Schulabsentismus und psychosomatische Störungen

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1 Schulabsentismus und psychosomatische Störungen Martina Goblirsch, Dieter Kunert Pädiatrische Psychosomatik und Psychotherapie, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Klinikum Kassel Hintergrund Schulabsentismus bzw. schulvermeidendes Verhalten kommt nach aktuellen Studien bei ca. % aller Kinder und Jugendlichen vor [2, 3,, 10]. Aufgrund fehlender bundesweiter Erhebungen lässt sich die Prävalenz jedoch nur schätzen. In Städten kommt Schulabsentismus deutlich häufiger vor als auf dem Land. In Berlin beispielsweise fehlt nach Karlheinz Thimm, einem langjährigen Absentismusforscher, fast jeder fünfte Hauptschüler an mehr als Tagen pro Halbjahr [9] in der Schule. Bei Schülern, die mehr als 40 Fehltage angehäuft haben, gelingt es mit Unterstützung des Jugendamtes nur bei jedem 7. Schüler, diesen in die Schule zurückzuholen [9]. Auch in den kinderärztlichen Praxen und Kliniken für Kinder- und Jugendmedizin werden in den letzten Jahren vermehrt Kinder und Jugendliche vorgestellt, die aufgrund von körperlichen Beschwerden die Schule über längere Zeit nicht besuchen. Nicht selten werden diese Patienten einer Vielzahl von medizinischen Untersuchungen, einschließlich invasiver diagnostischer Maßnahmen, unterzogen, ohne dass ein positiver organmedizinischer Befund erhoben werden kann. Besteht die körperliche Symptomatik fort und kann aufgrund dessen über Wochen und Monate die Schule nicht besucht werden, stellt dies die Behandler vor eine besondere diagnostische und therapeutische Herausforderung. Die Gründe für das Nicht-zur-Schule-gehen sind oft nicht auf den ersten Blick durchschaubar [1]. Das Einnehmen einer psychosozialen Perspektive kann hier weiterhelfen, und bei aufmerksamem Zuhören deuten sich häufig psychische Belastungen des Kindes und/oder familiäre Konflikte an. Kind und Familie stehen oft unter einem enormen psychischen und sozialen Druck, wenn der Schulbesuch über Wochen und Monate verweigert wird. Den Eltern sitzt die Schule im Nacken, Sorge um die schulische und berufliche Zukunft kommt hinzu. Schulabsentismus ist ein Phänomen, dem häufig nicht von Anfang an mit der genügenden Aufmerksamkeit begegnet wird. Erfolgt die Weichenstellung für eine adäquate psychosoziale Intervention oder (psychotherapeutische) Behandlung frühzeitig, verbessert dies die Prognose []. Scheitert eine zeitnahe Rückkehr in die Schule, und tritt eine Chronifizierung des schulvermeidenden Verhaltens ein, wird eine komplexe und langwierige stationäre Behandlung notwendig. Der nächste Abschnitt gibt einen Überblick über die für die klinische Arbeit relevanten Begriffe. Anschließend werden erste Ergebnisse einer eigenen Untersuchung vorgestellt, die in der Abteilung für Pädiatrische Psychosomatik und Psychotherapie der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin im Klinikum Kassel zum Schulabsentismus durchgeführt wird. Der Beitrag schließt mit Aspekten, die bei der stationären Behandlung von schulabsenten Kindern und Jugendlichen eine wichtige Rolle spielen, und mit konkreten Schlussfolgerungen für den Umgang mit Schulabsentismus in der ambulanten Praxis. Begriffsbestimmung Die Begriffe, die das Fehlen von Schülern in der Schule umschreiben, sind so vielseitig wie das Phänomen selbst. Eine bisher fehlende einheitliche Definition erschwert neben der Problematik eines föderalen Bildungssystems eine flächendeckende Erfassung relevanter Daten. Durchzusetzen scheinen sich im Fachdiskurs in den letzten Jahren die Begriffe des Schulabsentismus und des schulvermeidenden Verhaltens. Sie werden synonym als Oberbegriffe für alle Formen des Fehlens von Schülern in der Schule verwendet, das nicht aufgrund somatischer Befunde erfolgt. Der Gebrauch dieser Umschreibungen wird