindestens 2,40 m lichte Höhe) 4

5 6. Die Praxis ist in sich abgeschlossen und von anderen Praxen sowie privaten Wohn- und gewerblichen Bereichen räumlich getrennt 7. Warteraum mit ausreichend Sitzgelegenheiten 8. Toilette mit Handwaschbecken 9. Alle Räume sind ausreichend be- und entlüftbar sowie angemessen beheizbar und beleuchtbar 10. Trittsichere, fugenarme, leicht aufzuwischende und desinfizierbare Fußböden im Behandlungstrakt 11. Rutschhemmender Belag im Nassbereich sowie ausreichende Bodenentwässerung 12. Die Wände der Behandlungsräume sind glatt und bis zu einer Höhe von mindestens 1,80 m abwaschfest. Im Nassbereich ist mindestens bis zu einer Höhe von 2,50 m gefliest. 13. Handwaschbecken für den Behandler mit fließend kaltem und warmem Wasser im Behandlungstrakt 14. Sitzgelegenheit und eine ausreichende Kleiderablage in den Behandlungsräumen (Kabinen) 15. Separater Arbeitsbereich mit der entsprechenden Einrichtung für die Aufbereitung von medizinischen Wärmepackungen. Soweit wiederverwendbare medizinische Wärmepackungen eingesetzt werden, ist ein zusätzliches Waschbecken mit fließend kaltem und warmem Wasser installiert. 16. Einer der Behandlungsräume (Kabinen) ist für die Abgabe von Übungsbehandlungen (Einzelbehandlung) eingerichtet. 17. Vorrats- und Abstellraum 18. Die Praxis sowie im erforderlichen Umfang auch die Behandlungsräume sind behindertengerecht zugänglich, um insbesondere Gehbehinderten und Behinderten im Rollstuhl einen Zugang ohne fremde Hilfe zu ermöglichen Gehören zur Praxis/zum Betrieb externe Räume bzw. Einrichtungen welche: ja nein B GRUNDAUSSTATTUNG B I Allgemeine Ausstattung 1. Patientendokumentation 2. Verbandskasten für erste Hilfe B II Einrichtungsteile 1. Behandlungsliegen (mindestens 4) in getrennten Behandlungsräumen (bzw. Kabinen - Mindestgröße 6 m 2 ); diese sind von mindestens drei Seiten zugänglich 2. zusammenklappbare, tragbare Behandlungsliegen (mindestens 1) 3. Für jede Behandlungsliege je eine Nacken- und eine Knierolle 4. große Wärmebestrahlungsgeräte (mindestens 3, von denen mindestens eines transportabel ist) 5. Kurzzeituhr je Behandlungsraum/-kabine 6. Eine Notrufanlage in den Behandlungsräumen (Kabinen), in denen Leistungen abgegeben werden, die nicht die ständige Präsenz des Therapeuten erfordern. Sie gibt einen akustischen Signalton ab, der vom Behandler abzustellen ist. 7. Laken, Tücher, Lagerungskissen, Polster und Decken in ausreichender Menge 1 Die Praxis sowie im erforderlichen Umfang auch die Behandlungsräume sollen behindertengerecht zugänglich sein. 5

