2a SGB V - Leistungen an behinderte und chronisch kranke Menschen

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1 AOK-BUNDESVERBAND, BONN BUNDESVERBAND DER BETRIEBSKRANKENKASSEN, ESSEN IKK-BUNDESVERBAND, BERGISCH GLADBACH SEE-KRANKENKASSE, HAMBURG BUNDESVERBAND DER LANDWIRTSCHAFTLICHEN KRANKENKASSEN, KAS- SEL BUNDESKNAPPSCHAFT, BOCHUM AEV - ARBEITER-ERSATZKASSEN-VERBAND E.V., SIEGBURG VERBAND DER ANGESTELLTEN-KRANKENKASSEN E.V., SIEGBURG 26. November 2003 Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV- Modernisierungsgesetz - GMG); hier: Gemeinsames Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften Der Deutsche Bundestag hat am 26. September 2003 das Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) verabschiedet; der Bundesrat hat ihm am 17. Oktober 2003 zugestimmt. Es trägt das Datum vom 14. November 2003 und ist im Bundesgesetzblatt Teil I vom 19. November 2003, Seite 2190 ff. veröffentlicht. Das Gesetz tritt in wesentlichen Teilen am 01. Januar 2004 in Kraft. Hiervon sind auch leistungsrechtliche Vorschriften der gesetzlichen Krankenversicherung betroffen. Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben die zum 01. Januar 2004 in Kraft tretenden leistungsrechtlichen Änderungen beraten und die dabei erzielten Ergebnisse in diesem Rundschreiben zusammengefasst. Es ist beabsichtigt, die vorliegenden Empfehlungen kurzfristig durch gemeinsame Verlautbarungen zu den Neuregelungen zur Kostenerstattung bei Behandlung im Ausland nach 13 Abs. 4 bis 6 und 18 SGB V, zum Hilfsmittelbereich sowie zur Umsetzung der auftragsweisen Be-

2 2 treuung der Sozialhilfeempfänger nach 264 SGB V zu ergänzen. Zur Einführung der sogenannten Praxisgebühr nach 28 SGB V werden derzeit Gespräche mit der Ärzteschaft geführt, so dass von einer Kommentierung dieser Vorschrift einschließlich der in 43b SGB V geregelten Einzugsverpflichtung im vorliegenden Rundschreiben abgesehen wird. Offen gebliebene Fragen werden im Übrigen in den routinemäßigen Besprechungen der Spitzenverbände der Krankenkassen weiter beraten und bei Bedarf einvernehmlichen Lösungen zugeführt.

3 3 2a SGB V - Leistungen an behinderte und chronisch kranke Menschen Den besonderen Belangen behinderter und chronisch kranker Menschen ist Rechnung zu tragen. A n m e r k u n g e n: 1. Allgemeines Die Vorschrift knüpft an die übergreifenden Zielsetzungen des SGB IX an. Es gilt, die Belange chronisch kranker und behinderter Menschen im Sinne von mehr Teilhabe zu berücksichtigen, ihnen Selbstbestimmung zu ermöglichen und durch Behinderungen bzw. chronische Krankheit bedingte Nachteile auszugleichen.

4 4 11 SGB V - Leistungsarten (1) Versicherte haben nach den folgenden Vorschriften Anspruch auf Leistungen 1. (weggefallen) 2. zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch ( 20 bis 24b), 3. zur Früherkennung von Krankheiten ( 25 und 26), 4. zur Behandlung einer Krankheit ( 27 bis 52). (2) bis (4)... A n m e r k u n g e n: 1. Allgemeines Als Folge der Streichung der Sterbegeldregelungen in 58 und 59 SGB V wird die deklaratorische Nennung des Anspruchs auf Sterbegeld beseitigt. Die dahinter stehende politische Entscheidung beschleunigt die seit dem 01. Januar 1989 durch das Gesundheits-Reformgesetz initiierte Ausgrenzung des ohne engeren Bezug zur gesetzlichen Krankenversicherung gesehenen Bestattungskostenzuschusses aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung und setzt diese endgültig um. Nach bisherigem Recht bestand der Anspruch auf Sterbegeld ohnehin nur noch, wenn der Verstorbene am 01. Januar 1989 in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert war. 2. Übergangsfälle Der Wegfall des Anspruchs auf Sterbegeld tritt zum 01. Januar 2004 in Kraft und gilt für alle Todesfälle, die ab 01. Januar 2004 eintreten. Von dieser Rechtsfolge ist auf

5 5 Grund des erkennbaren Willens des Gesetzgebers unabhängig davon auszugehen, dass die anstelle der Sterbegeldregelungen ( 58 und 59 SGB V) tretenden Vorschriften zum Zahnersatz erst zeitversetzt zum 01. Januar 2005 in Kraft treten und damit insoweit gesetzestechnisch die bisherigen Sterbegeldregelungen erst zu diesem Zeitpunkt offiziell ablösen.

6 6 13 SGB V - Kostenerstattung (1)... (2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Sie sind von ihrer Krankenkasse vor ihrer Wahl zu beraten. Eine Beschränkung der Wahl auf den Bereich der ambulanten Behandlung ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach 95b Abs. 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Jahr gebunden. (3)... (4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in anderen Staaten im Geltungsbereich des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen

7 7 vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen. (5) Abweichend von Absatz 4 können in anderen Staaten im Geltungsbereich des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum Krankenhausleistungen nach 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann. (6) 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend. A n m e r k u n g e n: 1. Allgemeines Allen Versicherten wird zukünftig die Möglichkeit der Wahl der Kostenerstattung eingeräumt. Diese war bisher - abgesehen von den Übergangsfällen des Artikel 24 Abs. 1 GKV-SolG - lediglich den freiwilligen Mitgliedern sowie ihren nach 10 SGB V versicherten Familienangehörigen vorbehalten. Die Versicherten sind von ihrer Krankenkasse vor ihrer Wahl über deren Folgen zu beraten. Eine Beschränkung der Wahl auf den Bereich der ambulanten Behandlung ist ausdrücklich möglich. Von den erstattungsfähigen Aufwendungen sind neben ausreichenden Abschlägen für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen die gesetzlichen Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Die bisherige satzungsgemäße Festlegung einer Mindestzeit für die Dauer der Bindung an die Wahl der Kostenerstattung wurde zugunsten einer gesetzlichen Vorgabe aufgegeben. Danach sind die Versicherten an ihre Wahl mindestens ein Jahr gebunden.