meist damit begründet, dass sie weitgehend neutral sind und das Phänomen beschreibend, ohne einen Verweis auf zu kurz gefasste Erklärungen oder moralische Implikationen fassen. Innerhalb des Schulabsentismus wird meist zwischen Schulverweigerung, Schulschwänzen und einer gemischten Gruppe unterschieden. Auch diese Aufteilung wird von den meisten Autoren konsensuell verwendet, wobei es bei der konkreten Ausformulierung der einzelnen Untergruppen bereits zu deutlichen Begriffsdifferenzen kommt. So wird beispielsweise darüber diskutiert, ob der Begriff der Schulphobie in Abgrenzung zur Schulangst noch haltbar sei [4, 6]. In Tabelle 1 werden in der ersten Ebene die Hauptbegriffe so definiert, wie sie in der Fachliteratur gegenwärtig diskutiert werden. Bei der Unterteilung der Gruppe der Schulverweigerer (zweite Ebene) orientieren wir uns an verschiedenen Autoren und vor allem an unserer langjährigen klinischen Erfahrung. Unser Anliegen ist es, das Phänomen der Schulverweigerung be- 160

2 grifflich so zu fassen, dass es an die gegenwärtige Fachdiskussion anschließt und vor allem für die klinische Praxis nützlich ist. Tabelle 1 fokussiert die Schulverweigerung; das Schulschwänzen und die gemischte Gruppe werden nicht weiter ausdifferenziert. Die rot unterlegten Felder markieren den Fokus bei stationärer psychosomatischer Behandlung schulabsenter Kinder und Jugendlicher. Wie im nächsten Abschnitt anhand einer eigenen Untersuchung dargestellt wird, liegt der Schwerpunkt (unserer) stationären Behandlung bei Schulabsentismus überproportional Tab. 1: Begriffsbestimmung [siehe auch 3, 4, 6]. Schulabsentismus/schulvermeidendes Verhalten 1. Schulverweigerung Fehlen mit Wissen der Eltern, Aufenthalt meist zu Hause Psychische Auffälligkeiten: Angst, depressive Symptome Körperliche Symptome: oft Bauch- und Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Zittern, Herzrasen Internalisierende Störungen 2. Schulschwänzen Fehlen ohne Wissen der Eltern, Aufenthalt meist außerhäuslich Verhaltensauffälligkeiten: oppositionelles Verhalten, Lügen, Aggressivität, Delinquenz, Impulsivität Oft keine körperlichen Symptome Externalisierende Störungen 3. Gemischte Gruppe Schulschwänzen und Schulverweigerung Fehlen mit oder ohne Wissen der Eltern Psychische Auffälligkeiten und Verhaltensauffälligkeiten wie bei 1. und 2. Mit oder ohne körperliche Symptome Externalisierende und internalisierende Störungen Leistungsbezogene Ängste z.b. Prüfungsangst Diagnose: v. a. phobische Störungen (F40) Schulangst schulbezogene Ängste Soziale Ängste bezogen auf Schule z. B. Angst vor Mitschülern; Angst, vom Lehrer angelehnt zu werden z. B. soziale Phobien (F40.1), somatoforme Störungen (F4) Nicht schulbezogene, oft als Schulangst maskierte Ängste z. B. Angst vor Verlust der Bezugsperson; Angst vor Trennung der Eltern; Angst vor körperlichen Symptomen; generalisierte Angst z. B. emotionale Störung mit Trennungsangst des Kindesalters (F93.0), somatoforme Störungen (F4), depressive Störungen (F32/F33) Andere Auffälligkeiten z. B. psychische Störungen bei chronischen körperlichen Krankheiten (u. a. Diabetes mellitus) oder nach schwerwiegenden biographischen Erfahrungen (auch Trauma-Folgestörung) z. B. somatoforme Störungen (F4), depressive Störungen (F32/F33) Schwerpunkt stationärer Behandlung in der Pädiatrischen Psychosomatik bei langanhaltender Schulverweigerung 161