6 B III Geräte zur Durchführung von Übungsbehandlungen 1. Sprossenwand 2. Übungsgeräte (z.b. Gymnastikbänder, Gymnastikbälle, Keulen, Stäbe) 3. Therapiematte 4. Gymnastikhocker 5. Spiegel B IV Einrichtung zur Abgabe von Wärmetherapie 1. VDE-geprüftes elektrisches Wärmegerät, das eine Desinfektion der Packungsmasse gewährleistet (bei Warmpackungen) oder 2. VDE-geprüftes Spezialerwärmungsgerät (bei Einweg-Naturmoorpackungen [ascend]) C Zusatzausstattung C I Unterwasserdruckstrahlmassage 1.* Spezialwanne(n) mit einem Fassungsvermögen von mindestens 600 l bis zum Überlauf, einer Aggregatleistung von mindestens 100 l/min., einer Druck- und Temperaturmesseinrichtung und Haltegriffen für trittsicheren Einstieg der Patienten a) Die elektrischen Anlagen sind nach den Bestimmungen für das Einrichten von elektrischen Anlagen in medizinisch genutzten Räumen installiert (VDE 0107). b) Je Wanne ist ein Behandlungsraum von mindestens 10 m 2 vorhanden; die Wannen sind jeweils mindestens von drei Seiten zugänglich c) Je Wanne wird eine Ruheliege vorgehalten C II Elektrotherapie 1. Geräte zur Durchführung von Elektrobehandlungen (Mittel- und Niederfrequenzbereich, z.b. Reizstrom, Interferenzstrom, diadynamischer Strom) Es wird ein Bestandsverzeichnis und Medizinproduktebuch nach MPBetreibV a) geführt 2.* Spezialwanne(n) zur Abgabe hydroelektrischer Vollbäder mit einem Fassungsvermögen von mindestens 600 l, 6 bis 9 stabilen und/oder beweglichen Elektroden, einer Einschalt-, Elektrodenwahl- und Stromausfallsperre sowie einer Temperaturmesseinrichtung a) Je Wanne ist ein Behandlungsraum von mindestens 10 m 2 vorhanden b) Jede Wanne ist mindestens von drei Seiten zugänglich c) Je Wanne wird eine Ruheliege vorgehalten d) Es wird ein Bestandsverzeichnis und Medizinproduktebuch nach MPBetreibV geführt 3. Anlage zur Abgabe von Vierzellenbädern a) spezielle Teilbadewanne(n) mit stabilen oder beweglichen Elektroden mit Einschalt-, Elektrodenwahl- und Stromausfallsperre b) Es wird ein Bestandsverzeichnis und Medizinproduktebuch nach MPBetreibV geführt * Es können Kombinationsbadeanlagen (mit Wanneneinsatz zur Anpassung an das erforderliche Fassungsvermögen) eingesetzt werden. 6

7 C III Technische Möglichkeiten für die Eisanwendung (Kryotherapie) C IV Chirogymnastik 1. Standfeste Spezialbehandlungsliege mit den Konstruktionsmerkmalen der Original-Chirogymnastik-Bank a) Die Liege ist in einem gesonderten Raum von mindestens 8 m 2 aufgestellt b) Die Liege ist von allen Seiten zugänglich C V Medizinische Bäder 1. säurebeständige Wanne(n) mit einem Mindestfassungsvermögen von 200 l a) Je Wanne ist ein Behandlungsraum von mindestens 6 m 2 vorhanden b) Jede Wanne ist mindestens von zwei Seiten zugänglich c) Je Wanne wird eine Ruheliege vorgehalten C VI Gashaltige Bäder 1. Für die Abgabe von Kohlensäurebädern sind ein Kohlensäureimprägnierapparat und/oder chemische Präparate vorhanden 2. Für die Abgabe von Sauerstoffbädern sind ein Verteilerrost für Sauerstoffbäder aus der Stahlflasche und/oder chemische Präparate vorhanden 3. Für die Abgabe von Kohlensäuredioxidgasbädern sind ein Kabinengehäuse oder eine spezielle Kohlendioxid-Gas-Badewanne, ein Dampfanschluss (oder ein Kleindampferzeuger), ein Gasmengen-Messgerät und eine Absaugvorrichtung für die Gasabführung ins Freie vorhanden C VII Übungsbehandlungen im Wasser 1. Schmetterlingswanne für Einzelbehandlung und/oder 2. Therapiebecken für Einzel- und Gruppenbehandlung (Wasseroberfläche mindestens 12 m 2, kleinste Seitenlänge mindestens 3,00 m, Wassertiefe nicht mehr als 1,35 m) 3. Den Erfordernissen entsprechende Haltestange(n) ist(sind) vorhanden 4. Eine trittsichere, gut begehbare Einsteigertreppe ist vorhanden 5. Ggf. eine Patientenhebevorrichtung 6. Dusche C VIII Inhalation Geeignete Sole- und Medikamentenvernebler für die Abgabe von Raum- oder Apparateinhalationen C IX Übungsbehandlungen in der Gruppe Ein gesonderter, entsprechend eingerichteter Raum von mind. 15 m 2 Größe ist vorhanden 7