8 8 Nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse können auch Nicht-Vertragsleistungserbringer in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann dann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die in Abs. 4 bis 6 enthaltenen Regelungen der Kostenerstattung bei einer Behandlung in anderen Staaten im Geltungsbereich des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum werden neben den Änderungen für das übrige Ausland ( 18 SGB V) in einem besonderen Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen und der Deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung - Ausland kommentiert. 2. Wahl der Kostenerstattung Die bisher - abgesehen von den eingangs zitierten Übergangsfällen - nur für freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung und ihre mitversicherten Familienangehörigen vorgesehene Möglichkeit, anstelle der Sachleistungen Kostenerstattung zu wählen, wird auf alle Versicherten ausgedehnt. Eine beabsichtigte Wahl zur Inanspruchnahme der Möglichkeit der Kostenerstattung ist jedem Versicherten für seine Person selbst - also auch den familienversicherten Angehörigen - vorbehalten. Dabei sind die in 36 SGB I definierten Vorgaben der Handlungsfähigkeit - grundsätzlich mit Vollendung des 15. Lebensjahres - zu berücksichtigen. Bei unterschiedlichen Wahlentscheidungen sind insoweit unterschiedliche Formen der Leistungsinanspruchnahme innerhalb eines Familienverbundes möglich. Ausdrücklich ist vorgesehen, dass die Wahl der Kostenerstattung auf den Bereich der ambulanten Behandlung beschränkt werden kann. Bei einer entsprechenden Wahlentscheidung gilt dann das Kostenerstattungsprinzip für alle ambulanten Leistungen, während es in diesem Falle für alle stationären Leistungen - einschließlich der stationären Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen sowie teilstationären und vor- und nachstationären Versorgungsformen - beim Sachleistungsprinzip verbleibt. 3. Beratung Vor der Wahlentscheidung sind die Versicherten von ihrer Krankenkasse zu beraten. Damit sollen sie vor voreiligen Entscheidungen bewahrt werden. Dies bedeutet, dass ihnen insbesondere die Folgen zu verdeutlichen sind, die sich etwa hinsichtlich der

9 9 finanziellen Auswirkungen für die Versicherten und der zeitlichen Bindung an die gewünschte Form der Leistungsinanspruchnahme sowie möglicherweise der weiteren insbesondere satzungsmäßigen Verfahrensmodalitäten ergeben. Diese im Gesetz ausdrücklich genannte Beratungspflicht nimmt die Krankenkasse in eine besondere Verantwortung. Eine fehlerhafte oder unzureichende Beratung kann sozialrechtliche Herstellungsansprüche auslösen. Um diesbezügliche spätere Konflikte auszuschließen, bietet es sich an, die durchgeführten Beratungen zu dokumentieren (z. B. anhand eines formellen Beratungsbogens bzw. bei einer schriftlichen Information der Versicherten durch eine Durchschrift der nachweisbaren Zustellung). Für die Wahlentscheidung der Versicherten bedeutend und damit Gegenstand der Beratung könnten - ausgehend von der individuellen Satzungsbestimmung - insbesondere folgende Aspekte sein: - Gültigkeit der Kostenerstattung für die Inanspruchnahme sämtlicher Leistungen; es sei denn, eine Beschränkung auf den Bereich der ambulanten Behandlung wurde gewählt, - Inanspruchnahmemöglichkeit nur von Vertragspartnern der Krankenkasse; nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse Inanspruchnahme auch von Leistungserbringern, mit denen keine Vertragsbeziehungen bestehen, die aber zu den als mögliche Vertragsleistungserbringer genannten Berufsgruppen/Institutionen (damit Ausschluss der Inanspruchnahme z. B. von Heilpraktikern) gehören, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist, - keine Leistungsinanspruchnahmemöglichkeit von Leistungserbringern, die kollektiv auf eine Zulassung verzichtet haben ( 95b Abs. 3 Satz 1 SGB V), - Bindung an die Wahl der Kostenerstattung für mindestens ein Jahr, - Begrenzung der Kostenerstattung ausschließlich auf zugelassene Vertragsleistungen, - Begrenzung des Umfangs der Kostenerstattung bis zur Sachleistungshöhe (damit insbesondere erhebliche Eigenanteile der Versicherten durch Privatliquidation der Leistungserbringer im ambulanten Bereich - z. B. Ansatz des bis zu

10 10 2,3fachen der Gebührenordnung Ärzte - und im stationären Bereich - abhängig von den gewählten Leistungen der besonderen Unterbringung bzw. Chefarztbehandlung - möglich), - Höhe der Abschläge für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen sowie Hinweise auf gesetzliche Zuzahlungen, - Verfahrensregelungen (hier sind insbesondere die individuellen satzungsgemäßen Bestimmungen etwa zur vorgesehenen formellen Wahl der Kostenerstattung bzw. zur Beendigung dieses Verfahrens wie auch die konkreten Höhen der Abschläge für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen bedeutsam). 4. Umfang der Kostenerstattung Nach wie vor ist der Anspruch auf Erstattung vom Umfang her auf die Höhe der Vergütung begrenzt, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Es können auch nur die Leistungen in Anspruch genommen werden, die als vertragsgemäße Sachleistungen zugelassen sind. Anderenfalls würden die für Vertragsleistungen geltenden Qualitätssicherungskriterien unterlaufen. Ausdrücklich ist vorgesehen, dass neben den durch die Satzung zu bestimmenden Abschlägen vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen auch die gesetzlichen Zuzahlungen in Abzug zu bringen sind. Zu berücksichtigen sind dabei alle für die Versicherten unmittelbar wirkenden Eigenbeteiligungen - wie etwa Arzneimittelzuzahlungen und Zuzahlungen für jede erste Inanspruchnahme eines in der ambulanten ärztlichen, zahnärztlichen oder psychotherapeutischen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers. Die den Krankenkassen bei der Vergütung von Sachleistungen im Verhältnis zu den Leistungserbringern zustehenden Rabatte - wie etwa der Apothekenrabatt nach 130 SGB V und der Herstellerrabatt nach 130a SGB V - sind ebenfalls entsprechend in Abzug zu bringen. Im Zusammenhang mit der nach 28 Abs. 4 SGB V neu eingeführten sog. Praxisgebühr für die Inanspruchnahme der ambulanten ärztlichen, zahnärztlichen oder psychotherapeutischen Versorgung wird davon ausgegangen, dass sie je Quartal im Falle der Kostenerstattung für den jeweiligen Versicherten für jeden Versorgungsbereich (ärztlich/zahnärztlich) jeweils nur einmal in Abzug gebracht werden kann, es sei denn, der Versicherte hat im selben Quartal unterschiedliche Ärzte derselben Fachrichtung in Anspruch genommen und der Versicherte weist nicht nach, dass die In-