3 Tab. 2: Art des Schulabsentismus bei den untersuchten Patienten gesamt (%) häufig auf Schulverweigerung. Schulschwänzen und die gemischte Gruppe kommen dagegen nur selten vor. weibl. (%) männl. (%) Schulverweigerer 73 (89) 1 (69,9) 22 (30,1) Schulschwänzer 3 (3,7) 1 2 Gemischte Gruppe 6 (7,3) Diagnosen n = 73 Depressive Störungen (F 32/F 33) Emotionale Störung mit Trennungsangst des Kindesalters (F 93.0) Somatoforme Störungen (F 4) Soziale Phobien (F 40.1) Essstörungen (F 0) Emotionale Störungen des Kindesalters ohne F 93.0 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen (F 43) Enuresis/Enkopresis (F 98.0/F 98.1) Psychologische Faktoren bei andernorst klassifizierbaren Krankheiten (F 4) 0 Erste Ergebnisse einer eigenen klinischen Untersuchung In der Abteilung für Pädiatrische Psychosomatik und Psychotherapie sind zwischen 01 und 12 etwa 600 Kinder und Jugendliche stationär psychosomatisch-psychotherapeutisch behandelt worden. Unter den häufigsten Störungen fand sich neben Essstörungen und psychischen Störungen bei chronischen körperlichen Erkrankungen häufig auch schulvermeidendes Verhalten, das vor der stationären Aufnahme auf unserer Station über Wochen, meist über Monate (bis zu 2 Jahren) anhielt und häufig durch körperliche Symptome begleitet war. Angesichts zunehmender (schulischer) Leistungsanforderungen und familiärer Belastungen interessierte uns, wie sich Schulabsentismus bei der Population unseren Patienten darstellt. Mittels retrospektiver Auswertung von Arztbriefen aus dem Zeitraum vom März 01 bis Dezember 12 wurden bisher Befunde von 23 Patienten (nach Alphabet) erhoben. Im Rahmen der Untersuchung wurden verschiedene Variablen (Daten zur Schulform und zur Form und Dauer des Schulabsentismus, familienanamnestische und eigenanamnestische Daten, Diagnosen nach ICD-10 und Behandlungszeitpunkt und -dauer) erfasst; die ersten Ergebnisse der Datenanalyse werden im Folgenden skizziert. 13 der 23 Patienten hatten vor Beginn der Behandlung noch regelmäßig die Schule besucht. 82 Patienten ( weiblich; Alter: M = 14,1, Range 8 17,6 Jahre) zeigten schulvermeidendes Verhalten. Schulabsentismus, der über Wochen bis Monate anhielt, bestand also bei 34,9 % der Stichprobe. Die Form des Schulabsentismus wurde in 3 Gruppen unterteilt: Schulverweigerer, Schulschwänzer und eine gemischte Gruppe. Die Ergebnisse sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Die Schulverweigerer bilden innerhalb der Gruppe der Patienten, die vor der stationären Behandlung nicht mehr zu Schule gingen, mit insgesamt 73 Patienten (89 %) den größten Anteil. Die Verteilung 1/3 Jungen und 2/3 Mädchen spiegelt in etwa die Geschlechterverteilung unserer Patientengesamtheit wider. Unter den 3 schulschwänzenden Patienten befanden sich 2 mit einer chronischen körperlichen Erkrankung und einer mit einer Enkopresis. In allen 3 Fällen waren der Umgang mit der chronischen Erkrankung und das Einkoten der Hauptgrund zur stationären Aufnahme. Diese Ergebnisse zeigen deutlich, dass die Gruppe der Schulschwänzer in der Pädiatrischen Psychosomatik im Unterschied zur Kinder- und Jugendpsychiatrie eine untergeordnete Rolle spielt. In einer Untersuchung der kinder- und jugendpsychiatrischen Spezialambulanz für schulvermeidende Kinder und Jugendliche der Rheinischen Klinik Essen wurden 89 Berichte an den überweisenden Arzt analysiert. Die Gruppe der Schulschwänzer fiel dort mit 29,2 % (n = 26) und die gemischte Gruppe mit 16,9 % (n = 1) der Patienten signifikant größer aus, als vergleichbare Gruppen in der Pädiatrischen Psychosomatik. Die Gruppe der Schulverweigerer war mit 3,9 % (n = 48) dagegen deutlich kleiner [3]. Betrachtet man die Verteilung von Erstund Zweitdiagnosen nach ICD-10 bezogen auf die Schulverweigerung, so wie sie Abb. 1: Diagnose nach ICD-10 Achse I bei Patienten mit Schulverweigerung; mehrere Diagnosen gleichzeitig möglich der Patienten mit Diagnose