8 C X Ultraschall-Wärmetherapie Ultraschall-Wärmetherapiegerät mit einer Frequenz von khz XIV. Erklärung des Antragstellers / der fachlichen Leitung Die für die Versorgung der Versicherten geltenden Vereinbarungen sind mir bekannt. Ich erkenne diese in ihrer jeweils gültigen Fassung als verbindlich an. Für den Inhaber und/oder die fachl. Leitung ist die Tätigkeit, für die eine Zulassung beantragt wird, von wirtschaftlicher Bedeutung und übersteigt zeitlich die übrige Erwerbstätigkeit. Der Inhaber und/oder die fachliche Leitung werden als Behandler ganztägig in der Praxis zur Verfügung stehen und die qualifizierte Durchführung der Behandlung in der Praxis sicherstellen. Die sachliche und räumliche Ausstattung der Praxis ist für die Abgabe der beantragten Heilmittel geeignet. Sie entspricht den Anforderungen der derzeit gültigen Zulassungsempfehlungen. Alle in der Praxis eingesetzten Geräte entsprechen den Anforderungen des Medizinproduktegesetzes (MPG) in der jeweils gültigen Fassung, soweit sie unter die Bestimmungen dieses Gesetzes fallen. Daneben werden die Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) sowie sonstige Sicherheitsvorschriften in der jeweils gültigen Fassung beachtet. Die Praxis wird mindestens in einem Zustand gehalten, der den o. g. Zulassungsempfehlungen entspricht. Die zulassende Stelle kann zur Überprüfung der Praxisausstattung jederzeit eine Praxisbegehung durchführen. Über zulassungsrelevante Änderungen (räumlich, sächlich, personell) in der Praxis sowie Änderungen bezüglich der erteilten Abrechnungsberechtigungen werde ich die zulassende Stelle unverzüglich informieren. Hierzu zählen z.b.: - Änderung der fachlichen Leitung, - Einstellung bzw. Ausscheiden von Mitarbeitern, an die Zusatzangebote (Zertifikate) gebunden sind. Mir ist bekannt, dass falsche oder unzutreffende Angaben dazu berechtigen, die erteilte Zulassung gemäß 124 SGB V zu überprüfen und ggf. zu widerrufen ( 124 Abs. 6 SGB V). Die Bestimmungen der 45 Abs. 2 Nr. 2 und 47 Abs. 1 SGB X sind mir/uns bekannt. Ort, Datum Unterschrift Antragsteller/in Unterschrift fachliche Leitung 8

9 Anlage 1 (AOK NW) Erklärung gemäß 124 Abs. 2 Nr. 3 SGB V Hiermit erkenne(n) ich/wir die für die Versorgung der Versicherten mit physiotherapeutischen Leistungen sowie deren Vergütung geltende(n) Vereinbarung(en) in ihrer jeweils geltenden Fassung an, die zwischen * dem Bundesverband selbstständiger Physiotherapeuten - IFK, * dem VDB-Physiotherapieverband, * dem Verband Physikalische Therapie (VPT) * dem Deutschen Verband für Physiotherapie - Zentralverband der Physiotherapeuten/Krankengymnasten (ZVK) e.v. Landesverband Hamburg und Schleswig-Holstein e.v. und der AOK NORDWEST - Die Gesundheitskasse. für das Bundesland Schleswig-Holstein geschlossen worden ist. Eine Ausfertigung dieser Erklärung habe(n) ich/wir erhalten. Ort, Datum Stempel / Unterschrift Institutionskennzeichen (Hinweis: Diese Erklärung kann nur mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Bei einem Widerruf ist, um den Fortbestand der Zulassung zu gewährleisten, entweder der unmittelbare zeitliche Anschluss einer separaten Vereinbarung zwischen der Praxis und den Krankenkassen/-verbänden oder eine Anerkenntniserklärung alternativer Vereinbarungen mit einem Verband der Leistungserbringer in Schleswig-Holstein und der AOK NORDWEST erforderlich.) * Zutreffendes bitte ankreuzen 9

10 Erklärung Anlage 1 (AOK NW) (Ausfertigung für die/den Antragsteller/in) gemäß 124 Abs. 2 Nr. 3 SGB V Hiermit erkenne(n) ich/wir die für die Versorgung der Versicherten mit physiotherapeutischen Leistungen sowie deren Vergütung geltende(n) Vereinbarung(en) in ihrer jeweils geltenden Fassung an, die zwischen * dem Bundesverband selbstständiger Physiotherapeuten - IFK, * dem VDB-Physiotherapieverband, * dem Verband Physikalische Therapie (VPT) * dem Deutschen Verband für Physiotherapie - Zentralverband der Physiotherapeuten/Krankengymnasten (ZVK) e.v. Landesverband Hamburg und Schleswig-Holstein e.v. und der AOK NORDWEST - Die Gesundheitskasse. für das Bundesland Schleswig-Holstein geschlossen worden ist. Eine Ausfertigung dieser Erklärung habe(n) ich/wir erhalten. Ort, Datum Stempel / Unterschrift Institutionskennzeichen (Hinweis: Diese Erklärung kann nur mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Bei einem Widerruf ist, um den Fortbestand der Zulassung zu gewährleisten, entweder der unmittelbare zeitliche Anschluss einer separaten Vereinbarung zwischen der Praxis und den Krankenkassen/-verbänden oder eine Anerkenntniserklärung alternativer Vereinbarungen mit einem Verband der Leistungserbringer in Schleswig-Holstein und der AOK NORDWEST erforderlich.) * Zutreffendes bitte ankreuzen 10