11 11 anspruchnahme eines weiteren Arztes durch seinen bisher behandelnden Arzt veranlasst wurde. Diese Regelung ist damit zu begründen, dass der Versicherte bei der Form der Leistungsinanspruchnahme durch Kostenerstattung keine Möglichkeit hat, sich durch eine vorherige formelle Überweisung von der Entrichtung der Praxisgebühr selbst freizustellen. Für die Berechnung des Erstattungsbetrages empfehlen die Spitzenverbände der Krankenkassen wie folgt vorzugehen: Erstattungsfähiger Rechnungsbetrag./. Rabatte./. Zuzahlungen Erstattungsbetrag vor Abschlag./. Abschlag für fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung und Verwaltungskosten Erstattungsbetrag 5. Inanspruchnahme nicht zugelassener Leistungserbringer Der Hinweis auf die Möglichkeit der Inanspruchnahme von nicht im Vierten Kapitel genannten Leistungserbringern nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse ist so zu verstehen, dass es sich um Leistungserbringer handeln muss, die zwar zu den dort genannten Berufsgruppen gehören, aber eine entsprechende Zulassung nicht beantragt haben. Damit können nach wie vor etwa Heilpraktiker nicht zu Kassenlasten in Anspruch genommen werden. Dies gilt auch für Leistungserbringer, die kollektiv auf eine Zulassung verzichtet haben ( 95b Abs. 3 Satz 1 SGB V). Nach Auffassung der Spitzenverbände der Krankenkassen war es nicht Absicht des Gesetzgebers, über die Vorschrift des 13 Abs. 2 SGB V generell die Inanspruchnahme von nicht zugelassenen Leistungserbringern zu ermöglichen. Aus dem Sachzusammenhang ist zu entnehmen, dass dies nur den Versicherten vorbehalten bleiben soll, die sich für eine Leistungsinanspruchnahme im Rahmen der Kostenerstattung entschieden haben. Im Rahmen ihrer Ermessensentscheidung hat die Krankenkasse medizinische und soziale Aspekte zu berücksichtigen und dabei gleichzeitig zu bewerten, ob eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Dabei ist zunächst darauf hinzuweisen, dass von Art und Umfang der begehrten Leistungen aus Qualitätsgesichtspunkten nur die im Rahmen einer Sachleistung zugelassenen Leistungen erstattungsfähig sind.

12 12 Die vom Gesetzgeber geforderte zumindest gleichwertige Versorgung schließt hinsichtlich der vom Leistungserbringer zu fordernden Qualitätsgesichtspunkte alle Kriterien ein, die von Leistungserbringern für die Ausübung ihres Berufes und Teilnahme an der Gesundheitsversorgung innerhalb der Solidargemeinschaft der gesetzlichen Krankenversicherung zu erfüllen sind. Diese finden Niederschlag in den standesrechtlichen Bestimmungen und in den leistungs- und vertragsrechtlichen Voraussetzungen etwa bei niedergelassenen Vertragsärzten oder ermächtigten Klinikärzten. Somit empfiehlt sich im Einzelnen z. B. zu fordern: - zulassungsäquivalente Nachweise der Qualifikation, - zulassungsäquivalente Nachweise der Strukturqualität der Einrichtung/Praxis/ Operationsräume/Teambesetzung/Dienstbereitschaft usw., - Fortbildungsnachweis nach den jeweils gültigen gesetzlichen oder vertraglichen Anforderungen, - Nachweis der Teilnahme an den gesetzlich geforderten Maßnahmen zur Qualitätssicherung. Bei allen diesen Nachweisen definieren für den ärztlichen Bereich die Vorgaben der Berufsordnung, der Ärztekammern und der Kassenärztlichen Vereinigungen für den entsprechenden Versorgungsbereich als Ausdruck der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen wesentliche Qualitätsanforderungen. Entsprechendes gilt auch für die übrigen im Vierten Kapitel genannten nichtärztlichen Leistungserbringer. Hieran ist die Beurteilung zu orientieren. Das heißt also, es ist vor einer Zustimmung der Krankenkassen zur Inanspruchnahme eines nicht zugelassenen Leistungserbringers der Nachweis zu führen, dass der Leistungserbringer nach Qualifikation und Durchführung der Leistungserbringung dem Versicherten die gleiche Qualität gewährleisten kann wie ein im Vertragsverhältnis stehender Leistungserbringer. Soweit ein Versicherter die Inanspruchnahme eines nicht zugelassenen Leistungserbringers beantragt, empfiehlt es sich für die Krankenkasse, zur Abklärung der aufgezeigten vielschichtigen Gesichtspunkte den Medizinischen Dienst einzuschalten. Sofern aus vorausgegangenen Aufträgen keine einschlägigen Hinweise zur Qualifikation des Leistungserbringers vorliegen, sollte der Medizinische Dienst die Krankenkasse bei der Einholung und Bewertung entsprechender Nachweise über die Qualifikation des Leistungserbringers unterstützen. Im Übrigen sollten gleichzeitig auch die im Rahmen der Ermessungsentscheidung der Krankenkasse als Rechtfertigungsgrund für