4 Bauchschmerzen Übelkeit/Erbrechen Kopfschmerzen Schwindel/Kreislauf Erschöpfung/Schwächegefühl Apetitlosikeit/Essanfälle Schlafstörungen/Müdigkeit Schmerzen, sonstige Atemnot Einnässen/Einkoten Herzrasen Globusgefühl Abb. 2: Körperliche Symptome bei Patienten mit Schulverweigerung. sich auf unserer psychosomatischen Station darstellt, so ergibt sich folgendes Bild (Abb. 1). Wie Abbildung 1 zeigt, sind im stationären Setting der Pädiatrischen Psychosomatik in der Gruppe der Schulverweigerer die häufigsten Diagnosen nach ICD-10 depressive Störungen, Trennungsängste und somatoforme Störungen. Da in der Literatur depressive Erkrankungen bei schulabsenten Kindern und Jugendlichen als selten beschrieben werden [6], mag dieses Ergebnis zunächst überraschen, wird aber bei genauerer Betrachtung verständlich. Depressionen werden oft durch körperliche Symptome überdeckt und erst durch eine differenzierte psychosomatisch-psychotherapeutische Diagnostik sichtbar. Der früher gebräuchliche Begriff der larvierten Depression, bei der sich die psychische Störung hinter der körperlichen Symptomatik versteckt wie hinter einer Larve, beschreibt dieses Phänomen treffend. Vergleicht man dieses Ergebnis mit der Studie der Ambulanz der Kinder- und Jugendpsychiatrie [3], zeigen sich deutliche Unterschiede. In der Gruppe der Schulverweigerer kamen dort depressive Störungen, Trennungsängste und somatoforme Störungen nur bei 14 % (n = 7) der Stichprobe vor. In der stationären Psychosomatik zeigten diese Störungsbilder dagegen 73 % der Patienten mit Schulverweigerung (n = 4). Diese Ergebnisse lassen vermuten, dass gerade bei den genannten Störungen, für die auch körperliche Symptome charakteristisch sind, bei einer stationären Behandlung eine psychosomatisch-psychotherapeutische Station eine zentrale Anlaufstelle darstellt. Aber auch andere psychische Probleme gehen gehäuft mit körperlichen Symptomen einher. Abbildung 2 zeigt typische Beschwerdebilder unserer Patienten mit Schulverweigerung, bei denen eine somatische Abklärung nicht zu einem positiven Befund geführt hatte. Die häufigsten Beschwerden beziehen sich auf funktionelle Schmerzstörungen, Übelkeit und Schwindel. Bei den meisten unserer Patienten war es vor stationärer Aufnahme zu einer wechselseitigen Aufrechterhaltung von Schulverweigerung und funktionellen Körperbeschwerden gekommen. Nicht wenige Patienten hatten vor der Indikationsstellung zu einer stationären psychosomatisch-psychotherapeutischen Behandlung verschiedene Fachärzte konsultiert und waren auch über längere Zeiträume krankgeschrieben worden. Andere hatten sich mit ihren Eltern um Hilfen bei Schulsozialarbeit, schulpsychologischem Dienst und Erziehungsberatungsstelle bemüht oder eine ambulante Behandlung bei Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten oder Kinder- und Jugendpsychiatern begonnen, ohne dass eine Reintegration in die Schule gelungen war n = 73, Mehrfachnennungen möglich 22 Bedeutsame Aspekte der stationären Behandlung Bei einer stationären Behandlung ist für den Behandlungserfolg eine multimodale Vorgehensweise von großer Bedeutung. Dabei wird die psychotherapeutische Arbeit (im engeren Sinne) mit der Alltagsgestaltung auf der Station (Milieutherapie) und der Arbeit der Schule für Kranke verknüpft. Es findet eine enge Zusammenarbeit mit den Heimatschulen und den Familien der Kinder und Jugendlichen statt. Obwohl die Kinder nach der Aufnahme in die Klinik am nächsten Tag in die Klinikschule gehen müssen, klingen die körperlichen Beschwerden in der Regel schnell ab, und der Schulbesuch ist ohne nennenswerte Probleme möglich. Die Symptome verlieren ihre Funktion als Alltagsentlastung und als Schutz vor psychischer Überforderung. (Trennungs-)Ängste, soziale Unsicherheiten und andere psychische Probleme treten in den Vordergrund. Oft zeigen sich depressive Symptome verbunden mit tief sitzenden Kränkungserfahrungen [7], die zum sozialen Rückzug, zur Resignation und Antriebsarmut geführt haben. Dabei zeigt sich die große seelische Not der Kinder, und es wird verständlich, dass die Vermeidung von Alltagsanforderungen (u. a. auch Schulbesuch) aus Sicht der Kinder sinnvoll ist und einen Lösungsversuch in einer ausweglosen psychischen Situation darstellt. Eine intensive Familienarbeit ist notwendig, um die unter massivem Druck stehenden Eltern für eine konstruktive Zusammenarbeit zu gewinnen. Nur so können sie darin unterstützt werden, dass

