Antrag auf Zulassung gem. 124 SGB V zur Abgabe von Leistungen der Physikalischen Therapie an Versicherte der Betriebskrankenkassen

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1 Antrag auf Zulassung gem. 124 SGB V zur Abgabe von Leistungen der Physikalischen Therapie an Versicherte der Betriebskrankenkassen (****) Für das Bundesland Hamburg Mecklenburg-Vorpommern Schleswig-Holstein Zulassung für Krankengymnastik-Praxis Massagepraxis Medizinischer Badebetrieb Anlass Antragstellung erstmaliger Antrag (je Praxissitz) Wechsel fachliche Leitung (*2) Verlegung der Praxis (*1) Zulassungserweiterung gem. 124 Abs. 2 SGB V Änderung der Rechtsform Inhaberwechsel (*1) Für einen Antrag auf Verlegung füllen Sie bitte nur die Punkte 1, 2, 3 und 6 aus. (*2) Für einen Antrag auf Wechsel der fachlichen Leitung füllen Sie bitte nur die Punkte 1, 2 und 3 aus. 1. Angaben Antragsteller (bei mehreren Praxissitzen bitte Hauptpraxis angeben) Name, Vorname (ggf. Rechtsform) Rechtsform natürliche Person (Einzelpraxis) BGB-Gesellschaft Juristische Person (GmbH, AG) Gemeinschaftspraxis * Partnergesellschaft * Praxisgemeinschaft * * mit folgenden Leistungserbringern Name, Vorname Berufsbezeichnung (1).... (2).... (3 ).. (ggf. weitere Angaben bitte auf gesondertem Blatt beifügen) (****) Für einen Antrag auf Abrechnungserlaubnis für Zertifikatspositionen füllen Sie bitte Punkt 1bis 4, (KG-Gerät) sowie Seite 8 (Unterschriftsseite) aus. Seite 1 von 10

2 Praxisinhaber Privatanschrift Geschäftsführer Prokurist Amtsgericht HRA-/HRB-Nr. Praxis-/Verwaltungssitz Straße, Hausnummer PLZ, Ort Fachliche Leitung Telefon / Fax Institutionskennzeichen (IK) Mitglied eines Berufsverbandes ja nein Falls ja, Benennung des Berufsverbandes 2. Angaben betreffende Praxis Die Praxis ist eine Zweit-/Drittpraxis des unter 1. genannten Antragsstellers ja nein Anschrift der Praxis.... Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon / Fax Fachliche Leitung Institutionskennzeichen (IK) Öffnungszeiten Praxis Praxisschild vorhanden ja nein Wo ist das Praxisschild angebracht? Seite 2 von 10

3 Termin Eröffnung Praxis Termin Praxisverlegung Termin Wechsel fachliche Leitung Praxisverlegung Praxisanschrift (alt).. Straße, Hausnummer, PLZ, Ort Praxisanschrift (neu).. Straße, Hausnummer, PLZ, Ort 3. Angaben fachliche Leitung.. Name, Vorname... Geburtsdatum Qualifikation: Physiotherapeut(in) Krankengymnast(in) Nachweise über die persönlichen Anforderungen an die fachliche Leitung (bitte vollständig beifügen) Original der beglaubigten Abschrift/Kopie der Urkunde über die Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung - sofern Praxisinhaber; nicht fachliche Leitung - Arbeitsvertrag, der die Übertragung der fachlichen Leitung der unter Punkt 1 bzw. 2 benannten Praxis belegt; mit Angabe der wöchentlichen Arbeitszeit 4. weitere Mitarbeiter/innen der Praxis (****) nein Name, Vorname ja (falls ja, bitte Tabelle ausfüllen) Berufsabschluss als Weiterbildung/ Zertifikatpositionen (z. B. Bobath, KG- Gerät) Arbeitszeit (Std./Woche) Angestellte/r bzw. freie/r Mitarbeiter/in (Zutreffendes eintragen) (ggf. weitere Angaben bitte auf gesondertem Blatt beifügen) (****) für Zertifikatspositionen: Kopien der Berufsurkunden sowie der Zertifikate der Mitarbeiter(innen) der Praxis bitte beifügen. Seite 3 von 10