13 13 eine Inanspruchnahme eines Nicht-Vertragspartners zu berücksichtigenden medizinischen und sozialen Aspekte überprüft und mit in die Bewertung einbezogen werden. Mit dem Ziel der Gleichbehandlung und einheitlichen Beurteilung der Qualitätsvoraussetzungen der Leistungserbringer und der medizinischen oder sozialen Inanspruchnahmegründe ist unter Berücksichtigung gewonnener Erfahrungen für die Zukunft der Bedarf für ein standardisiertes Begutachtungsverfahren - möglichst auch mit einem Katalog einschlägiger Beispielsfälle für medizinische oder soziale Rechtfertigungsgründe zur Leistungsinanspruchnahme eines Nicht-Vertragsleistungserbringers - zu prüfen. Bis zur Erstellung einer standardisierten Begutachtungshilfe sind durch den Medizinischen Dienst entsprechende Einzelfallempfehlungen zu treffen. Es erscheint im Übrigen sinnvoll, im Einzelfall vom Versicherten im Zuge seiner Beratung eine schriftliche Bestätigung dahingehend zu verlangen, dass er darüber informiert ist, dass die Kostenerstattung dem Grunde und der Höhe nach auf zugelassene Vertragsleistungen beschränkt ist. 6. Satzungsbestimmung/Übergangsfälle Nach wie vor hat die Satzung der Krankenkasse das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln und dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorzusehen. Entgegen der bisherigen Möglichkeit der Bestimmung der Dauer der Bindung der Versicherten an die Wahl der Kostenerstattung sind die Versicherten zukünftig an ihre Wahl mindestens ein Jahr gebunden. Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben vorab in einer gemeinsamen Empfehlung vom 30. Oktober 2003 Hinweise zur Umsetzung der neuen Voraussetzungen und Verfahrensmodalitäten für die Versicherten gegeben, die nach bisherigem Recht und auf der Basis der bisherigen Satzungsbestimmungen bereits Kostenerstattung gewählt hatten.

14 14 19 SGB V - Erlöschen des Leistungsanspruchs (1)... (2) Endet die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger, besteht Anspruch auf Leistungen längstens für einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft, solange keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird. Eine Versicherung nach 10 hat Vorrang vor dem Leistungsanspruch nach Satz 1. (3)... A n m e r k u n g e n: 1. Allgemeines Durch die Ergänzung des 19 Abs. 2 SGB V werden Zweifelsfragen geklärt, die nach den Urteilen des Bundessozialgerichts vom 07. Mai 2002 (u. a. B1 KR 24/01 R - USK ) in Bezug auf das Konkurrenzverhältnis zwischen einem nachgehenden Leistungsanspruch und einer Familienversicherung nach 10 SGB V und damit auch bei der Zuordnung der Versicherungszeiten im Verfahren zum Risikostrukturausgleich entstanden waren. Die bisherige Verwaltungspraxis der Krankenkassen im Versicherungsrecht wird nunmehr vom Gesetzgeber bestätigt. Die Einfügung des 19 Abs. 2 Satz 2 SGB V stellt klar, dass mit dem Beginn einer Familienversicherung nach 10 SGB V auch innerhalb der Monatsfrist des 19 Abs. 2 Satz 1 SGB V Leistungsansprüche nur noch aus der Familienversicherung abgeleitet werden können. Leistungsrechtliche Auswirkungen hat dies in der Regel für Familienversicherte, die innerhalb eines Monats nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht (dem Grunde nach) arbeitsunfähig erkranken. In diesen Fällen besteht kein Krankengeldanspruch ( 44 und 47b SGB V) mehr. Das bedeutet, dass vor jeder Prüfung eines Krankengeldanspruchs im Rahmen des 19 SGB V zunächst das Vorliegen der Voraussetzungen zur Durchführung einer Familienversicherung abzuklären ist. Dabei kommt es hinsichtlich der Frage der Regelmäßigkeit des zu berücksichtigenden Gesamteinkommens nicht auf die zukünftige Lebensplanung der Betroffenen (ursprünglich beabsichtigte erneute Aufnahme eines Beschäftigungsverhältnisses) an.

15 15 2. Übergangsregelung Der Vorrang einer Familienversicherung nach 10 SGB V vor Leistungsansprüchen nach 19 Abs. 2 SGB V wird zum 01. Januar 2004 gesetzlich normiert. Daher endet in laufenden Leistungsfällen nach 19 Abs. 2 SGB V a. F. der Krankengeldanspruch spätestens am 31. Dezember Die Krankenkasse sollte den Versicherten im Leistungsbescheid rechtzeitig über diese Rechtsfolge in Kenntnis setzen.

16 16 23 SGB V - Medizinische Vorsorgeleistungen (1) bis (5)... (6) Versicherte, die eine Leistung nach Abs. 4 in Anspruch nehmen und das 18. Lebensjahr vollendet haben, zahlen je Kalendertag den sich nach 61 Satz 2 ergebenden Betrag an die Einrichtung. Die Zahlung ist an die Krankenkasse weiterzuleiten. (7) bis (8)... A n m e r k u n g e n: 1. Allgemeines Die Höhe der Zuzahlungen bei stationären Vorsorgeleistungen für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, wird in 61 Satz 2 SGB V geregelt. Die Zuzahlung wird ab 01. Januar 2004 von 9 auf 10 kalendertäglich erhöht. Bei Berechnung der Zuzahlung sind der An- und Abreisetag als je ein Kalendertag zu rechnen. Beispiel 1: Dauer der Leistung: bis Anzahl der Kalendertage: 22 Höhe der Zuzahlung: 22 x 10,00 = 220,00 2. Übergangsfälle Für Leistungen, die vor dem 01. Januar 2004 bewilligt wurden, gilt die Zuzahlung laut Bewilligungsbescheid, sofern kein Änderungsbescheid (Verwaltungsakt) durch die Krankenkasse ergangen ist. Die erhöhte Zuzahlung ab 01. Januar 2004 ist auch in den Fällen zu entrichten, in denen die stationäre Vorsorgeleistung bereits vor diesem Zeitpunkt begonnen hat (vgl. Beispiel 2). Auch hier gelten die obigen Aussagen zur Bescheiderteilung.

17 17 Beispiel 2: Dauer der Leistung: bis Anzahl der Kalendertage 2003: 16 Anzahl der Kalendertage 2004: 6 Höhe der Zuzahlung: 16 x 9, x 10,00 = 204,00 3. Zuzahlung bei Abgabe von Heilmitteln im Rahmen ambulanter Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben zu den Kosten der Heilmittelanwendungen im Rahmen ambulanter Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten nach 23 Abs. 2 SGB V eine Zuzahlung in Höhe von 10 % der Kosten (bisher 15 %) sowie 10 je Verordnung zu leisten. Auf die ergänzenden Ausführungen zu 32 SGB V wird verwiesen. Sofern unterschiedliche Leistungserbringer für die vom Kurarzt verordneten Heilmittel in Anspruch genommen werden, hat der Versicherte die Zuzahlung von 10 je Verordnung an den Leistungserbringer zu leisten, der die Originalverordnung erhält und abrechnet.