5 Wesentliches für die Praxis... Schulverweigerung in Verbindung mit funktionellen Körpersymptomen ist oft Ausdruck komplexer psychischer Störungen, die mit Depressionen und Ängsten einhergehen und dringend einer psychodiagnostischen Abklärung bedürfen. Bei funktionellen körperlichen Beschwerden muss immer nach der Dauer der Schulfehlzeiten gefragt werden. Wiederholte und längerdauernde Krankschreibungen sind zu vermeiden. Sie verfestigen die Symptomatik. Bei chronischer Schulverweigerung ist eine stationäre psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung erforderlich, die eng mit der Arbeit der Schule für Kranke verzahnt ist. Literatur 1. Goblirsch M (12) Schulabsentismus und körperliche Symptome. pädiat prax 79: Jans T, Warnke A (04) Schulverweigerung. Monatsschr Kinderheilkd 12: Knollmann M, Al-Mouhtasseb K, Hebebrand J (09) Schulverweigerung und psychische Störungen. Prax Kinderpsychol Kinderpsychiat 8: Knollmann M, Knoll S, Reissner V, Metzelaars J, Hebebrand J (10) Schulvermeidendes Verhalten aus kinder- und jugendpsychiatrischer Sicht. Dt Ärztebl 107: Lehmkuhl G, Flechtner H, Lehmkuhl U (03) Schulverweigerung: Klassifikation, Entwicklungspsychopathologie, Prognose und therapeutische Ansätze. Prax Kinderpsychol Kinderpsychiat 2: Petermann F, Petermann U (10) Schulangst. Monatsschr Kinderheilkd 18: Specht F (04) Schulvermeidendes Verhalten. Bundesgesundheitsbl-Gesundheitsforsch-Gesundheitsschutz 47: Schweitzer J, Ochs M (03) Systemische Familientherapie bei schulverweigerndem Verhalten. Prax Kinderpsychol Kinderpsychiat 2: Thimm K (09) Interview, Schulschwänzer: Um schwierige Schüler muss man kämpfen Spiegel online, verfügbar unter: html, Zugriff Walter D, Döpfner M (09) Schulabsentismus bei Kindern und Jugendlichen Konzept und Behandlungsempfehlungen. Verhaltenstherapie 19 sie ihren Kindern die notwendigen (Be-) Handlungsräume zugestehen und ihren Erwartungsdruck reduzieren. Verstrickte oder konflikthafte Familieninteraktionen gilt es zu bearbeiten [8]. Gemeinsam müssen familiäre und kindliche Ressourcen entdeckt werden, damit anstehende Herausforderungen gemeistert werden können. Schlussfolgerungen für die Praxis Die Hintergründe von Schulverweigerung sind komplex. Bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die unter körperlichen Symptomen leiden und nicht zur Schule gehen, ist es wichtig, die körperlichen Beschwerden auch nach Ausschluss organischer Ursachen ernst zu nehmen und gleichzeitig den Blick auf das psychische Befinden und die familiäre und soziale Situation der Betroffenen zu richten. Mit besonderer Aufmerksamkeit sollte auf depressive, ängstliche und phobische Symptome geachtet werden. Bei längeren Schulfehlzeiten ist entschiedenes Handeln und nicht Abwarten angezeigt. Eltern und Kind sollten angehalten werden, eine geeignete psychotherapeutische Behandlung in Anspruch zu nehmen. Weitere Hilfen im Rahmen von Jugendhilfemaßnahmen sind aufzuzeigen. Greifen die Hilfen frühzeitig, können negative Folgen für die schulische, soziale und psychische Entwicklung der Kinder abgemildert werden. Den Eltern sollte außerdem vermittelt werden, dass der Verzicht auf eine Krankschreibung nach somatischer Abklärung notwendig ist, um den die körperlichen Symptome und den Schulabsentismus aufrechterhaltenden Teufelskreis zu durchbrechen. Korrespondenzadresse Dieter Kunert Psychotherapeutischer Leiter Pädiatrische Psychosomatik und Psychotherapie Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Klinikum Kassel Mönchebergstraße Kassel Tel.: 0 61/ Fax: 0 61/ d.kunert@klinikum-kassel.de goblirsch@uni-kassel.de 164