4 5. sonstige Nachweise (bitte vollständig beifügen) Anerkenntniserklärung zum Vertrag gemäß 125 SGB V Nachweis über den Abschluss einer Haftpflichtversicherung (Kopie Police) mit Angaben zu Versicherungsnehmer und -beginn, versichertem Risiko, Risikoort (Sitz der Praxis) und der Deckungssummen für Personenschäden (mind ,- ), Sachschäden (mind ,- ) und Vermögensschäden (mind ,- ) aussagefähige und bemaßte (Längen- und Breitenmaße) Skizze der gesamten Praxis mit qm-angaben sowie Bezeichnung zur Nutzung der einzelnen Räume und Bezeichnung der Haupt-/Grundausstattung (z. B. Liege, Handwaschbecken u. Ä.) mit Datum und Unterschrift des Antragsstellers -sofern Antragsteller eine juristitsche Person/Personengesellschaft, Partnerschaftsgesellschaft, BGB-Gesellschaft (Praxisgemeinschaften, Gemeinschaftspraxen) - Kopie des aktuellen Gesellschafts-/Partnerschaftsvertrages Kopie des Handesregister-/Vereinsregister-/Partnerschaftsregisterauszuges 6. Angaben räumlich-sächliche Ausstattung der Praxis 6.1 Allgemeine Anforderungen Anzahl Praxisräume insgesamt (je Praxisraum in sich abgeschlossen). Anzahl Therapieräume Nutzfläche insgesamt.... qm, davon: Raum 1 (Gymnastikraum) qm Raum 2 (Kabine) qm Raum 3 (Kabine).... qm Raum 4... qm Höhe der Räume.. m Dachschrägen vorhanden ja nein Falls ja, in welchem Raum.... (bitte in Praxisskizze einzeichnen) Die Praxis ist in sich abgeschlossen und von anderen Praxen sowie privaten Wohn- und gewerblichen Bereichen räumlich getrennt. Warteraum mit ausreichend Sitzgelegenheiten ist vorhanden. Toilette mit Handwaschbecken, Seife und Einweg-/Einzelhandtüchern ist vorhanden. Verbandskasten für Erste Hilfe (DIN 13157) ist vorhanden. Ja Nein Seite 4 von 10

5 Patientendokumentation ist vorhanden. Zusätzliche Angaben: Die Praxis hat einen behindertengerechten (barriere- und stufenfreien) Zugang. Die Praxis ist behindertengerecht ausgerüstet (Breite der Türen, behindertengerechte Toilette u. a.) Die Praxisräume sind Eigentum des Praxisinhabers. Die Praxisräume sind gemietet/gepachtet. 6.2 Räumliche Mindestvoraussetzungen Die Praxis für Physiotherapie/Krankengymnastik hat eine Nutzfläche von mind. 50 qm. Eine Therapiefläche von mind. 32 qm ist vorgehalten. In den Therapieräumen umfasst die Therapiefläche mind. 20 qm. Die Praxis verfügt über 2 Behandlungsräume (Kabinen) von mind. je 6 qm mit Behandlungsbänken. Jeder weitere Behandlungsraum umfasst mind. 6 qm. Die Behandlungsräume bestehen aus festen Wänden oder im Boden verankerten Stellwänden. Der Zutrittsbereich zu den Behandlungsräumen ist mit Türen versehen. ist mit (ab)waschbaren Vorhängen versehen. Die Behandlungsräume (Kabinen) verfügen jeweils über eine ausreichende Kleiderablage sowie Sitzgelegenheit. Die räumlichen Mindestvoraussetzungen sind auf den Zugelassenen und höchstens eine Vollzeit-Fachkraft ausgerichtet. Für jede weitere gleichzeitig tätige Fachkraft ist eine zusätzliche Therapiefläche von mind. 12 qm vorhanden. Sind Mitarbeiter im Rahmen der Arbeitsteilung tätig (Job-sharing) ist es ausreichend, wenn für die gleichzeitig tätigen Behandler (einschließlich Praxisinhaber) eigene, voneinander getrennte Therapieflächen angewiesen werden. Die Therapieräume sind keine Durchgangsräume. Die Raumhöhe beträgt durchgehend mind. 2,50 m lichte Höhe. Alle Räume sind ausreichend be- und entlüftbar sowie angemessen beheizbar und beleuchtbar. Anforderung an die Fußböden: - Im Behandlungstrakt: trittsicher, fugenarm und desinfizierbar - Im Nassbereich: rutschhemmender Beleg sowie ausreichende Bodenentwässerung Der Nassbereich ist mind. bis zu einer Höhe von 2,50 m gefliest. Separater Arbeitsbereich mit der entsprechenden Einrichtung für die Aufbereitung von medizinischen Wärmepackungen ist vorhanden. Ein zusätzliches Waschbecken mit fließend kaltem und warmen Wasser für wiederverwendbare Wärmepackungen ist vorhanden. Vorrats- und Abstellraum sind vorhanden. Seite 5 von 10