18 18 24 SGB V - Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter (1) bis (2)... (3) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben und eine Leistung nach Absatz 1 in Anspruch nehmen, zahlen je Kalendertag den sich nach 61 Satz 2 ergebenden Betrag an die Einrichtung. Die Zahlung ist an die Krankenkasse weiterzuleiten. (4)... A n m e r k u n g e n: 1. Allgemeines Die Höhe der Zuzahlungen bei Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, wird in 61 Satz 2 SGB V geregelt. Die Zuzahlung wird ab 01. Januar 2004 von 9 auf 10 kalendertäglich erhöht. Bei Berechnung der Zuzahlung sind der An- und Abreisetag als je ein Kalendertag zu rechnen. Beispiel 1: Dauer der Leistung: bis Anzahl der Kalendertage: 22 Höhe der Zuzahlung: 22 x 10,00 = 220,00 2. Übergangsfälle Für Leistungen, die vor dem 01. Januar 2004 bewilligt wurden, gilt die Zuzahlung laut Bewilligungsbescheid, sofern kein Änderungsbescheid (Verwaltungsakt) durch die Krankenkasse ergangen ist. Die erhöhte Zuzahlung ab 01. Januar 2004 ist auch in den Fällen zu entrichten, in denen die stationäre Vorsorgeleistung bereits vor diesem Zeitpunkt begonnen hat (vgl. Beispiel 2). Auch hier gelten die obigen Aussagen zur Bescheiderteilung.

19 19 Beispiel 2: Dauer der Leistung: bis Anzahl der Kalendertage 2003: 14 Anzahl der Kalendertage 2004: 8 Höhe der Zuzahlung: 14 x 9, x 10,00 = 206,00

20 20 24b SGB V - Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation (1) Versicherte haben Anspruch auf Leistungen bei einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation und bei einem nicht rechtswidrigen Abbruch der Schwangerschaft durch einen Arzt. Der Anspruch auf Leistungen bei einem nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch besteht nur, wenn dieser in einer Einrichtung im Sinne des 13 Abs. 1 des Schwangerschaftskonfliktgesetzes vorgenommen wird. (2) Es werden ärztliche Beratung über die Erhaltung und den Abbruch der Schwangerschaft, ärztliche Untersuchung und Begutachtung zur Feststellung der Voraussetzungen für eine durch Krankheit erforderliche Sterilisation oder für einen nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch, ärztliche Behandlung, Versorgung mit Arznei-, Verband- und Heilmitteln sowie Krankenhausbehandlung gewährt. Anspruch auf Krankengeld besteht, wenn Versicherte wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation oder wegen eines nicht rechtswidrigen Abbruchs der Schwangerschaft durch einen Arzt arbeitsunfähig werden, es sei denn, es besteht ein Anspruch nach 44 Abs. 1. (3) bis (4)... A n m e r k u n g e n: 1. Allgemeines Die Leistungen bei einer nicht rechtswidrigen Sterilisation werden aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gestrichen. Diese Leistungen gehören in erster Linie zur persönlichen Lebensplanung der Versicherten. Sie sollten ausschließlich auf der eigenverantwortlichen Entscheidung der Versicherten zur Finanzierung dieser Leistungen beruhen. Anders ist der Anspruch auf Leistungen bei einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation zu bewerten, der deshalb erhalten bleibt.

21 21 2. Einschränkung des Leistungsanspruchs Neben den versicherungsrechtlichen Voraussetzungen ist die Kostenübernahme bei einer Sterilisation von dem Vorliegen einer Krankheit bei der zu sterilisierenden Person abhängig. Der Krankheitsbegriff wird im Gesetz nicht näher erläutert. Die Rechtsprechung und Verwaltungspraxis versteht unter Krankheit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung einen regelwidrigen Körper- oder Geisteszustand, dessen Eintritt entweder allein die Notwendigkeit von Heilbehandlung oder zugleich oder ausschließlich Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Nähere Einzelheiten werden in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach 92 SGB V festgelegt. Soll die Sterilisationsmaßnahme ohne medizinische Indikation freiwillig und in der Absicht unterzogen werden, künftig keine Kinder mehr haben zu wollen, so ist der Leistungsanspruch definitiv ausgeschlossen. 3. Auswirkungen auf den Anspruch auf Krankengeld Für den Krankengeldanspruch gilt das unter Punkt 2 Gesagte sinngemäß, sofern die wegen Krankheit erforderliche Sterilisationsmaßnahme Arbeitsunfähigkeit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung verursacht. Der Krankengeldanspruch ist im Übrigen an die gleichen Voraussetzungen geknüpft und im Umfang und in der Höhe zu erfüllen wie bei den übrigen Krankheitsfällen. Auf Grund des vorrangigen Anspruchs auf Entgeltfortzahlung nach 3 Abs. 1 und 2 EFZG oder Leistungsfortzahlung nach 126 Absatz 1 Sätze 1 und 2 SGB III ist die Zahlung von Krankengeld nur in Ausnahmefällen möglich. Der Anspruch besteht auch nur dann, wenn nicht bereits ein Anspruch auf Krankengeld nach 44 Abs. 1 SGB V gegeben ist. Tritt die Arbeitsunfähigkeit wegen einer aus medizinischen Gründen erforderlichen Sterilisation zu einer bereits bestehenden Arbeitsunfähigkeit hinzu, so verlängert sich die Leistungsdauer nicht ( 48 Abs. 1 Satz 2 SGB V). 4. Auswirkungen auf den Anspruch auf Entgelt- und Leistungsfortzahlung Im Gegensatz zum Krankengeldanspruch ist der Anspruch auf Entgeltfortzahlung nach 3 Abs. 1 und 2 EFZG und Leistungsfortzahlung nach 126 Abs. 1 Sätze 1 und 2 SGB III immer dann gegeben, wenn die Arbeitsunfähigkeit Folge einer nicht rechtswidrigen Sterilisation ist. Das bedeutet, dass neben Krankheitsgründen auch die eigenverantwortlichen Entscheidungen der Versicherten zur persönlichen Lebensplanung in Form einer Sterilisation den Anspruch auf Entgeltfortzahlung oder Leistungsfortzahlung begründen.