11 Anlage 2 (vdek) (Vor- und Zuname des Antragstellers) _ (Berufsbezeichnung) (Vor- und Zuname des fachl. Leiters) _ (Berufsbezeichnung des fachl. Leiters) (Mitglied einesberufsverbandes) (freiwillige Angabe) Anschrift der Praxis (Straße/Hausnummer) (Postleitzahl/Ort) Hiermit erkenne(n) ich/wir die zwischen Anerkenntnis-Erklärung dem Bundesverband selbständiger Physiotherapeuten IFK e. V., Bochum (IK der Praxis) der den des Vereinigung der selbständigen Krankengymnasten (VSK) e. V., Berlin Landesverbänden VDB Physiotherapieverbandes, Berufs- und Wirtschaftsverbandes der Selbständigen in der Physiotherapie e. V., Bonn den Landesverbänden des Deutschen Verbandes für Physiotherapie Zentralverbandes der Physiotherapeuten / Krankengymnasten (ZVK) e. V., Köln dem Verband Physikalische Therapie Vereinigung für die physiotherapeutischen Berufe (VPT) e. V., Hamburg und den Verbänden der Ersatzkassen sowie mit dem Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung geschlossenen Verträge einschließlich der Anlagen sowie der Vergütungsvereinbarungen gemäß 125 Abs. 2 SGB V in der jeweils geltenden Fassung an. Die Anerkennung der für die Versorgung der Versicherten der Ersatzkassen und der landwirtschaftlichen Krankenkassen geltenden Verträge ist nach 124 Abs. 2 Nr. 3 SGB V eine Zulassungsvoraussetzung. Die Verträge und die Vergütungsvereinbarungen gemäß 125 SGB V habe ich zur Kenntnis genommen. Meine/unsere vertraglichen Pflichten sind mir/uns bekannt. Die Verträge gelten nur in Verbindung mit der erteilten Zulassung. Änderungen im Zusammenhang mit der Zulassung sowie der vertraglichen Regelungen werde(n) ich/wir der vdek-landesvertretung unverzüglich schriftlich mitteilen. Ort/Datum Unterschrift des Antragstellers Unterschrift des fachlichen Leiters 11

12 Anlage 2 (vdek) (Ausfertigung für die/den Antragsteller/in) (Vor- und Zuname des Antragstellers) _ (Berufsbezeichnung) _ (Vor- und Zuname des fachl. Leiters) _ (Berufsbezeichnung des fachl. Leiters) (Mitglied einesberufsverbandes) (freiwillige Angabe) Anschrift der Praxis (Straße/Hausnummer) (Postleitzahl/Ort) Hiermit erkenne(n) ich/wir die zwischen Anerkenntnis-Erklärung dem Bundesverband selbständiger Physiotherapeuten IFK e. V., Bochum (IK der Praxis) der den des Vereinigung der selbständigen Krankengymnasten (VSK) e. V., Berlin Landesverbänden VDB Physiotherapieverbandes, Berufs- und Wirtschaftsverbandes der Selbständigen in der Physiotherapie e. V., Bonn den Landesverbänden des Deutschen Verbandes für Physiotherapie Zentralverbandes der Physiotherapeuten / Krankengymnasten (ZVK) e. V., Köln dem Verband Physikalische Therapie Vereinigung für die physiotherapeutischen Berufe (VPT) e. V., Hamburg und den Verbänden der Ersatzkassen sowie mit dem Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung geschlossenen Verträge einschließlich der Anlagen sowie der Vergütungsvereinbarungen gemäß 125 Abs. 2 SGB V in der jeweils geltenden Fassung an. Die Anerkennung der für die Versorgung der Versicherten der Ersatzkassen und der landwirtschaftlichen Krankenkassen geltenden Verträge ist nach 124 Abs. 2 Nr. 3 SGB V eine Zulassungsvoraussetzung. Die Verträge und die Vergütungsvereinbarungen gemäß 125 SGB V habe ich zur Kenntnis genommen. Meine/unsere vertraglichen Pflichten sind mir/uns bekannt. Die Verträge gelten nur in Verbindung mit der erteilten Zulassung. Änderungen im Zusammenhang mit der Zulassung sowie der vertraglichen Regelungen werde(n) ich/wir der vdek-landesvertretung unverzüglich schriftlich mitteilen. Ort/Datum Unterschrift des Antragstellers Unterschrift des fachlichen Leiters 12