6 6.3 Grundausstattung (Pflichtausstattung) 2 Behandlungsliegen in getrennten Behandlungsräumen oder -kabinen, Liegen von mind. 3 Seiten zugänglich, sind vorhanden. Eine zusätzliche zusammenklappbare, transportable Behandlungsliege für Hausbesuche ist vorhanden. Für jede Behandlungsliege sind 1 Nacken- und 1 Knierolle vorhanden. Gerät zur Wärmeanwendung ist vorhanden. Eine Kurzeituhr je Behandlungsraum (Kabine) ist vorhanden. In jedem Behandlungsraum (Kabine) ist eine Notrufanlage mit akustischem Signalton, der vom Behandler abgestellt werden kann, vorhanden. Geräte zur Durchführung der Krankengymnastik sind vorhanden: - Sprossenwand - Übungsgeräte (z. B. Gymnastikbänder, Gymnastikbälle, Keulen, Stäbe, Therapiekreisel) - Therapiematten - Gymnastikhocker - Spiegel Ein Gerät zur Durchführung von Traktionsbehandlungen (Extensionen) für die Hals- und Lendenwirbelsäule ist vorhanden. Gerätetyp: Technische Möglichkeiten für die Eisanwendung (Kryotherapie) sind vorhanden (bitte benennen)..... Laken, Tücher, Lagerungskissen, Poster und Decken sind in ausreichender Menge vorhanden. 6.4 Zusatzausstattung Unterwasserdruckstrahlmassage Eine Spezialwanne mit einem Fassungsvermögen von mind. 600 l bis zum Überlauf, einer Aggregatleistung von mind. 100 l/min., einer Druck- und Temperaturmesseinrichtung und Haltegriffen für trittsicheren Einstieg der Patienten ist vorhanden. Die elektrischen Anlagen sind nach den Bestimmungen für das Einrichten elektrischer Anlagen in medizinisch genutzten Räumen installiert (VDE 0107). Je Spezialwanne ist ein Behandlungsraum von mind. 10 qm vorhanden. Jede Spezialwanne ist von 3 Seiten (von beiden Längsseiten und von der Kopfseite) zugänglich. Je Spezialwanne ist eine Ruheliege vorhanden. Seite 6 von 10

7 6.4.2 Elektrotherapie Abgabe von Elektrobehandlungen Geräte zur Durchführung von Elektrobehandlungen (Mittel- und Niederfrequenzbereich, z. B. Reizstrom, Interferenzstrom, diadynamischer Strom) sind vorhanden. Gerätetyp: Bestandsverzeichnis und Medizinproduktebuch nach MPBetreibV sind vorhanden. Abgabe hydroelektrischer Vollbäder Spezialwanne mit einem Fassungsvermögen von mind. 600 l, 6-9 stabilen und/oder beweglichen Elektroden, einer Einschalt-, Elektrodenwahl- und Stromausfallsperre sowie eine Temperaturmesseinrichtung sind vorhanden. Je Spezialwanne ist ein Behandlungsraum von mind. 10 qm vorhanden. Die Spezialwanne ist von 3 Seiten (von beiden Längsseiten und von der Kopfseite) zugänglich. Je Spezialwanne ist eine Ruheliege vorhanden. Bestandsverzeichnis und Medizinproduktebuch nach MPBetreibV sind vorhanden. Abgabe von Vierzellenbädern Spezielle Teilbadewannen mit stabilen oder beweglichen Elektroden mit Einschalt-, Elektrodenwahl- und Stromausfallsperre sind vorhanden Bestandsverzeichnis und Medizinproduktebuch nach MPBetreibV sind vorhanden Abgabe Wärmetherapie VDE-geprüftes elektrisches Wärmegerät, das eine Desinfektion der Packungs-Masse gewährleistet (bei Warmpackungen) oder Gerätetyp: VDE-geprüftes Spezialwärmungsgerät (bei Einweg-Naturmoorpackungen (ascendent) Gerätetyp: ist vorhanden. Ein Ultraschallwärmetherapiegerät mit einer Frequenz von khz ist vorhanden. Gerätetyp: Chirogymnastik Standfeste Spezialbehandlungsliege mit den Konstruktionsmerkmalen der Original- Chirogymnastik-Bank ist handen. Die Spezialbehandlungsliege ist in einem gesonderten Raum von mind. 8 qm aufgestellt. Die Spezialbehandlungsliege ist von allen Seiten zugänglich. Seite 7 von 10