22 22 5. Übergangsfälle Maßgebend für die Leistungsgewährung ist der Tag der tatsächlichen Durchführung der Sterilisationsmaßnahme, nicht aber der Tag der ärztlichen Verordnung. So sind zum Beispiel bei einer am 29. Dezember 2003 ausgestellten ärztlichen Verordnung und Aufnahme zur stationären Behandlung ins Krankenhaus am 02. Januar 2004 die Kosten einer aus nicht medizinischen Gründen erforderlichen Sterilisation nicht zu übernehmen.

23 23 27 SGB V - Krankenbehandlung (1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwenig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst 1. ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung, 2. zahnärztliche Behandlung, 2a. Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, 3. Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, 4. häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe, 5. Krankenhausbehandlung, 6. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen. Bei der Krankenbehandlung ist den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung zutragen, insbesondere bei der Versorgung mit Heilmitteln und bei der medizinischen Rehabilitation. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit, wenn diese Fähigkeit nicht vorhanden war oder durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verloren gegangen war. (2)...

24 24 A n m e r k u n g e n: 1. Allgemeines Die Änderung der deklaratorischen Nennung der Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen in einer besonderen Ziffer des beschriebenen Leistungsumfangs der Krankenbehandlung tritt erst zum 01. Januar 2005 in Kraft und korrespondiert mit der zu diesem Zeitpunkt wirksam werdenden grundsätzlichen Neuregelung der Versorgung mit Zahnersatz, die von diesem Zeitpunkt an als abwählbare Satzungsleistung bei einer gleichwertigen PKV-Absicherung im Siebten Abschnitt unter den 55 bis 59 vorgesehen ist. Zur Umsetzung und Ausgestaltung werden rechtzeitig separate Hinweise gegeben.

25 25 27a SGB V - Künstliche Befruchtung (1) Die Leistungen der Krankenbehandlung umfassen auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn 1...., 2. nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, dass durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird; eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist, (2)... (3) Anspruch auf Sachleistungen nach Absatz 1 besteht nur für Versicherte, die das 25. Lebensjahr vollendet haben; der Anspruch besteht nicht für weibliche Versicherte, die das 40. und für männliche Versicherte, die das 50. Lebensjahr vollendet haben. Vor Beginn der Behandlung ist der Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorzulegen. Die Krankenkasse übernimmt 50 vom Hundert der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden. (4) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach 92 die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen nach Absatz 1. A n m e r k u n g e n: 1. Allgemeines Der Anspruch auf Maßnahmen der künstlichen Befruchtung wird von bisher in der Regel vier Versuchen auf generell drei Versuche begrenzt. Zusätzlich werden Altersgrenzen eingeführt. Der Anspruch besteht nur für Versicherte, die das 25. Lebensjahr

26 26 vollendet haben; er besteht nicht für weibliche Versicherte, die das 40. und für männliche Versicherte, die das 50. Lebensjahr vollendet haben. Vor Beginn der Behandlung ist der Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorzulegen. Die Krankenkasse übernimmt nur noch 50 % der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden. Die hälftige Kostentragung gilt auch für die diesbezügliche Arzneimittelversorgung. Außerdem wird ausdrücklich klargestellt, dass die Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung ausschließlich als Sachleistung zu gewähren sind. Auch bei Ehepaaren, von denen nur ein Ehegatte gesetzlich krankenversichert ist, wird somit im Falle der Genehmigung eine Berechnung der von der gesetzlichen Krankenkasse zu übernehmenden Kosten nach der privatärztlichen Gebührenordnung (GOÄ) ausgeschlossen. 2. Anzahl der Therapieversuche Ein Anspruch auf Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung besteht nur, wenn nach ärztlicher Feststellung eine hinreichende Aussicht besteht, dass durch diese Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird. Eine hinreichende Erfolgsaussicht ist künftig nach drei erfolglosen Versuchen zu verneinen. Die Möglichkeit, in medizinisch besonders begründeten Ausnahmefällen nach Genehmigung weitere Versuche zu Lasten der Krankenkasse durchzuführen, ist entfallen. Die Begrenzung auf drei Therapieversuche gilt - wie bisher - nicht für Inseminationen, die ohne vorherige Anwendung eines hormonellen Stimulationsverfahrens durchgeführt werden. Für diese Fälle richtet sich die Höchstzahl von Versuchen ausschließlich nach den Vorgaben in den Richtlinien über künstliche Befruchtung. 3. Richtlinien über künstliche Befruchtung Die Rechtsänderungen machen eine Anpassung der Richtlinien über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung (Richtlinien über künstliche Befruchtung) sowie ggf. zusätzliche Absprachen mit der Ärzte- und Apothekerschaft erforderlich.

27 27 Insbesondere ist zu regeln - maßgeblicher Zeitpunkt, zu dem die Altersvoraussetzungen vorliegen müssen - Inhalt des Behandlungsplans - maßgeblicher Zeitpunkt für Ausstellung bzw. Genehmigung des Behandlungsplans - Verfahren bei Beteiligung unterschiedlicher Krankenkassen/Beteiligung eines Leistungsträgers außerhalb der GKV - Umgang mit Übergangsfällen. Es wird angestrebt, gemeinsam mit der Ärzteschaft Übergangsabsprachen zu treffen, sofern die neuen Richtlinien nicht zum 01. Januar 2004 in Kraft treten sollten.

28 28 31 SGB V - Arznei- und Verbandmittel (1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach 34 oder durch Richtlinien nach 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 ausgeschlossen sind, und auf Versorgung mit Verbandmitteln, Harn- und Blutteststreifen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in den Richtlinien nach 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 festzulegen, in welchen medizinisch notwendigen Fällen Aminosäuremischungen, Eiweißhydrolysate, Elementardiäten und Sondennahrung ausnahmsweise in die Versorgung mit Arzneimitteln einbezogen werden. Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen, die als Medizinprodukte nach 3 Nr. 1 oder Nr. 2 des Medizinproduktegesetzes zur Anwendung am oder im menschlichen Körper bestimmt und apothekenpflichtig sind und die bei Anwendung der am 31. Dezember 1994 geltenden Fassung des 2 Abs. 1 des Arzneimittelgesetzes Arzneimittel gewesen wären, sind in die Versorgung mit Arzneimitteln einbezogen; die 33a und 35 finden insoweit keine Anwendung. Der Vertragsarzt kann Arzneimittel, die auf Grund der Richtlinien nach 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 von der Versorgung ausgeschlossen sind, ausnahmsweise in medizinisch begründeten Einzelfällen mit Begründung verordnen. Für die Versorgung nach Satz 1 können die Versicherten unter den Apotheken, für die der Rahmenvertrag nach 129 Abs. 2 Geltung hat, frei wählen. (2)... (3) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten an die abgebende Stelle zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordneten Arznei- und Verbandmittel als Zuzahlung den sich nach 61 Satz 1 ergebenden Betrag, jedoch jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels. Satz 1 findet keine Anwendung bei Harn- und Blutteststreifen. Satz 1 gilt auch für Mittel und Medizinprodukte, die nach Absatz 1 Satz 2 und 3 in die Versorgung mit Arzneimitteln einbezogen worden sind. (4) Das Nähere zu therapiegerechten und wirtschaftlichen Packungsgrößen bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates. Ein Fertigarzneimittel, dessen Packungsgröße die größte der auf Grund der Verordnung nach Satz 1 bestimmte Packungsgröße übersteigt, ist nicht Gegenstand der Versorgung nach Absatz 1 und darf nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben werden.

29 29 A n m e r k u n g e n: 1. Allgemeines Die Neuregelung des Leistungsanspruchs auf apothekenpflichtige Arzneimittel und Verbandmittel sowie weitere in die Arzneimittelversorgung einbezogene Produkte steht im Zusammenhang mit dem in 34 SGB V vollzogenen gesetzlichen Ausschluss der nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel sowie von Arzneimitteln zur Erhöhung der Lebensqualität und der Neuregelungen über Verordnungsausschlüsse durch Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses. Daneben wird die Zuzahlung modifiziert. Die nachfolgenden Ausführungen beschränken sich auf den leistungsrechtlichen Teil der geänderten Zuzahlungen. 2. Zuzahlungen Unter Hinweis auf die Regelung in 61 Satz 1 SGB V haben die Versicherten zukünftig für jedes abgegebene Arznei- und Verbandmittel sowie in die Arzneimittelversorgung einbezogene Mittel oder Medizinprodukte - außer bei Harn- und Blutteststreifen - eine Zuzahlung in Höhe von 10 % des Abgabepreises, mindestens jedoch 5 und höchstens 10 - allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels - an die abgebende Apotheke zu entrichten. Liegt der Festbetrag unterhalb des Apothekenabgabepreises, ist der Festbetrag für die Ermittlung der Zuzahlungshöhe maßgebend. Für Sondennahrung/Krankenkost bemisst sich die Zuzahlung am Gesamtwert der Verordnung je Verordnungszeile. Die Zuzahlungspflicht gilt nach wie vor nur für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben. 3. Übergangsfälle Die geänderte Zuzahlung gilt einheitlich für alle Arznei- und Verbandmittel und von der Regelung umfasste Mittel und Medizinprodukte, die von einem Leistungserbringer nach dem 31. Dezember 2003 ohne Rücksicht auf den Zeitpunkt der Verordnung abgegeben werden. Dies gilt ausdrücklich auch bei Abgabe an die Versicherten, die nach früherem Recht auf Grund von Härtefallregelungen von Zuzahlungen befreit waren, und selbst dann, wenn auf der aus dem alten Jahr stammenden Verordnung noch ein Vermerk über die Befreiung von Zuzahlungen angebracht war.

30 30 Welche Konsequenzen sich für Verwaltungsakte, durch die Versicherte in der Vergangenheit vollständig von Zuzahlungen befreit wurden, ergeben, ist mit der vorab veröffentlichen gemeinsamen Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen zu den bisherigen Härtefallregelungen nach 61 und 62 SGB V vom 24. Oktober 2003 abgehandelt worden. Der Deutsche Apothekerverband wurde von den Spitzenverbänden der Krankenkassen in diesem Zusammenhang darüber informiert, dass vor dem 01. Januar 2004 ausgestellte Befreiungsausweise unter Berücksichtigung der angesprochenen Verlautbarung insoweit ab 01. Januar 2004 ihre Gültigkeit verlieren werden und von den Apotheken nicht mehr anzuerkennen sind. In gleicher Weise wurde auch die Kassenärztliche Bundesvereinigung zur Information der Ärzteschaft in Kenntnis gesetzt. Zur Vermeidung von Missverständnissen empfiehlt es sich in diesem Zusammenhang, neue Befreiungsausweise, die nach Erreichen der Zuzahlungsgrenzen im Jahre 2004 ausgestellt werden, auf jeden Fall - unabhängig von der bisherigen Verwaltungspraxis - mit einem Ausstellungsdatum zu versehen.

31 31 32 SGB V - Heilmittel (1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Heilmitteln, soweit sie nicht nach 34 ausgeschlossen sind. Für nicht nach Satz 1 ausgeschlossene Heilmittel bleibt 92 unberührt. (2) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben zu den Kosten der Heilmittel als Zuzahlung den sich nach 61 Satz 3 ergebenden Betrag an die abgebende Stelle zu leisten. Dies gilt auch, wenn Massagen, Bäder und Krankengymnastik als Bestandteil der ärztlichen Behandlung ( 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1) oder bei ambulanter Behandlung in Krankenhäusern, Rehabilitationsoder anderen Einrichtungen abgegeben werden. Die Zuzahlung für die in Satz 2 genannten Heilmittel, die als Bestandteil der ärztlichen Behandlung abgegeben werden, errechnet sich nach den Preisen, die für die Krankenkasse des Versicherten nach 125 für den Bereich des Vertragsarztsitzes vereinbart sind. Bestehen insoweit unterschiedliche Preisvereinbarungen, hat die Krankenkasse einen durchschnittlichen Preis zu errechnen. Die Krankenkasse teilt die anzuwendenden Preise den Kassenärztlichen Vereinigungen mit, die die Vertragsärzte darüber unterrichten. A n m e r k u n g e n: 1. Allgemeines Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, haben ab 01. Januar 2004 zu den Kosten der Heilmittel eine Zuzahlung in Höhe 10 % zu leisten. Zum Ausgleich der Absenkung der Zuzahlung von zuvor 15 % auf nunmehr 10 % wird eine zusätzliche Zuzahlung in Höhe von 10 je Verordnung eingeführt. Zuzahlungen sind nicht nur von den Kosten des eigentlichen Heilmittels (unmittelbare Kosten), sondern auch von den Kosten des Hausbesuchs, wie z. B. Hauspauschale und Wegegeld (mittelbare Kosten), zu leisten. 2. Berechnung der Zuzahlung Unter Verordnung ist das Rezept und nicht das einzelne, verordnete Heilmittel zu verstehen. Werden auf einem Rezept verschiedene Heilmittel (z. B. Massage und