8 6.4.5 Krankengymnastik im Wasser Eine Schmetterlingswanne für Einzelbehandlungen ist vorhanden und/oder Ein Therapiebecken für Einzel- und Gruppenbehandlung mit einer Wasseroberfläche von mind. 12 qm, kleinste Seitenlänge mind. 3,00 m, Wassertiefe nicht mehr als 1,35 m ist vorhanden - mit den Erfordernissen entsprechenden Haltestangen, - mit trittsicherer, gut begehbarer Einstiegstreppe, - mit Patientenhebeeinrichtung. - Die Wassertemperatur beträgt 28 bis 38 Grad Celsius. - Die gesetzlichen Vorschriften der badewasserhygienischen Anforderungen werden eingehalten. - Die Unterlagen der amtsärztlichen Untersuchungen sind vorhanden. Eine Dusche ist vorhanden. Hinweis: Es können auch Kombinationsbadeanlagen (z. B. mit Wanneneinsatz zur Anpassung an das erforderliche Fassungsvermögen) eingesetzt werden Gerätegestützte Krankengymnastik Ein zusätzlicher Raum für gerätegestützte Krankengymnastik von mind. 30 qm ist vorhanden. Größe des Raumes für KG am Gerät:. qm Der Sicherheitsabstand zwischen den Geräten beträgt mind. 1,0 m. Universalzugapparat, doppelt (2 Universalzugapparate nebeneinander im Abstand von ca. 1 m angeordnet als Möglichkeit zum gleichzeitigen Training beider Körperhälften) mit Trainingsbank ist vorhanden. Funktionsstemme ist vorhanden. Winkeltisch oder hinterer Rumpfheber ist vorhanden. Vertikalzugapparat ist vorhanden. Zubehör je Zugapparat: - Fußmanschette oder Fußgurt ist vorhanden. - Handmanschette oder Handgurt ist vorhanden. Weitere Geräte sind vorhanden (bitte aufführen):.... Für jedes weitere Gerät ist eine zusätzliche, zusammenhängende Fläche von min. 6 qm im Raum für gerätegestützte Krankengymnastik vorhanden. 6.5 weitere Angaben Gehören externe Räume bzw. Einrichtungen zur Praxis? Wenn ja, welche? Seite 8 von 10

9 Anlagen (bitte vollständig beifügen, ggf. nachreichen) Kopie Berufsurkunde Anerkenntniserklärung zum Vertrag gemäß 125 SGB V Nachweis abgeschlossener Arbeitsvertrag mit der fachlichen Leitung Mietvertrag oder Eigentumsnachweis für die Praxisräume Grundriss/Skizze Praxisräume Kopie der Bestätigung durch die SVI für das Institutionskennzeichen (IK) Anmeldung bei der Berufsgenossenschaft Nachweis Berufshaftpflichtversicherung Anmeldebestätigung der Tätigkeit bei der zuständigen Aufsichtsbehörde bei Praxisgemeinschaft oder Gemeinschaftspraxis Kopie des Gesellschaftervertrages Seite 9 von 10