32 32 Fango) verordnet, hat der Versicherte somit als Zuzahlung 10 für die Verordnung sowie 10 % der Heilmittelkosten zu leisten. Im Falle der Heilmittelerbringung als Bestandteil der ärztlichen Behandlung ist aus Gründen der Gleichbehandlung der Versicherten neben der 10%igen Zuzahlung auch die Verordnungsgebühr zu entrichten. Beispiel: Verordnung einer Serie von 6 x Massage (je 9,31 ) plus Warmpackung (je 6,65 ) Berechnung der Zuzahlung: 10 % von 9,31 = 0,93 (kaufm. gerundet) x 6 (Einheiten) = 5,58 10 % von 6,65 = 0,67 (kaufm. gerundet) x 6 (Einheiten) = 4, Verordnung = 10,00 Gesamtzuzahlungsbetrag = 19,60 3. Einzug der Zuzahlung Der Leistungserbringer hat wie bisher die gesetzliche Zuzahlung, die der Versicherte zu entrichten hat, einzuziehen und mit seinem Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse zu verrechnen ( 43b Abs. 1 SGB V). Dies gilt sowohl für die prozentuale Zuzahlung als auch für die Verordnungsgebühr. Geleistete Zuzahlungen sind von dem zum Einzug Verpflichteten gegenüber dem Versicherten zu quittieren; ein Vergütungsanspruch hierfür besteht nicht. 4. Übergangsfälle Das Gesetz sieht keine Sonderregelung der Zuzahlung in Übergangsfällen zum Jahreswechsel 2003/2004 vor. Von daher sind in diesen Fällen Zuzahlungen in der Höhe zu leisten, wie es die gesetzliche Regelung für den Tag der jeweiligen "Leistungserbringung" vorsieht. Bezogen auf die Verordnungsgebühr ist der Tag der erstmaligen Inanspruchnahme der verordneten Leistung maßgebend. Wird die Verordnung in 2003 ausgestellt, fällt damit die Verordnungsgebühr in Höhe von 10 an, wenn die erstmalige Leistungserbringung im Jahre 2004 stattfindet. Bezogen auf die 10-

33 33 prozentige Kostenbeteiligung ist das Datum der Inanspruchnahme des jeweiligen Heilmittels maßgeblich. Bei einer vorherigen Heilmittelgenehmigung mit Hinweis auf die Zuzahlungshöhe sollte auf die neue Rechtslage hingewiesen werden. Ausstellung einer Verordnung und Beginn der Behandlungsserie in 2003 Verordnungsgebühr: Kosten der Heilmittel: Ausstellung einer Verordnung in 2003 und Beginn der Behandlungsserie in 2004 Verordnungsgebühr: Kosten der Heilmittel: Zuzahlung für bis zum in Anspruch genommene Heilmittel entfällt 15 % --- Zuzahlung für ab dem in Anspruch genommene Heilmittel entfällt 10 % %

34 34 33 Abs. 1 SGB V - Hilfsmittel (Sehhilfen/Kontaktlinsen) (1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt 92 unberührt. Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch. Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach den Sätzen 1 und 2. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie auf Grund ihrer Sehschwäche oder Blindheit, entsprechend der von der Weltgesundheitsorganisation empfohlenen Klassifikation des Schweregrades der Sehbeeinträchtigung, auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 aufweisen; Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien nach 92, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden. Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfasst nicht die Kosten des Brillengestells. (2) (siehe Seite 37) (3) Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte Versicherte nach Absatz 1 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach 92, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen und liegen die Voraussetzungen des Satzes 1 nicht vor, zahlt die Krankenkasse als Zuschuss zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen. (4) Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach Absatz 1 besteht für Versicherte, die das 14. Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwin-

35 35 gend erforderliche Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach 92 Ausnahmen zulassen. (5)... A n m e r k u n g e n: 1. Allgemeines Der Anspruch auf Sehhilfen zu Lasten der GKV wird auf bestimmte Personenkreise beschränkt. Dazu gehören Versicherte bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres und Versicherte mit schwerer Sehschwäche oder Blindheit, wenn auf beiden Augen mindestens eine Sehbeeinträchtigung der Stufe 1 nach der von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfohlenen Klassifikation des Schweregrades der Sehbeeinträchtigung vorliegt. Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht für alle Versicherten, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach 92 SGB V den Indikationsrahmen. 2. Leistungsbegrenzung Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, wird der Leistungsanspruch auf Sehhilfen (ausgenommen therapeutische Sehhilfen) auf zwingend medizinisch notwendige Ausnahmefälle begrenzt. Derartige Ausnahmen liegen vor, wenn Versicherte auf Grund ihrer Sehschwäche oder Blindheit entsprechend der von der WHO empfohlenen Klassifikation des Schweregrades der Sehbeeinträchtigung auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 aufweisen. Nach dem Kodierungsschlüssel gemäß der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandten Gesundheitsprobleme, 10. Revision (ICD-10), betrifft dies Versicherte, die unter - Blindheit beider Augen (Diagnoseschlüssel H54.0) - Blindheit eines Auges und Sehschwäche des anderen Auges (Diagnoseschlüssel H54.1) oder - Sehschwäche beider Augen (Diagnoseschlüssel H54.2) leiden.