10 7. Erklärung des Antragsstellers Die sachliche und räumliche Ausstattung der Praxis ist zur Abgabe der von mir/uns vorgesehen Heilmittel geeignet. Die Praxis entspricht in vollem Umfang den Anforderungen der Zulassungsempfehlungen des GKV-Spitzenverbandes in der aktuell geltenden Fassung. Die Räumlichkeiten sind so ausgestattet, dass sie sicherheitstechnischen Anforderungen des Landesamtes für Arbeitsschutz und der Berufsgenossenschaften entsprechen. Sämtliche in der Praxis eingesetzten Geräte entsprechen den Anforderungen des Medizinproduktegesetzes (MPG) in der jeweils gültigen Fassung, soweit sie unter die Bestimmungen dieses Gesetzes fallen. Die Medizinprodukte-BetreiberVerordnung (MPBetreibV) sowie sonstige Sicherheitsvorschriften in der jeweils gültigen Fassung werden beachtet. Mir/uns ist bekannt, dass der BKK-Landesverband NORDWEST zur Überprüfung der Angaben dieses Antrages eine Praxisbegehung durchführen kann. Über alle Änderungen, die die Zulassung gem. 124 SGB V betreffen (z. B. Verlegung der Praxis, künftige Erweiterung/ Einschränkung des Abgabespektrums, Wechsel der fachlichen Leitung) werde/n ich/wir den BKK-Landesverband NORDWEST unverzüglich schriftlich informieren. Ich/wir bin/sind darüber informiert, dass bei falschen oder unzutreffenden Angaben die Voraussetzungen gem. 124 SGB V nicht erfüllt sind und dies zum Widerruf der erteilten Zulassung gem. 124 Abs. 2 SGB V für die in diesem Antrag unter Punkt 1 bzw. 2 aufgeführte Praxis führen kann ( 124 Abs. 6 SGB V). Die Bestimmungen der 45 Abs. 2 Nr. 2 und 47 SGB X sind mir/uns bekannt. Mir/uns ist bekannt, dass gem. 124 SGB V Heilmittel nur von zugelassenen Leistungserbringern abgegeben werden dürfen und dass die Krakenkassenverbände jeweils im Rahmen ihres Zuständigkeitsbereiches über Zulassungen entscheiden. Ein Anspruch auf rückwirkende Zulassung/ Zulassungsänderung, d. h. auf Zulassung zu einem Zeitpunkt vor Zugang der Entscheidung des zulassenden BKK-Landesverbandes NORDWEST ist ausgeschlossen. Mir/uns ist ferner bekannt, dass ich/wir nicht berechtigt bin/sind, vor der Erteilung einer Zulassung/ Zulassungsänderung gem. 124 SGB V durch den BKK-Landesverband NORDWEST in der Praxis, für die die Zulassung/ Zulassungsänderung beantrag wird, vertragsärztliche Verordnungen über Leistungen der Physikalischen Therapie für Versicherte der Betriebskrankenkassen anzunehmen, zu realisieren und abzurechnen. Ich/wir erkläre/n, dass die Angaben auf diesem Antrag den Tatsachen entsprechen. Über alle Änderungen werde/n ich/wir den Landesverband der Betriebskrankenkassen NORDWEST, der die beantragte Zulassung erteilt hat, unverzüglich schriftlich informieren.. Ort, Datum.. Stempel sowie Name, Unterschrift Inhaber bzw. Geschäftsführung.. Name, Unterschrift fachliche Leitung Seite 10 von 10

11 Anerkennung des Vertrages mit dem Berufsverband IFK Bundesverband selbstständiger Physiotherapeuten - IFK e. V. VDB Bundesverband VDB-Physiotherapieverband e.v. VPT Vereinigung für die physiotherapeutischen Berufe (VPT) e.v. ZVK Deutscher Verband für Physiotherapie (ZVK) e. V. Name des Heilmittelerbringers: Straße, Hausnummer des Praxissitzes Postleitzahl, Ort des Praxissitzes: Institutionskennzeichen (IK): Anerkenntniserklärung Hiermit erkenne ich den jeweils gültigen Vertrag über die Erbringung und Vergütung physiotherapeutischer Leistungen verbindlich an. Ich verpflichte mich, meinen Erfüllungsgehilfen die Bestimmungen des Vertrages zur Kenntnis zu bringen und deren Beachtung durch sie in geeigneter Weise zu überwachen. Jegliches Fehlverhalten dieser Personen in Erfüllung der mir obliegenden Pflichten habe ich wie eigenes Verschulden zu vertreten. Die zivilrechtlichen Haftungsbestimmungen bleiben daneben gewahrt. Ort, Datum Unterschrift, Praxisstempel BKK-Landesverband NORDWEST Körperschaft des öffentlichen Rechts Für die BKK in Hamburg Mecklenburg-Vorpommern Nordrhein-Westfalen Schleswig-Holstein Sitz / Hauptverwaltung (Essen) Kronprinzenstraße Essen Tel: (0201) Hauptverwaltung (Hamburg): Süderstr Hamburg Tel: (040) SEB Bank AG BLZ Konto-Nr IBAN DE BIC ESSEDE5F360 IK: